PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění Chronická žilní nemoc a kardiovaskulární onemocnění Kašel v ordinaci praktického lékaře – jeho diagnostika a léčba Pacient s nově diagnostikovaným diabetem v ordinaci praktického lékaře MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Diferenciální diagnostika parestezií Benefit pohybové aktivity v prevenci pádů u seniorů Přehled zdravotnických prostředků pro inkontinentní pacienty a možnosti jejich preskripce Diagnostika a léčba onemocnění ústních sliznic FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Nejčastější chyby v současné profylaxi migrény SDĚLENÍ Z PRAXE Rychlá regrese významného orgánového postižení způsobeného dosud neléčenou arteriální hypertenzí u mladého pacienta po dosažení kontroly krevního tlaku DOBRÁ RADA Chůze aneb kolik kroků stačí, abychom byli zdraví? ZAZNĚLO NA KONGRESE Systémová enzymoterapie a její možnosti léčebného využití v medicíně www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 20 | 2023 Medicína pro praxi 2023 www.medicinapropraxi.cz
500 mg monohydrát solné soli metamizolu VÍTĚZ PROTI BOLESTI ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: Novalgin 500 mg/ml injekční roztok, Novalgin 500 mg potahované tablety. Léčivá látka: metamizolum natricum monohydricum 500 mg v 1 ml inj. roztoku nebo v 1 potah. tbl. Indikace: Silná akutní nebo chronická bolest. Horečka nereflektující na jinou léčbu. Dávkování a způsob podání: Je nezbytné zvolit nejnižší dávku, která dostačuje ke kontrole bolesti a horečky. P.o. podání obvykle dostačuje k dosažení uspokojivé analgezie. Je nutné vzít v úvahu, že parenterální podání je spojeno s vysokým rizikem anafylaktických/ anafylaktoidních reakcí. Dospělí a mladiství od 15 let (> 53 kg) mohou jednorázově užít až 1 000 mg metamizolu až 4x denně v intervalech 6–8 hodin; i.v. podání - jednotlivá dávka 1-5 ml, max. denní dávka 10 ml. Mladiství 46–53 kg (13-14 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,8–1,8 ml, max. denní dávka 3,2-7,2 ml. Děti 31-45 kg (10-12 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,5–1,4 ml, max. denní dávka 2,0-5,6 ml. Děti 24-30 kg (7-9 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,4-1 ml, max. denní dávka 1,6-4,0 ml. Děti 16-23 kg (4-6 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,3 -0,8 ml, max. denní dávka 1,2-3,2 ml. Děti 9–15 kg (1-3 roky): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,2–0,5 ml, max. denní dávka 0,8-2,0 ml. Kojenci 5-8 kg (3-11 měsíců): i.v. a i.m. podání - jednotlivá dávka 0,1–0,2 ml, max. denní dávka: 0,4-0,8 ml. Porucha funkce jater a ledvin: Vzhledem k tomu, že při poruše funkce ledvin nebo jater je míra eliminace snížena, je třeba se vyhnout opakovaným vys. dávkám. Při krátkodobém užívání není třeba snížit dávku. U starších pac. a pac. v celkově špatném zdrav. stavu nutno počítat s možným zhoršením funkcí ledvin a jater. Tablety se polykají celé s dostatečným množstvím vody. Pediatrická populace: Novalgin tablety se nedoporučuje podávat dětem < 15 let vzhledem k danému množství 500 mg metamizolu obsaženého v 1 tbl. Parent. podání je spojeno s vyšším rizikem anafylakticko/anafylaktoidních reakcí, je nezbytné zajistit, aby pac. zůstal ležet a byl pod přísným lék. dohledem. Metamizol nesmí být podán parenterálně pac. s hypotenzí nebo hemodynamicky nestabilním. Kontraindikace: Alergie na metamizol nebo jiné pyrazolony nebo pyrazolidiny (i s anamnézou agranulocytózy po podání některé z těchto látek), porucha funkce kostní dřeně nebo porucha hematopoézy, analgetické astma nebo analgetická intolerance typu urtikarie-angioedém, tj. pac. se známým vznikem bronchospasmu nebo jiných anafylaktoidních reakcí po podání salicylátů, paracetamolu nebo jiných nenarkotických analgetik, alergie na kteroukoliv pomoc. látku přípravku, akut. intermitentní hepatická porfyrie, vrozený defekt glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, třetí trimestr těhotenství. Zvláštní upozornění: V případě neutropenie a pancytopenie musí být léčba metamizolem ihned ukončena a musí být monitorován kompletní krevní obraz, dokud se neupraví. Okamžitě vyhledat lékaře, pokud se během léčby objeví příznaky svědčící o poruchách krve (např. slabost, infekce, horečka, vznik modřin, krvácení, bledost). Opatrnost u astmat. nebo atop. pac., pac. s urtikarií, přecitlivělostí na alkohol, na barviva a konzervační látky (možný výskyt anafylakt. šoku). Byly hlášeny závaž. kožní nežád. účinky(SCARS), vč. Stevensova-Johnsonova sy. (SJS), tox. epidermální nekrolýzy (TEN) a polékové reakce s eozinofilií a systém. příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující či fatální. Objeví-li se příznaky SJS, TEN či DRESS, léčbu okamžitě ukončit a již nikdy znovu nezahajovat. Podání metamizolu může vyvolat izolované hypotenzní reakce (zřejmě závisící na dávce a pravděpodobněji po parenterálním podání). Pokud je absolutně nezbytné vyhnout se snížení tlaku krve, smí se metamizol podávat pouze za přísného sledování oběh. funkcí. U pac. s poškozením ledvin nebo jater je doporučeno vyhnout se vys. dávkám metamizolu, protože je u těchto pac. sníženo jeho vylučování. Byly hlášeny případy akut. hepatitidy převážně hepatocelulárního charakteru s nástupem za několik dnů až několik měsíců po zahájení léčby. Metamizol nesmí být znovu nasazen pac. s epizodou poškození jater během léčby metamizolem, u nichž nebyla nalezena jiná příčina poškození jater. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Metamizol může indukovat metabolizující enzymy včetně CYP2B6 a CYP3A4. Současné podávání s bupropionem, efavirenzem, metadonem, valproátem, cyklosporinem, takrolimem nebo sertralinem může způsobit snížení plazm. koncentrací těchto léků s možným snížením klin. účinnosti. Přidáním k metotrexátu se může zvýšit hematotoxicita metotrexátu (především u starších pacientů), ne podávat tuto kombinaci. Současné podání metamizolu a kys. acetylsalicylové může snížit účinnost na agregaci krev. destiček. Možná interference s výsledky některých lab. testů. Těhotenství a kojení: Metamizol prochází placentární bariérou. Užívání metamizolu se během 1. a 2. trimestru nedoporučuje. Použití během 3. trimestru je kontraindikováno. Je nezbytné vyhnout se zejm. opakovanému použití metamizolu během kojení. V případě jednorázového podání se doporučuje, aby matky shromažďovaly a likvidovaly mateřské mléko 48 h po podání dávky. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: V doporučených dávkách nemá metamizol vliv na schopnost reagovat a soustředit se. Nežádoucí účinky (zpravidla vzácné nebo jejich frekvenci z dostupných údajů nelze určit): Aplast. anemie, agranulocytóza, pancytopenie, anafylaktický šok, anafylaktické/anafylaktoidní reakce, Kounisův sy., izolované hypotenzní reakce, vyrážka, fix. lékový exantém, SJS nebo Lyellův sy., DRESS, zhoršení ledvinové nedostatečnosti (velmi vzácně akut. selhání ledvin, intersticiální nefritida), bolest a lokální reakce (někdy zahrnující i flebitidu). Předávkování: Projevuje se těmito příznaky: nausea, zvracení, abdominální bolesti, zhoršení funkce ledvin/akut. selhání ledvin a vzácněji centrálně nervové příznaky (závrať, somnolence, kóma, křeče) a pokles tlaku krve (někdy progredující do šoku), také srdeční arytmie. Specif. antidotum neexistuje, pro omezení systém. absorpce lze použít výplach žaludku nebo aktivní uhlí. Hlavní metabolit metamizolu může být odstraněn hemodialýzou, hemofiltrací, hemoperfuzí nebo plazmat. filtrací. Podmínky uchovávání: Novalgin inj. roztok - přípravek nevyžaduje žádné zvlášt. podmínky uchovávání, Novalgin tablety - uchovávat při teplotě do 25 °C. Druh obalu a obsah balení: Novalgin inj. roztok - ampulky z hnědého skla, vložka z plastické hmoty, krabička; velikost balení 5x5 ml, 10x2 ml; Novalgin tablety - Al/PVC blistr, krabička; velikost balení 20, 50 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Opella Healthcare Czech s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Česká republika. Registrační čísla: injekce 07/448/00-C, tablety: 07/447/00-C. Datum poslední revize textu: 21. 3. 2022. Výdej: Novalgin 500 mg/ml inj. roztok a Novalgin 500 mg potah. tbl. je vázán na lékař. předpis. Novalgin inj. roztok balení 5x5 ml je plně hrazen, balení 10x2 ml je částečně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění, Novalgin tbl. není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Určeno pro odbornou veřejnost. MAT-CZ-2200208 - 2.0 - 04/2022 Evropská 846/176a 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: (+420) 233 086 111 E-mail: cz-info@sanofi.com www.sanofi.cz
www.medicinapropraxi.cz MEDICÍNA PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM Poděkování českým lékařům TIRÁŽ Medicína pro praxi Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 585 242 502, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 734 567 855 Předplatné v ČR: Roční předplatné 5 čísel tištěné verze časopisu včetně suplement na rok 2023 je 1 000 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 600 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Evidence MK ČR pod číslem 15337 Cit. index: Med. praxi. Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Ročník 20, 2023, číslo 1 (vychází 5 čísel ročně) Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Jana Heřmanová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Poděkování českým lékařům My, český národ, máme takový národní sport. Je v naší české povaze si neustále na něco stěžovat. Jsme zkrátka notoričtí stěžovatelé. Stěžujeme si na cokoliv. A jedno ze stálých témat našich stížností je i naše zdravotnictví. Že byla u lékaře fronta, že je doktor blbec, protože tohle my jsme vlastně věděli také, že objednání dlouho trvá, a tak bych mohla ještě dlouho pokračovat. Ti všichni stěžovatelé na české zdravotnictví totiž patrně nezažili péči někde jinde. V zahraničí. Tu běžnou. Standardní. Nikoliv VIP v privátních klinikách. Vlastně bych jim tu zkušenost přála. Aby pak viděli, jak to doma máme skvělé, rychlé, profesionální, levné, a že ty naše české lékaře bychom měli na rukách nosit. Například pediatrická péče je v České republice jedna z nejlepších na světě! Máme být právem na co hrdi. Rovněž urgentní medicína je na špičkové úrovni. A hlavně ruku na srdce, kolik toho za nás platí pojišťovna! V tomto ohledu je naše zdravotnictví skutečně socialistické. Kamarádka emigrantka se slušným zdravotním pojištěním žijící v Los Angeles za návštěvu lékaře při kontrole se zvýšeným cholesterolem platí pokaždé 500 USD. A je vůbec ráda, že ji vezmou. Z toho všeho, co tady píšu, vyplývají dvě skutečnosti. Je lepší být zdráv a věnovat vlastní a nemalé úsilí prevenci, abychom k těm lékařům vůbec nemuseli, a když k nim přece jen musíme, tak na ně, milí přátelé, nenadávejme. Zachraňují nám životy a na místě je spíše vděk. Během tří let, kdy byl můj Jirka vážně nemocný, jsem zažila na vlastní kůži českou profesionální medicínu a klaním se a s pokorou děkuji. Jsme v tomto ohledu zemí, kde privilegium lékařské péče je umožněno každému. A věřte, že to tak nemusí být navěky. Jak mi nedávno řekl jeden známý: „Jó holka, třeba ve Skandinávii léčí neduhy sportem a dobrou náladou“. Směju se tomu, ale aby nám brzy nezbylo totéž… MgA. Olga Menzelová Kelymanová ředitelka/CEO MEDIALOGUE, s. r. o., Praha
MEDICÍNA PRO PRAXI www.medicinapropraxi.cz 4 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 MgA. Olga Menzelová Kelymanová Poděkování českým lékařům PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 10 MUDr. Jana Fráňová, MUDr. Marcel Schüller, Ph.D. Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění 17 doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., prof. MUDr. Jan Bultas, CSc. Chronická žilní nemoc a kardiovaskulární onemocnění 25 MUDr. Ján Dindoš Kašel v ordinaci praktického lékaře – jeho diagnostika a léčba 35 MUDr. Eva Papežová Pacient s nově diagnostikovaným diabetem v ordinaci praktického lékaře Více informací na www.aidian.cz nebo nás kontaktujte: info@aidian.cz, +420 602 710 657 Aidian (dříve Orion Diagnostica) • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® (cenově výhodné, zvýšená úhrada ZP) www.tackleamr.com Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním Rozšiřujeme nabídku v oblasti POCT! BIOSYNEX LabPad® EVOLUTION • Multifunkční přístroj PT/INR COVID-19 (IgG kvantitativně, Antigen) NOVINKA v našem portfoliu • Přesný a rychlý (INR < 1 min) • Snadné a komfortní použití • Výsledek ve 3 krocích • Kompaktní rozměry • Zavedená kvalita Váš pomocník při rozhodování o léčbě. QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) CRP / CRP+Hb / Strep A / iFOBT / HbA1c Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky již 30 let. Už jste vyzkoušeli ? easy CRP HbA1c Všechny testy jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou.
MEDICÍNA PRO PRAXI www.medicinapropraxi.cz 6 OBSAH MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 40 MUDr. Jiří Neumann, FESO Diferenciální diagnostika parestezií 44 Mgr. Věra Jančíková, Ph.D. Benefit pohybové aktivity v prevenci pádů u seniorů 47 doc. PharmDr. Barbora Vraníková, Ph.D., doc. PharmDr. Andrej Kováčik, Ph.D. Přehled zdravotnických prostředků pro inkontinentní pacienty a možnosti jejich preskripce 54 MDDr. Markéta Janovská, FAAOM Diagnostika a léčba onemocnění ústních sliznic FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 60 MUDr. Ingrid Niedermayerová Nejčastější chyby v současné profylaxi migrény Ochrana osobních údajů ve zdravotnictví – praktické otázky a odpovědi Onemocnění srdce, nebo rozvinutí stresové reakce v panickou poruchu? Děti a zdravotní rizika při cestách do zahraničí Paliativní medicína – sdělení nepříznivé zprávy Medicínské informace ze Solenu teď můžete získávat nejen v tištěné podobě, na kongresech nebo z on-line kurzů, ale máme i podcastový kanál. VYSÍLÁME PODCASTY www.solen.cz Medicí V podcastových aplikacích hledejte HOVORY O MEDICÍNĚ
Aulinnimesulid Tablety Granulát Gel Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz AULIN: S: Nimesulidum 100 mg v 1 tabletě, v 1 sáčku granulí pro perorální suspenzi. I: Léčba akutní bolesti, primární dysmenorea. KI: Hypersenzitivita na nimesulid nebo na kteroukoliv pomocnou látku, hepatotoxické reakce na podání nimesulidu v anamnéze. Alkoholismus, toxikománie. Poruchy krvácivosti nebo srážlivosti, aktivní vřed nebo recidivující ulcerace v GIT. Těžká porucha funkce ledvin. Těžké srdeční selhání. Porucha funkce jater. Přecitlivělost na jiná NSAID, pacienti s horečkou a/nebo s příznaky podobnými chřipce, děti do 12 let, 3. trimestr těhotenství a kojení. ZU: Zvýšený výskyt GI krvácení a perforací u starších pacientů. Pokud se během léčby přípravkem Aulin objeví GI vředy nebo krvácení, musí být léčba ukončena. V případě známek poškození jater a pacientům, u nichž se zjistí abnormální výsledky vyšetření jaterních funkcí, by měla být léčba vysazena. V průběhu léčby se současně nesmějí podávat léky s hepatotoxickým účinkem a je též nutné vyhnout se konzumaci alkoholu. Podávávání Aulinu je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Maximální délka užívání je 15 dnů. Tablety obsahují laktosu, granule obsahují sacharosu. NÚ: Časté (>1/100, <1/10): průjem, nauzea, zvracení, zvýšení hodnot jaterních enzymů, méně časté (>1/1 000, <1/100): závrať, hypertenze, dušnost, zácpa, flatulence, GI krvácení, vřed a perforace duodena, vřed a perforace žaludku, pruritus, vyrážka, zvýšené pocení, otok. Riziko výskytu nežádoucích účinků je možné snížit použitím přípravku po co nejkratší možnou dobu. IT: Pacienti užívající perorální antikoagulancia, kyselinu acetylsalicylovou, nebo SSRI mohou mít zvýšené riziko krvácivých komplikací. Pacienti užívající kortikoidy mohou mít zvýšené riziko GI ulcerací a krvácivých komplikací. Současné užívání nimesulidu a jiných NSAID včetně kyseliny salicylové se nedoporučuje. Nimesulid inhibuje CYP2C9. TL: V průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství nesmí být nimesulid podán, pokud to není zcela nezbytné, ve třetím trimestru a u kojících žen je kontraindikován. D: Dospělí a děti od 12 let 1 tabletu nebo 1 sáček 2x denně po jídle. Granule se rozpouští ve sklenici vody. Aulin se má užívat co nejkratší možnou dobu. DRR: Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 799/5, 625 00 Brno, Česká republika. Reg.č.: tablety: 29/179/97-C, granulát: 29/180/97-C. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu SPC: 1. 6. 2022. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). AULIN 30 mg/g gel: S: Nimesulidum 30 mg v 1 g gelu. I: Symptomatická léčba bolesti a zánětu, při poranění měkkých tkání (podvrtnutí, vymknutí, naražení apod.) nebo u akutní traumatické tendinitidy. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky, alergická reakce na NSAID v anamnéze, aplikace na kůži poraněnou nebo postiženou lokální infekcí, současné používání s jinými lokálními přípravky, podávání dětem mladším 12 let. ZU: Gel by se neměl dostat do kontaktu s očima nebo sliznicemi, neměl by být aplikován pod okluzivní obvazy. Po aplikaci si umýt ruce. Varování před vystavováním ošetřeného místa přirozenému nebo umělému UV záření pro snížení rizika fotosenzitivity. Přípravek může způsobit přechodné žluté zabarvení ošetřené kůže nebo oblečení. NÚ: Erytém, svědění; případné NÚ je možné omezit použitím přípravku po co nejkratší dobu. IT: Nejsou známy. TL: Přípravek by neměl být v průběhu těhotenství ani kojení používán, pokud to není nezbytně nutné. D: Dospělí: 3 g (6-7 cm vytlačeného gelu) v tenké vrstvě na postižené místo 2x – 3x denně, vmasírovat do kompletního vstřebání. Doba léčby je 7-15 dnů. DRR: Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 799/5, 625 00 Brno, Česká republika. Reg.č.: 29/087/01-C. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Datum poslední revize textu SPC: 19. 10. 2021. Přípravek není vázán na lékařský předpis a není hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).
MEDICÍNA PRO PRAXI www.medicinapropraxi.cz 8 OBSAH SDĚLENÍ Z PRAXE 65 MUDr. Petra Vysočanová, MUDr. Tomáš Zatočil, MUDr. Svatopluk Richter Rychlá regrese významného orgánového postižení způsobeného dosud neléčenou arteriální hypertenzí u mladého pacienta po dosažení kontroly krevního tlaku DOBRÁ RADA 71 prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA Chůze aneb kolik kroků stačí, abychom byli zdraví? ZAZNĚLO NA KONGRESE 74 MUDr. Aleš Kočár Systémová enzymoterapie a její možnosti léčebného využití v medicíně ODBORNÝ PROGRAM Klinický obraz nejčastějších závratí v ordinaci PL – doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Algoritmus vyšetření závrativého pacienta – MUDr. Michaela Danková Benigní paroxysmální polohové vertigo – nejčastější závrať v ordinaci – doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D. Vyšetření pacienta se závratí – MUDr. Michaela Danková, doc. PhDr. Ondřej Čakrt, Ph.D. KONTAKTNÍ OSOBA: Mgr. Vendula Pávková, +420 777 714 679, pavkova@solen.cz online.solen.cz PARTNER KURZU MEDIÁLNÍ PARTNEŘI Medicína pro praxi Vnitřní lékařství Závratě 4 ON LINE KURZ Vzdělávejte se on-line a získejte kredity www.jaknavertigo.cz TERMÍN: březen až prosinec 2023 dostupný na online.solen.cz nebo www.jaknavertigo.cz ODBORNÝ GARANT: doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc. Neurootologické centrum 1. a 2. LF UK v Praze FN Motol, Praha DÉLKA KURZU: 135 min. POŘADATEL: SOLEN, s. r. o. Počet kreditů 3 Kurz je ohodnocen kredity v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Registrace je ZDARMA Po zhlédnutí 80 % odborného programu vám bude certi kát zaslán na e-mail, který jste uvedli při registraci.
enterosolventní tablety OPĚT DOSTUPNÝ PRO ČESKÉ PACIENTY Podpůrná léčba při zánětechb) Léčivá síla enzymů www.wobenzym.cz JEDINÝ LÉK PRO SYSTÉMOVOU ENZYMOTERAPIIa) a) Dostupný v České republice. b) Opakovaných a chronických, podrobnosti viz SPC. Literatura: SPC Wobenzym enterosolventní tablety. Datum revize textu: 26. 4. 2022. Wobenzym enterosolventní tablety – zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace*: Jako podpůrná léčba: poúrazové otoky; lymfedémy různé etiologie; fibrocystická mastopatie; některé pooperační stavy v chirurgii; záněty povrchových žil; posttrombotický syndrom dolních končetin; revmatoidní artritida; revmatismus měkkých tkání; artróza (pokročilá stadia); chronické a opakované záněty v oblasti dutiny ústní, nosu, krku či uší, horních a dolních dýchacích cest, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronické a opakované záněty v urogenitální oblasti, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronická a opakovaná kožní zánětlivá onemocnění jako podpůrná léčba během podávání antibiotik. Kontraindikace*: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoliv pomocnou látku; vrozené nebo získané poruchy srážení krve jako hemofilie nebo trombocytopenie. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky*: ztráta chuti k jídlu, nauzea, průjem, změny konzistence, zápachu a barvy stolice, nadýmání. Vzácně anafylaktické reakce. Dávkování*: zahajovací dávka 3×5 až 3×10 tablet denně, maximální dávka 3×10 tablet denně je doporučena pouze při léčbě úrazů a u pooperačních stavů v chirurgii jako počáteční léčba po dobu nejvýše 7 dní. V souvislosti s ústupem příznaků se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3×2 až 3×5 tablet denně. Děti*: Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí mladších 18 let nebyly stanoveny. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25 °C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 26. 4. 2022. * Všimněte si prosím změny SPC Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000, +420 267 750 003, e-mail: mucos@mucos.cz Určeno pro odbornou veřejnost. 02/2023
www.medicinapropraxi.cz 10 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(1):10-16 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění https://doi.org/10.36290/med.2023.001 Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění MUDr. Jana Fráňová, MUDr. Marcel Schüller, Ph.D. Centrum dětské revmatologie, Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno Autoinflamatorní onemocnění (autoinflammatory diseases, AID) tvoří skupinu vzácných zánětlivých nemocí, způsobených poruchou regulace mechanismů nespecifické imunity. Bez zjevné příčiny při nich dochází ke spontánním celkovým a/nebo lokálním projevům zánětlivé aktivity. Mezi typická autoinflamatorní onemocnění řadíme syndromy periodických horeček. Patří sem u nás nejčastěji se vyskytující periodická horečka asociovaná s aftózní stomatitidou, zánětem hltanu a mízních uzlin (syndrom PFAPA), u níž je příčina multifaktoriální a genetický podklad zatím nebyl definován, ale také klasické monogenní horečky, například syndrom hyper IgD nebo familiární středozemní horečka, s již objasněnými genetickými mutacemi. Podezření na geneticky vázané horečky vzniká při rodinném výskytu febrilních epizod, začátku potíží již v raném věku, ale také při opakujících se přidružených příznacích, například kožních, očních či kloubních. Hlavním rizikem neléčených monogenních periodických horeček je rozvoj sekundární amyloidózy. Vzniku orgánového poškození včetně ledvinného selhání může zabránit včasná protizánětlivá léčba. Klíčová slova: autoinflamatorní onemocnění (AID), syndrom periodických horeček. Hereditary periodic fevers from the group of autoinflammatory diseases Autoinflammatory diseases (AID) are a group of rare inflammatory diseases caused by the dysregulation of nonspecific immunity mechanisms. In the absence of an obvious cause, they result in spontaneous general and/or local manifestations of inflammatory activity. Typical autoinflammatory diseases include periodic fever syndromes. These include in our country prevailing periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis and lymph node inflammation (PFAPA syndrome), in which the cause is multifactorial and the genetic cause has not yet been defined, as well as classic monogenic fevers, such as Hyper-IgD syndrome or Familial Mediterranean fever, with genetic mutations already known. Genetically linked fevers are suspected when there is a family history of febrile episodes, the onset of problems at an early age, but also when there are recurrent associated symptoms, such as skin, eye or joint symptoms. The main risk of untreated monogenic periodic fevers is the development of secondary amyloidosis. Early anti-inflammatory treatment can prevent the development of organ damage, including renal failure. Key words: autoinflammatory disease (AID), periodic fever syndrome. Diferenciální diagnostika horeček Horečkou nazýváme stav, kdy dochází k vzestupu tělesné teploty nad 38 °C. Její diferenciální diagnostika je velmi široká. Horečka může provázet autoinflamatorní onemoc‑ nění, kterým se věnuje tento článek. Mnohem častěji jsou však teploty způsobeny běžnými infekčními agens. Pokud se již v dětském věku setkáváme s opakovanými závažnějšími infekty typu bronchopneumonie, meningitidy či zánětu středouší, je potřeba myslet na primární imunodeficit. Pacienti s primárním i sekundárním imunodeficitem mohou častěji onemocnět vzácnějšími infekcemi včetně kvasinkových či plísňových. Příčinou febrilií mohou být rovněž hemato/onkologická onemocnění (například leukemie, hodgkinský i non‑hodgkinský lymfom, nádory CNS), systémová zánětlivá onemocnění nerevmatická (idiopatické střevní záněty) či revmatická (například vaskulitidy včetně Kawasakiho nemoci či Henochovy‑Schönleinovy purpury, systémový lupus erythematodes – SLE, Stillova choroba dospělých či systémová forma juvenilní idiopatické artritidy – sJIA), některá endokrinologická onemocnění MUDr. Jana Fráňová Centrum dětské revmatologie, Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Brno franova.jana@fnbrno.cz Cit. zkr.: Med. Praxi. 2023;20(1):10-16 Článek přijat redakcí: 10. 1. 2023 Článek přijat k publikaci: 3. 2. 2023
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(1):10-16 / MEDICÍNA PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění Tab. 1. Nejčastější syndromy periodických horeček Onemocnění Příznaky Léčba FMF (familiární středomořská horečka) Krátké ataky 1–3 dny, frekvence týdny až měsíce, začátek většinou do 20 let věku, horečka, erysipeloidní erytém na dolních končetinách, serozitida (bolesti břicha, bolest na hrudníku), monoartritida velkých kloubů, často pozitivní rodinná anamnéza, častá AA amyloidóza u neléčených Kolchicin, blokátory IL-1 TRAPS (periodický syndrom asociovaný s receptorem pro tumor nekrotizující faktor) Dlouhé ataky 1–4 týdny, frekvence týdny až měsíce, začátek do 20 let, horečka, migrující erytém s místní myalgií, serozitida (pleuritida, perikarditida), bolest břicha, průjem, zvracení, artralgie/artritida větších kloubů, konjunktivitida, periorbitální edém, častá AA amyloidóza Nesteroidní antiflogistika nebo glukokortikoidy v atace, blokátory IL-1, blokátory TNF (etanercept) CAPS (periodické syndromy asociované s kryopyrinem) 1. FCU (familiární chladová urtika) 2. MWS (MuckleůvWellsův syndrom) 3. CINCA (multisystémové zánětlivé onemocnění se začátkem v novorozeneckém věku) Nepravid. ataky, brzký začátek (do 1 roku, u CINCA v novoroz. věku), horečky, urtikariformní exantém, konjunktivitida, častá AA amyloidóza Krátké ataky (několik hodin), provokace chladem Ataky 1–3 dny nebo některé příznaky kontinuálně, možná ztráta sluchu, uveitida, episkleritida Příznaky téměř kontinuálně + CNS (aseptická meningitida, bolesti hlavy, mozková atrofie, mentální retardace) + senzorineurální hluchota + destruktivní artropatie + oční příznaky (až slepota) blokátory IL-1 HIDS (syndrom hyper IgD, periodický syndrom asociovaný s mevalonátkinázou) Ataky horečky 3–7 dní, frekvence týdny až měsíce, začátek do 1 roku věku, horečky, makulopapulózní exantém, bolest břicha, zvracení, průjem, artralgie/ artritida, orální ulcerace, krční lymfadenitida, spouštěč atak: infekce, očkování, stres…, amyloidóza vzácná. Nesteroidní antiflogistika nebo glukokortikoidy v atace blokátory IL-1, blokátory TNF nebo IL-6 PFAPA (periodická horečka, aftózní stomatitida, faryngitida, krční lymfadenopatie) Uniformní ataky 3–7 dní, frekvence 3–6 týdnů, začátek většinou 1–5 let, faryngitida, krční lymfadenopatie, orální ulcerace (afty), výjimečně artralgie nebo mírná bolest břicha, ústup do několika měsíců/let bez orgánového postižení. Nesteroidní antiflogistika nebo glukokortikoidy v atace U rezistentních tonsilektomie, kolchicin (FMF – Familliar Mediterranean Fever, TRAPS – TNF Receptor Associated Periodic Syndrom, HIDS – Hyper IgD Syndrom, CAPS – Cryopyrin Associated Periodic Syndromes, FCU – Familiar Cold Urtica, MWS – Muckle-Wells syndrom, CINCA – Chronic Infantile Neurologic, Cutaneous and Articular syndrome, PFAPA – Periodic Fever with Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis), IL-1 – interleukin 1, TNF – tumor nekrotizující faktor, IL-6 – interleukin 6 nebo vzácná cyklická neutropenie. S po‑ lékovou horečkou bývá spojována řada léků (ibuprofen, antibiotika, antiepileptika, i. v. imunoglobuliny atd). Myslet musíme i na simulované (smyšlené) horečky. Autoinflamatorní onemocnění (autoin‑ flammatory diseases, AID) jsou heterogenní skupinou vzácných zánětlivých nemocí, způsobených poruchou regulace mechanismů nespecifické imunity (1, 2, 5). Na rozdíl od autoimunitních nemocí nejsou spojena s vysokými titry autoprotilátek. Bez zjevné příčiny při nich dochází ke spontánním celkovým a/nebo lokálním projevům zánětlivé aktivity včetně zvýšení laboratorních parametrů zánětu. U většiny z nich bývá typické opakování či periodicita potíží a asymptomatické intervaly mezi jednotlivými epizodami. Onemocnění ze skupiny AID začíná většinou v dětství, a to zejména u nemocí s monogenním typem dědičnosti. Diagnostika některých AID však může být opožděná, někdy až do dospělého věku, a to jednak kvůli jejich vzácnosti, jednak možné individuální a interindividuální variabilitě projevů. Mezi AID řadíme některé podtypy systémové formy juvenilní idiopatické artritidy (sJIA) či granulomatózní nemo‑ ci (např. časnou formu Crohnovy nemoci či dětskou sarkoidózu), hemofagocytující syndromy, sterilní osteitidy (například chronickou multifokální osteomyelitidu). Nejtypičtějšími autoinflamatorními onemocněními jsou však syndromy periodických horeček. Myslíme na ně v případě tří a více epizod nevysvětlitelných teplot, které se objevily v průběhu 6 měsíců v odstupu minimálně 7 dní, při absenci infekce a po vyloučení jiných příčin horečky. Jednotlivé epizody mívají u konkrétního pacienta často typický průběh i spektrum příznaků. Kromě syndromu PFAPA jsou periodické horečky u našich pacientů velmi vzácné, jejich počet dosahuje v České republice jen několik jednotek až desítek případů. Jejich léčba a sledování by proto měla probíhat ve specializovaných centrech s možností biologické léčby (3). Vybrané periodické horečky (viz tabulka č. 1) Periodická horečka s aftózní stoma‑ titidou, zánětem hltanu a mízních uzlin (periodic fever with aphthous stomati‑ tis, pharyngitis and adenitis – PFAPA) je nejčastější periodickou horečkou ve střední Evropě i Severní Americe (7). Genetická mutace zatím nebyla prokázána, nemoc vzniká zřejmě důsledkem dysregulace imunitní odpovědi. Uvažuje se i o heterogenní skupině zatím nepoznaných jednotlivých genetických jednotek. U rodinných příslušníků se často setkáváme s údajem opakovaných teplot, angín či tonsilektomie v dětském věku. Diagnóza je stanovena na základě typických příznaků a po vyloučení ostatních možných příčin opakovaných horeček včetně cyklické neutropenie.
www.medicinapropraxi.cz 12 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(1):10-16 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění Uniformně probíhající ataky hore‑ ček trvají většinou 3–7 dní, objevují se velmi pravidelně, nejčastěji v intervalu 3–6 týdnů. Vzhledem k pravidelnosti jsou rodiče často schopni dopředu odhadnout termín další ataky. Horečky většinou začínají v batolecím nebo předškolním věku (1–5 let), výjimečně se můžeme setkat i s pozdějším začátkem včetně dospělosti. Teploty bývají kolem 39–40 °C a většinou špatně reagují na antipyretika. Provázené bývají alespoň jedním z příznaků, který je součástí názvu nemoci (aftózní stomatitida a/nebo faryngitida s negativním kultivačním nálezem, a/nebo krční lymfadenopatie). Někdy se setkáváme i s prodromy ve formě únavy, slabosti či nechutenství. Někteří pacienti trpí bolestmi hlavy nebo nevolností, případně zvracením. Pro tento syndrom však nejsou typické výrazné kožní, gastrointestinální či kloubní projevy. Vylučujícím kritériem jsou známky zánětu horních cest dýchacích (kašel, rýma). Klinické projevy nemoci často imitují streptokokovou angínu a velmi často jsou proto opakovaně předepisována antibiotika, která však nemají vliv na průběh ani trvání potíží a projevy syndromu PFAPA odeznívají i bez nich. Mimo ataky horečky bývá dítě v dobrém stavu, je bez potíží, prospívá. U PFAPA nebývá zvýšené riziko systémové amyloidózy, v průběhu několika let nemoc odeznívá bez rizika trvalého orgánového poškození. Laboratorní nálezy v době ataky ukazují nespecificky zvýšenou zánětlivou aktivitu (FW, sérový amyloid – SAA, CRP až ke 200 mg/l, leukocytózu, neutrofilii atd.). Tyto odběry tak v době ataky neodliší jinou formu periodické horečky ani bakteriální infekci. Důležitý je výtěr z nosohltanu nebo streptest k vyloučení streptokokové infekce, někdy vyšetření moče k vyloučení infekce močových cest. Mimo ataku horečky se zánětlivé parametry normalizují. Léčba syndromu PFAPA závisí na závažnosti klinického obrazu. Ve většině případů horečka odeznívá již do několika hodin po jednorázovém podání prednisonu v dávce 1–2 mg/kg, výjimečně je při nedostatečném efektu možno 2. den podat ještě druhou dávku. Návrat horečky je indikací k přešetření a pátrání po jiné příčině potíží. Někdy se přes dobrý efekt prednisonu na teplotu zkracují intervaly mezi jednotlivými atakami. Záleží potom na celkovém stavu pacienta a preferencích rodiny, zda v těchto případech zvolíme pouze podávání nesteroidních antiflogistik v atace nebo alternativní léčebný postup, kterým může být provedení tonsilektomie či dlouhodobé podávání kolchicinu (10). Familiární středomořská horečka (Familial Mediterranean Fever – FMF) je celosvětově nejčastější monogenní periodickou horečkou. Vyskytuje se hlavně v oblasti kolem Středozemního moře, zejména u Arabů, Arménů, Turků a aškenázských Židů. U kavkazské rasy je vzácná. Jedná se o autosomálně recesivní onemocnění způsobené mutacemi genu MEFV pro tzv. pyrin či marenostrin. FMF v 90 % začíná do 20 let věku. Velmi častý je familiární výskyt. Diagnózu potvrzuje typický klinický obraz, rodinná anamnéza, zeměpisný původ a molekulárně‑genetické vyšetření. Epizody horeček trvají při FMF velmi krátce, většinou několik hodin až dní. Intervaly bývají nepravidelné, trvají týdny až měsíce. Horečky bývají doprovázené serozitidou, která mívá rovněž krátké trvání. Peritonitida se projevuje prudkými bolestmi břicha, které mohou připomínat zánět slepého střeva. U pleuritidy si pacienti stěžují na bolesti na hrudi, někdy bývá perikarditida či zánět skrota. Akutní artritida či artralgie postihuje nejčastěji klouby dolních končetin, zejména kotníky. Kožní změny při FMF připomínají erysipel, vídáme je na nártech, kotnících či bércích. Horečky někdy provází bolest svalů dolních končetin. Neléčená FMF vede často k orgánové amyloidóze, postiženy bývají zejména ledviny. Laboratorní nálezy v atace horečky ukazují zvýšenou nespecifickou zánětlivou aktivitu. Mimo ataku se zánětlivé parametry upravují, v případě subklinického zánětu či chronické amyloidózy však i mezi atakami přetrvává zvýšená hodnota sérového amyloidu A (SAA) případně dalších parametrů zánětu. U amyloidózy ledvin nalézáme proteinurii či známky ledvinného selhání. Cílem léčby je prevence vzniku systémové amyloidózy zabráněním rozvoje horečnatých epizod (6). Základním lékem u FMF je celoživotně podávaný kolchicin, dávka se řídí věkem a efektem terapie. Podává se v graviditě i v období laktace. U refrakterních případů je indikována léčba blokátory IL-1 (anakinra, canakinumab). Krátkodobě se ke zvládnutí atak horečky mohou použít nesteroidní antiflogistika či glukokortikoidy. Asymptomatické jedince s pozitivním genetickým nálezem většinou není třeba léčit, jsou ale potřebné pravidelné kontroly. Periodický syndrom spojený s recep‑ torem pro tumor nekrotizující faktor (TNF‑receptor associated periodic syn‑ drome – TRAPS) je autosomálně dominantně dědičné onemocnění způsobené mutací v genu pro receptor pro TNF (tumor necrosis factor). TRAPS může začínat v dětském i dospělém věku, častěji ale v dětství. Diagnóza bývá stanovena na základě klinických a laboratorních projevů, nejlépe i molekulárně‑genetickým vyšetřením (8, 9). Ataky horečky bývají nepravidelné, interval mezi nimi trvá týdny až měsíce. Na rozdíl od FMF jsou epizody u TRAPS delší, trvají 1–4 týdny. Provokovat je mohou stres, infekce, námaha i úraz. Ataky bývají variabilní. Většinou jsou provázené serozitidou. Bolesti břicha připomínají náhlou příhodu břišní, u perikarditidy či pleuritidy bývá bolest na hrudi. Častá je bolest a otok skrota. Oční projevy zahrnují konjunktivitidu, uveitidu a periorbitální otok. Kožní změny bývají přítomny na trupu i končetinách, většinou se jedná o migrující makulární erytém, někdy s proteplením a bolestí přilehlého svalů či fascie. Bolesti kloubů, vzácněji artritida, postihuje hlavně velké klouby dolních končetin. Amyloidóza se vyskytuje u řady neléčených pacientů a může vést k ledvinnému selhání. V rámci diferenciální diagnostiky je nutno vyloučit zejména systémovou formu juvenilní idiopatické artritidy. Laboratorní projevy jsou nespecifické, v atace horečky je zvýšená zánětlivá aktivita. V případě chronického subklinického zánětu přetrvává elevace SAA i mimo teploty. V léčbě se ke zmírnění symptomů a zkrácení délky potíží užívají nesteroidní antiflogistika nebo krátkodobě podávané glukokortikoidy. U závažnějších stavů či trvajícího subklinického zánětu jsou indikovány blokátory IL-1 nebo etanercept (antagonista receptoru pro TNF). Syndrom hyper‑IgD (HIDS), periodický syndrom asociovaný s deficitem mevalo‑ nát kinázy (mevalonate‑kinase deficien‑ cy – MKD) je vzácné autosomálně recesivně
www.medicinapropraxi.cz 14 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(1):10-16 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hereditární periodické horečky ze skupiny autoinflamatorních onemocnění dědičné onemocnění. Je způsobeno mutací v genu pro mevalonátkinázu (MVK). Tento gen je mutovaný také u závažné metabolické vady – mevalonové acidurie, která je na rozdíl od HIDS spojena také s dysmorfismem a psychomotorickou retardací. Diagnóza bývá potvrzena molekulárně‑genetickým vyšetřením. Ataky horeček se u některých pacientů zmírňují s věkem, u jiných trvají výrazné potíže celoživotně (9). Horečky u HIDS začínají již v kojeneckém věku, nejčastěji do 1. roku života. Epizody vysokých teplot trvají 3–7 dní, intervaly mezi nimi bývají 1–2 měsíce. Provokačním faktorem bývá například běžný infekt, očkování, úraz či operace. Ataky bývají variabilní, často bývají provázené serozitidou, projevující se bolestí břicha, často i zvracením a průjmem. Kožní projevy bývají generalizované, makulopapulózní, urtikariformní či morbiliformní. Průvodním jevem bývá výrazná bolest hlavy, svalů i kloubů či artritida. Častá bývá krční lymfadenitida, afty či splenomegalie. Amyloidóza provází HIDS spíše výjimečně. Laboratorní odběry: V atakách bývá nespecificky zvýšená zánětlivá aktivita. Relativně často a bez korelace s tíží nemoci či atakou nalézáme zvýšenou hladinu IgA a/nebo IgD. Normální hladina IgD přitom diagnózu HIDS nevylučuje. Diagnostická je ale zvýšená koncentrace mevalonové kyseliny a mevalonolaktonu v moči během ataky horečky (u těžké metabolické vady bývá elevace kontinuální). V léčbě lehčích forem HIDS většinou stačí nesteroidní antiflogistika případně glukokortikoidy v atakách horečky, v těžších případech blokátory IL-1 (anakinra, canakinumab) nebo blokátory TNF, případně IL-6. Periodické syndromy asociované s kryo‑ pyrinem (cryopyrin associated periodic syndrome – CAPS) je skupina tří klinických jednotek s různou intenzitou závažnosti. Jedná se o autosomálně dominantně dědičné nemoci se začátkem zpravidla v kojeneckém věku, někdy však i v dospělosti. Příčinou je mutace v genu kódujícím kryopyrin. Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu a pomocí molekulárně‑genetického vyšetření (4). Nejmírnější formou CAPS je familiární chladová urtika (Familial Cold Urtica – FCU, Familial Cold Autoinflammatory Syndrome – FCAS). Má většinou krátké, do 24 hodin trvající symptomy, projevující se za 1–6 hodin po celkové expozici chladu. Lokální chladový test je na rozdíl od běžné chladové kopřivky negativní. Ataky horečky jsou provázené generalizovaným kopřivkovitým exantémem, případně konjunktivitidou a bolestmi kloubů. U některých pacientů pozorujeme mírné kožní projevy i bez horečky. Podobné, ale závažnější projevy bývají u Muckleova‑Wellsova syn‑ dromu (MWS). Příznaky se mohou objevovat i bez provokace chladem, trvají většinou 1–3 dny, ale mohou být i delší. S horečkou i bez ní se objevují artralgie, artritida či oční příznaky, nejčastěji konjunktivitida, episkleritida, pásová keratopatie či uveitida. U neléčených pacientů se může vyvinout senzorineurální hluchota, nejčastěji v pozdním dětství či časné dospělosti. Nejzávažnější formou CAPS je CINCA/NOMID (Chronic Infantile Neurologic, Cutaneous and Articular syn‑ drome/Neonatal‑Onset Multisystemic Inflammatory Disease). Je charakterizován kontinuálními příznaky již brzy po narození. Děti většinou špatně prospívají, několikrát týdně mívají 1–2 dny trvající horečky, někdy však bývají teploty mírné nebo chybí. Pacienti mají kožní potíže, většinou generalizovaný urtikariformní exantém. Nejčastějšími neurologickými příznaky jsou chronická aseptická meningitida, bolesti hlavy, nitrolební hypertenze, mozková atrofie, kognitivní dysfunkce, mentální retardace i senzorineurální ztráta sluchu. Závažné jsou i oční potíže, které mohou vést až ke slepotě. Nalézáme také lymfadenopatii, hepatosplenomegalii a destruktivní artropatii hlavně kolenních kloubů. Laboratorní odběry prokazují elevaci parametrů zánětu. U méně závažných forem CAPS jsou mimo ataky horečky laboratorní nálezy v normě. Důležité je sledovat projevy případného subklinického zánětu včetně SAA. V léčbě se s dobrým efektem používají blokátory IL-1 (anakinra, canakinumab). Léčba musí být dlouhodobá, nejlépe celoživotní. Je potřeba ji nasadit co nejdříve, ještě před rozvojem nevratných orgánových změn. Jak postupovat u pacientů s nejasnými opakovanými horečkami Pro jednodušší a přehlednější zhodnocení potíží je vhodné u pacienta s recidivujícími febriliemi zaznamenávat do roční teplotní tabulky (kalendáře) všechny ataky teplot i s přidruženými potížemi a případnými problémy mimo horečky. Nezbytně nutná je pečlivá anamnéza, klinické a laboratorní vyšetření. U periodických horeček je nutné zhodnocení jak v atace, tak i mimo ataku nemoci. Pomocnými vyšetřeními jsou UZ břicha a lymfatických uzlin, RTG plic a dutin, imunologické odběry, ORL, případně stomatologické a gynekologické vyšetření k vyloučení fokusů. U pacienta s podezřením na periodickou horečku je přínosem snaha zvládnout některou z atak pouze léčbou antipyretiky, protože klinické i laboratorní projevy zánětu by měly odeznít i bez podání antibiotik či glukokortikoidů. Anamnéza V rodinné anamnéze se ptáme na etnický původ rodiny, pátráme po nejasných či opakovaných horečkách i přidružených symptomech, zejména kožních, gastrointestinálních nebo kloubních, ptáme se na časná či nevysvětlitelná úmrtí, ledvinné postižení či nevysvětlitelnou ztrátu sluchu. Zajímají nás informace o opakovaných angínách či provedené tonsilektomii. V osobní anamnéze nás údaje o předchozích závažných infekcích, netypickém infekčním agens nebo závažných nežádoucích reakcích po očkování mohou navést na možnost primárního imunodeficitu. Ptáme se na možné příznaky adenoidní vegetace (chrápání, opakovaná rýma, adenoidní facies). Důležitá je cestovatelská anamnéza či kontakt se zvířaty (kočky, králíci…). K vyloučení polékové horečky se ptáme na užívané léky. Zajímá nás psychické nastavení pacienta i jeho rodiny (sebepoškozující tendence, hyperprotektivní rodina atd.) například k vyloučení simulované horečky, přičemž někdy je nezbytné potíže pacienta objektivizovat za hospitalizace. Začátek potíží již v brzkém věku po narození můžeme pozorovat u pacientů s CINCA nebo závažným imunodeficitem, v prvním roce života u HIDS, mírnější formy CAPS (MWS a FCU) i primárního imunodeficitu. PFAPA většinou začíná mezi 1–5 rokem věku. První příznaky TRAPS a FMF se většinou objevují v průběhu dětství či adolescence. Charakter horečky: U jednotlivých atak nás zajímá jejich délka (krátké trvání u FMF,
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=