PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie průjmů neinfekčního původu Nové doporučení Rady Evropské unie o screeningu nádorových onemocnění MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Virus hepatitidy E, patogen s rostoucím významem Onemocnění nohou u seniorů v ambulantní péči FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Moderní trendy v profylaxi infekcí dolních cest močových SDĚLENÍ Z PRAXE Náhodný nález splenomegalie jako hlavní příznak vedoucí k diagnóze Niemann‑Pickovy choroby typu B u dospělého pacienta DOBRÁ RADA DO ORDINACE Zdravá ordinace pro praktické lékaře pro dospělé VE ZKRATCE Hypo/hypervitaminózy – část 1. – Vitaminy rozpustné ve vodě www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 20 | 2023 Medicína pro praxi 2023 www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(2):79-80 / MEDICÍNA PRO PRAXI 79 SLOVO ÚVODEM Eutanazie pohledem studentky medicíny Eutanazie pohledem studentky medicíny Vážené kolegyně, vážení kolegové, nevyléčitelná nebo dlouhodobá nemoc obvykle mění dosavadní způsob života člověka a ovlivňuje i hierarchii jeho hodnot. Stávající životní styl se začíná hroutit, vedle radostí a běžných starostí se objeví fenomén závažné nemoci, utrpení i umírání. Jako budoucí lékařka se budu s těmito situacemi setkávat a možná budu konfrontována i s úvahami svých pacientů o „předčasném“ odchodu ze života. Zamyšlení je věnováno některým etickým a zdravotnickým aspektům eutanazie pohledem medicínského eléva. Eutanazie byla, je a bude citlivé i hojně diskutované téma jak mezi laickou veřejností, tak mezi odborníky, především z řad bioetiky, filozofie, teologie, práva a medicíny. V diskuzích o eutanazii se totiž prolínají nejen aspekty legislativní a medicínské či ošetřovatelské, ale také etické, filozofické, spirituální, psychologické, sociální i humanitární. Každá z těchto oblastí má své představy o způsobech a principech, jak ovlivnit proces umírání nevyléčitelně nemocného. Na čem panuje obecná shoda, je zachování lidské důstojnosti umírajícího, který by neměl prožívat traumatizující pocity a bolest. Každý z nás by si přál umřít ve stavu vnitřního míru, klidu a pokoje. I bůh smrti Thanatos si přichází pro smrtelníky, když vypršel jejich pozemský čas, a odnáší je do podsvětí, kde je předá Hádovi ke klidnému a věčnému spánku. Mytologická postava řeckých bájí tak dala základ pojmu eu‑thanasia, což znamená „dobrá smrt“. Už od dob antiky je taková smrt vnímána jako smrt bez bolesti a utrpení. Nicméně význam slova eutanazie se v průběhu času měnil a vyvíjel. Zatímco v antice byla eutanazie vnímána jako rychlá a bezbolestná smrt, v dnešní době se tím obvykle rozumí medicínský akt vedoucí k usmrcení z milosrdenství a na vlastní žádost nevyléčitelně nemocné a trpící osoby. Bohužel v debatách o eutanazii se setkáváme s mnoha diverzními pojmy a eufemismy. Avšak je důležité si uvědomit, že ať je eutanazie zdůvodňována jakkoli, vždy jde o lidský život, o usmrcení člověka. Řešení otázek konce života a důstojné pomoci se tak mnohdy simplifikuje na aktivní a pasivní usmrcení nemocného s nevyléčitelnou nemocí pro zkrácení jeho utrpení. Aktivní eutanazií se rozumí akt, kdy lékař provede sled činností končící smrtí u nevyléčitelně nemocného a trpícího člověka na jeho vlastní uvážlivou žádost. Za pasivní eutanazii se považuje nezahájení nebo neprovedení léčby či odstoupení od terapie a dalších postupů, které ztratily na významu a vedly by pouze k „umělému udržování při životě“ nevyléčitelně nemocného. Rozdíl mezi aktivní a pasivní formou eutanazie je tedy dán jejich způsobem, tj. aktivním usmrcením a ponecháním zemřít. Pak je třeba se ptát, zda je takové členění správné, jelikož i v pojetí pasivní eutanazie se mohou slučovat eticky i legislativně rozdílné situace, což může vést k matení nebo k morálním rozpakům. Tato terminologie totiž nerozlišuje odlišné úmysly (intence) a činy vedoucí k ukončení lidského života. Pouze forma aktivní a dobrovolné eutanazie je mnohými autoritami považována za eutanazii. Za eutanazii tedy nemá být považováno nezahájení či neprodlužování léčby, především v těch případech, kdy již nepřináší pacientům prospěch (úmyslem je ukončení marné léčby a neprodlužování života za „každou cenu“). Za takovou situaci lze jistě považovat např. neprovedení resuscitace nebo nezahájení umělé plicní ventilace na základě dříve vysloveného přání u nevyléčitelně nemocného onkologického pacienta nebo pacienta s amyotrofickou laterální sklerózou. Pro řadu zdravotníků může i tento přístup představovat morální dilema a problém pro jejich svědomí, tj. že pacientovi neposkytli příslušnou léčbu. Nicméně v těchto případech je důležité vždy mít na paměti, že se lékař nedopouští žádného nezákonného jednání, jedná eticky a v souladu se zájmem pacienta. I přes nepodanou nebo ukončenou léčbu má být o pacienta nadále pečováno v přiměřeném rozsahu a intenzitě, které odpovídají jeho psychickému a tělesnému stavu. Jen se změní složky medicíny, a to z kurativní na paliativní. Nesmí se zapomínat, že i u nevyléčitelně nemocných a umírajících je péče o psychickou, duchovní a sociální stránku stejně důležitá jako o schránku tělesnou. Tito pacienti potřebují kvalitní paliativní péči, která je stejně smysluplná jako medicína kurativní a intenzivní, jen není tolik vidět. Také v etickém kodexu České lékařské komory je zakotveno, že „lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tišší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostřední smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu“. Které problémy, potíže či okolnosti jsou takové, že život se stává nesnesitelným a člověk žádá eutanazii nebo asistovanou sebevraždu? Eutanazie se v dnešní době, i vlivem masmédií, někdy nabízí jako vstupenka na cestu z nesnesitelného bytí. Nicméně problém není tak černobílý, jak se zdá. Smyslem medicíny je dbát o co nejvyšší kvalitu života. Rozdíl mezi vnímáním života kvalitního, a tedy i autonomního a svobodného, a jeho opakem je záležitostí veskrze individuální. Dle mého názoru většina lidí žádajících eutanazii nebo asistovanou sebevraždu si možná nepřeje se nechat přímo usmrtit, jde jim spíše o to, že stávající život je pro ně horším zlem než volba dobrovolného odchodu ze života. Mezi nejčastější důvody vedoucí k volbě eutanazie patří strach z umírání, fyzická i psychická bolest, obavy ze ztráty soběstačnosti a důstojnosti, obavy z bezmocnosti a osamělosti, pocit ztráty perspektivy a smyslu života, v neposlední řadě i obavy, že svým blízkým budou na obtíž. Nelze opominout, že k úvahám o volbě eutanazie a její podpoře u nevy-
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(2):79-80 / www.medicinapropraxi.cz 80 SLOVO ÚVODEM Eutanazie pohledem studentky medicíny léčitelně nemocných pacientů přispělo nejen nastavení dnešní společnosti na mládí, krásu, výkon a úspěch, ale i moderní medicína. Právě technologická vyspělost současné medicíny může navozovat dojem všemocnosti a úspěchu. A umírání a smrt jsou pak vnímány jako něco nepatřičného, či dokonce jako prohra. To může v některých případech vést i k čekání na zázrak a k „umělému“ prodlužování života a utrpení. I pro obavy, aby člověk netrpěl a neumíral napojený na přístroje či hadičky v anonymním nemocničním prostředí, možná volí pro něj schůdnější variantu. Současně je paradoxem, že žádosti o eutanazii nebo asistovanou sebevraždu se objevují především ve vyspělém světě, což může souviset jak s posílením práv člověka na sebeurčení a rozhodování o sobě samém, tak s morálním a právním povědomím konkrétního státu. Posilování osobní zodpovědnosti a respektování autonomie je nesporně chvályhodné. A možnost vlastního rozhodnutí o případném odchodu ze života může být i jednou z psychických opor, která dává sílu to s tou nemocí ještě vydržet a smířit se s ní, i přes těžkosti, které přináší. Také vnímání eutanazie jako aktu milosrdenství (ze soucitu zbavit člověka trýznivého utrpení) je jedním z dalších argumentů na cestě za jejím povolením. Na druhou stranu není snaha o legalizaci eutanazie vlastně diskuzí o pomoci umírajícím a současné podobě paliativní péče, resp. její kapacitní nedostatečnosti? Není to selhávání úlohy státu a zdravotnictví? Není to způsobeno tím, že i v dnešní době jsou umírání a smrt stále tabuizovány a relativizovány? Většinou se jimi totiž začneme zabývat až v pokročilém věku nebo v okamžiku, kdy vážně onemocníme. Do té doby je umírání a smrt abstraktním pojmem těžko zapadajícím do hodnotového rámce současné postmoderní společnosti. Postoj ke smrti a její prožitek se podstatně změnil i tím, že došlo k institucionalizaci umírání a jeho úbytku v domácím prostředí. Smrt nemá být tabu, to platí pro lidi jakéhokoliv věku. Mělo by se o ní otevřeně mluvit – v rodinách, ve školách, ve veřejném prostoru. Je to také o našem vztahu k těžce nemocnému a umírajícímu člověku. Tabu smrti vytváří prostor pro strach z ní samotné a z „bolestiplného“ umírání. Vím, že řada nemocných trpí, někteří dokonce zbytečně, a že prožívat jejich utrpení není jednoduché. To je možná ten hlavní důvod, proč je voláno po aktivní eutanazii. Ale traumatizující průběh závěru života není nezbytný. Dobře vedená paliativní péče umožňuje důstojný odchod ze života, a to i v domácím prostředí. V souvislosti s umíráním a současným pohledem na eutanazii je tak nutné hovořit především o paliativní pomoci a péči. Paliativní péče v domácím nebo hospicovém prostředí by měla přinášet nemocnému a jeho blízkým empatickou podporu a uspokojovat jeho potřeby včetně tlumení potíží souvisejících s umíráním, jak po stránce biologické a psychologické, tak i sociální a spirituální. Postupy paliativní péče a její přístup k nevyléčitelně nemocnému, včetně asistovaného umírání, rozhodně nejsou identické s eutanazií. Paliativní péče vnímá život a umírání jako přirozený běh věcí, neusiluje ani o urychlení, ani o nepřiměřené zadržování smrti. Je potěšitelnou skutečností, že se tento trend začíná prosazovat i v našem státě. Nevyléčitelně nemocný člověk musí být včas a v dostatečném rozsahu informován o budoucích možnostech péče, včetně té paliativní. Pak by možná řada lidí tolik neusilovala o eutanazii. Bez rozvoje, trvalého posilování a široké dostupnosti paliativní péče, bez respektování vůle aktuálně nemocného člověka, bez osvěty veřejnosti o umírání a bez ujasnění pojmů nelze považovat současné snahy o legalizaci eutanazie za smysluplné, protože zatím působí jako spíše technokratický přístup. Pokud bych před pár lety dostala otázku „jste pro eutanazii, nebo proti?“, pak bych odpověděla „pro“, a vnímala bych ji jako zkrácení tělesného a psychického utrpení u těžce nemocného člověka. Téma eutanazie a umírání je ale podstatně širší a nelze je zúžit na prostou odpověď „ano, či ne“. Termín eutanazie bývá různě vnímán, protože zahrnuje řadu rozdílných situací. Dnes nejsem nakloněna aktivní eutanazii tak, jak je vnímána a umožněna, např. i pacientům s depresí. Namístě jsou i obavy ze zneužití tohoto aktu. Za velmi důležité považuji, aby ti, kdo o eutanazii neustále hovoří, si byli vědomi obsahu a významu pojmu eutanazie. Tina Neumannová, Všeobecné lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni MUDr. Jiří Neumann, FESO Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Nemocnice Chomutov, o. z. PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie průjmů neinfekčního původu Nové doporučení Rady Evropské unie o screeningu nádorových onemocnění MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Virus hepatitidy E, patogen s rostoucím významem Onemocnění nohou u seniorů v ambulantní péči FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Moderní trendy v profylaxi infekcí dolních cest močových SDĚLENÍ Z PRAXE Náhodný nález splenomegalie jako hlavní příznak vedoucí k diagnóze Niemann‑Pickovy choroby typu B u dospělého pacienta DOBRÁ RADA DO ORDINACE Zdravá ordinace pro praktické lékaře pro dospělé VE ZKRATCE Hypo/hypervitaminózy – část 1. – Vitaminy rozpustné ve vodě www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 20 | 2023 Medicína pro praxi 2023 www.medicinapropraxi.cz www.medicinapropraxi.cz
Poděkování patří všem partnerům za finanční spoluúčast na zajištění kongresu. Olomouc hostila již 21. kongres Medicíny pro praxi 22. kongres Medicíny pro praxi v Olomouci se bude konat ve dnech 18.–19. 4. 2024. Na programu čtvrtečního kongresového dne byl také blok přednášek věnovaných podiatrii. Na fotografii MUDr. Miroslav Koliba, Ph.D., MBA, MHA, LL.M., během své přednášky Praktické aspekty prevence diabetické nohy. V rámci kongresu proběhl i praktický workshop Úvod do sonografie v ordinaci praktického lékaře. Závěr kongresu patřil možnostem moderní rehabilitace. Mgr. Kateřina Honová, Dis., doporučila účastníkům, jak si poradit s pacienty s bolestmi pohybového aparátu. Slavnostního zahájení kongresu se již tradičně ujal prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., který předal slovo garantce prvního odborného bloku Vybraná problematika chirurgická a traumatologická MUDr. Monice Medřické, Ph.D., (na fotografii vlevo) a jejím kolegům. GENERÁLNÍ PARTNER HLAVNÍ PARTNER Základní informace o akci Termín: 20.–21. 4. 2023 Místo konání: Clarion Congress Hotel Olomouc Účastníci: 300 Odborný garant akce: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. Odborný program ❱ Vybraná problematika chirurgická a traumatologická ❱ Infekční onemocnění ❱ Aktuality do vaší ordinace ❱ Podiatrie ❱ Kardiovaskulární onemocnění ❱ Gynekologická problematika v ordinaci praktického lékaře ❱ Právní problémy v ordinaci praktického lékaře ❱ Dobrá rada do vaší ordinace ❱ Mezioborová spolupráce ❱ Endokrinologie ❱ Výpadky léčiv – aktuální situace a možnosti řešení ❱ Pacient s bolestmi pohybového aparátu – možnosti moderní rehabilitace 20. 21. 4. 2023 OLOMOUC 21. kongres Medicíny pro praxi Závěr dne patřil tématům z oblasti gynekologie. Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D., informoval praktické lékaře o péči o ženu v klimakteriu, MUDr. Roman Chmel se věnoval současným trendům v léčbě močové inkontinence žen a MUDr. Pavel Turčan, Ph.D., FECSM, přednesl prezentaci s názvem Sexuologické minimum pro praktické lékaře (na fotografiích zleva). Další z probíraných oblastí byla endokrinologie pod taktovkou prof. MUDr. Davida Karáska, Ph.D. V jeho bloku zazněly přednášky Akromegalie, Cysty štítné žlázy, Interpretace laboratorního vyšetření štítné žlázy a Endokrinní orbitopatie. Velice aktuálnímu tématu současné zdravotnické scény, a to výpadkům léčiv, se věnoval Mgr. Robert Běhal, vedoucí lékárník Fakultní nemocnice Olomouc.
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(2):79-80 / www.medicinapropraxi.cz 82 OBSAH SLOVO ÚVODEM 79 Tina Neumannová, MUDr. Jiří Neumann, FESO Eutanazie pohledem studentky medicíny PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 85 PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Terapie průjmů neinfekčního původu 90 RNDr. Ondřej Májek, Ph.D., Mgr. Kristýna Králová, Mgr. Aneta Lopourová, PhDr. Karel Hejduk, Mgr. Ondřej Ngo, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, EBIR, prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Nové doporučení Rady Evropské unie o screeningu nádorových onemocnění MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 94 MUDr. Eva Pernicová, MBA Virus hepatitidy E, patogen s rostoucím významem 97 Mgr. Marie Holubová, Ph.D., Mgr. Iva Machková, Dis., Mgr. Kristýna Šoukalová, Ph.D. Onemocnění nohou u seniorů v ambulantní péči Více informací na www.aidian.cz nebo nás kontaktujte: info@aidian.cz, +420 602 710 657 Aidian (dříve Orion Diagnostica) • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® (cenově výhodné, zvýšená úhrada ZP) www.tackleamr.com Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním Rozšiřujeme nabídku v oblasti POCT! BIOSYNEX LabPad® EVOLUTION • Multifunkční přístroj PT/INR COVID-19 (IgG kvantitativně, Antigen) NOVINKA v našem portfoliu • Přesný a rychlý (INR < 1 min) • Snadné a komfortní použití • Výsledek ve 3 krocích • Kompaktní rozměry • Zavedená kvalita Váš pomocník při rozhodování o léčbě. QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) CRP / CRP+Hb / Strep A / iFOBT / HbA1c Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky již 30 let. Už jste vyzkoušeli ? easy CRP HbA1c Všechny testy jsou hrazeny zdravotní pojišťovnou.
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(2):79-80 / www.medicinapropraxi.cz 84 OBSAH FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 104 MUDr. Hana Musilová, MUDr. Roman Staněk Moderní trendy v profylaxi infekcí dolních cest močových SDĚLENÍ Z PRAXE 112 doc. RNDr. MUDr. Pavel Ješina, Ph.D., MUDr. Alena Kopecká Náhodný nález splenomegalie jako hlavní příznak vedoucí k diagnóze Niemann‑Pickovy choroby typu B u dospělého pacienta DOBRÁ RADA DO ORDINACE 116 Mgr. Tomáš Mixa Zdravá ordinace pro praktické lékaře pro dospělé VE ZKRATCE 120 Mgr. Miroslava Kamenská Hypo/hypervitaminózy – část 1. – Vitaminy rozpustné ve vodě REGISTRAČNÍ POPLATEK: Při včasné registraci zvýhodněný poplatek 1300 Kč, poté 1700 Kč, 50% SLEVA pro lékaře do 35 let Registrace a podrobné informace na www.kongresmediciny.cz MÍSTO KONÁNÍ: Hotel International Brno ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. 8. 9. 9. 2023 BRNO MÍSTO KONÁNÍ: O2 universum ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC 20. 21. 10. 2023 PRAHA MÍSTO KONÁNÍ: Parkhotel Congress Center Plzeň ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. 24. 25. 11. 2023 PLZEŇ VÝHLED NA PODZIMNÍ KONGRESY MEDICÍNY PRO PRAXI KONGRESY PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ 2023
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(2):85-89 / MEDICÍNA PRO PRAXI 85 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie průjmů neinfekčního původu https://doi.org/10.36290/med.2023.012 Terapie průjmů neinfekčního původu PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta VFU Brno Akutní průjem bývá nejčastěji infekčního původu, základem terapie je rehydratace, dieta a optimální farmakoterapie. U chronických průjmů je základem správná diagnostika, neměli bychom zapomínat na méně časté příčiny průjmů, jako jsou nežádoucí účinky léčiv, syndrom dráždivého tračníku nebo nežádoucí reakce na potraviny. Sdělení se věnuje těmto příčinám, jejich prevenci a terapii. Klíčová slova: průjem, syndrom dráždivého tračníku, potravní intolerance, loperamid, tanát želatiny. Therapy of diarrhea of non‑infectious origin Acute diarrhea has most commonly an infectious origin, the basis of pharmacotherapy is rehydration, diet, and optimal pharmacotherapy. With chronic diarrhea, the basis is correct diagnosis, we should not forget less common causes of diarrhea, such as side effects of drugs, irritable bowel syndrome, or adverse reactions to food. The communication is devoted to these causes, their prevention, and therapy. Key words: diarrhea, irritable bowel syndrome, food intolerance, loperamide, gelatin tannate. Akutní průjem je časté (více než 3× denně) vyprazdňování řídké nebo vodnaté stolice, které vzniká náhle a trvá maximálně 14 dní. Současně objem stolice převyšuje 250 ml, respektive 200 g denně. Kromě řídkých stolic mohou být v závislosti na původci onemocnění přítomny i další příznaky, např. horečka, zvracení, bolesti či křeče v břiše, někdy i další příznaky jako bolesti hlavy, svalů či kloubů. Chronický průjem pak trvá déle než 14 dnů. Jeho terapie již vyžaduje podrobnou diagnostiku, případně konzultaci se specialistou. Nejčastějšími příčinami akutních průjmů jsou virové a bakteriální infekce. Z bakterií jsou nejčastěji identifikovány bakterie druhu Camplyobacter a Salmonella. Mezi virové původce řadíme nejčastěji rotaviry, adenoviry, astroviry a noroviry. Průjem je také častou a mnohdy izolovanou manifestací infekce koronavirového původu Covid-19. Mezi méně časté původce průjmů pak patří mykotické a parazitární infekce. Nejčastějším parazitem vyvolávajícím průjem je u nás Giardia intestinalis, v zahraničí pak Entamoeba histolytica. Alimentární intoxikace pak způsobují toxiny mnoha bakteriálních kmenů (E. coli, Staphyloccocus aureus apod.). Mezi další, méně časté příčiny průjmů patří dietní pochybení, potravinové intolerance a deficit některých enzymů (např. laktázy), případně požití osmoticky aktivních látek jako jsou např. některá umělá sladidla. Průjmy mohou být také způsobené vegetativními příčinami, jako je nervozita, stres apod. Průjem může doprovázet také další onemocnění jako je Crohnova nemoc, kolitidy, syndrom dráždivého tračníku a další. Výskyt průjmu může být také v příčinné souvislosti se současně aplikovanou farmakoterapií. V následujícím textu bude podrobněji rozebrána terapie neinfekčních průjmů. Při terapii všech průjmů se uplatňují tři základní složky. Rehydratace, dietní opatření a farmakoterapie, případně úprava farmakoterapie (1–3). Rehydratace Základem terapie všech průjmů je dostatečný příjem tekutin (2–3 litry denně). Optimální volbu představuje voda nebo i černý oslazený čaj. Velmi vhodné jsou komerčně vyráběné perorální rehydratační roztoky (Kulíšek, Enhydrol, Iontia, Hipp ORS). Z čajových směsí je v terapii průjmu registrována čajová směs Tormentan obsahující třísloviny a silice, které vytváří na sliznicích koagulační membránu a zachycují patogeny. Důležité je upozornit pacienta, že i při zvracení a průjmu je část přijatých tekutin vstřebána. Dietní opatření Součástí dietních opatření by mělo být omezení tuků a projímavých, nadýmavých či dráždivých potravin, koření apod. Příjem potravy by měl být upraven podle individuální snášenlivosti, v menších dávkách častěji. Vhodné je nasazení probiotik. PharmDr. MVDr. Vilma Vranová, Ph.D. Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta VFU Brno vranavi@seznam.cz Cit. zkr.: Med. Praxi. 2023;20(2):85-89 Článek přijat redakcí: 1. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 27. 4. 2023
www.medicinapropraxi.cz 86 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(2):85-89 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie průjmů neinfekčního původu Probiotika jsou dostupná jak ve formě lyofilizovaných laktobacilů, Escherichie coli (Nissle, 1917) nebo Saccharomyces boulardii, tak bezzárodkového koncentrátu jejich metabolitů. Většina probiotik na českém trhu jsou ale doplňky stravy, které nelze indikovat pro léčbu nebo prevenci nemocí. V případě, že pacient pravidelně užívá další léčiva, je vhodné ho poučit o tom, která musí užívat dále a která může přechodně vysadit. Riziko představuje snížení resorpce některých léčiv např. perorální antikoncepce, změna distribučního objemu extracelulární tekutiny atd. Vhodné je např. dočasné přerušení užívání diuretik, případně poučení pacientů užívajících antidiabetika či inzulin (4, 5). Průjem jako nežádoucí účinek léčiv Průjem patří k relativně častým nežádoucím účinkům léčiv. Je nutno vzít v úvahu, že téměř každý lék může u některých osob vyvolat méně závažné gastrointestinální obtíže, např. změnu charakteru stolice. Mnoho léčiv může způsobovat průjem různé intenzity a závažnosti. Mechanismy vzniku polékového průjmu jsou často spletité a mohou zahrnovat změny na střevní sliznici a ve střevní mikroflóře, zrychlený střevní průchod, změny v absorpci nebo sekreci vody a poškození vstřebávání nebo trávení živin. Průjem vyvolaný léky je někdy závislý na dávce. Rizika se zvyšují při polypragmazii, pokud jsou společně podávány léky, které mohou způsobit průjem. Průjem může být známkou předávkování u některých léků s úzkým terapeutickým oknem a vyžaduje pak úpravu dávkování nebo i vysazení léku (Tab. 1). Léky mohou způsobit průjem různými mechanismy, které se často mohou překrývat: 1. zvýšení osmotického tlaku, a tím způsobenou vyšší sekreci vody do lumen střev, 2. zrychlená střevní peristaltika v důsledku cholinergní nebo serotoninergní aktivace, 3. poškození střevní sekrece nebo absorpce vody, 4. poškozená absorpce nebo trávení živin (steatorhea), 5. změna střevní mikroflóry nebo imunitní funkce, která usnadňuje proliferaci patogenů a někdy vede k projevům závažnějších sekundárních infekcí, např. pseudomembranózní kolitida způsobená Clostridium difficile. Je proto nutné, aby se při výskytu průjmových příznaků po podání konkrétního léku odpovědně zvážilo, zda po medicínské stránce je léčba podaným lékem pro pacienta prioritní. Zvláštní pozornost by pak měla být věnována pacientům, kteří začali užívat nová léčiva. Jedním z možných opatření, která snižují riziko vzniku polékových průjmů, je současné užívání pre a probiotik. Pokud již k výskytu polékových průjmů dojde, je vhodné zastavit průjem pomocí antimotilik (loperamid) a chránit sliznici střeva např. pomocí přípravků s obsahem tanátu želatiny (6–9). Průjem jako projev syndromu dráždivého tračníku Dráždivý tračník (IBS) je jedno z nejčastějších funkčních onemocnění střeva, projevující se především relabující bolestí břicha, která je spojena se změnami konzistence a/nebo frekvence stolice (zácpou/průjmem) a často nadýmáním. Snaha vytvořit jednotnou klasifikaci příznaků funkčních poruch trávicího systému se datuje od 70. let 20. století. Na kongresu v Římě v roce 1987 Torsolia se svým týmem předložili návrh diagnostických kritérií. V roce 1994 byla publikována první klasifikace funkčních poruch trávicího traktu Římská klasifikace I (Functional Gastrointestinal Disorders Rome I), ta byla novelizována v letech 1999 a 2006 (Rome II, III). V současné době je platná varianta Rome IV, publikovaná v roce 2016 (10). Příčiny tohoto onemocnění nejsou zcela objasněny, ale v posledním období se přikládá stále větší váha stresu a psychosociálním vlivům. Z dalších příčin bývá uváděna viscerální hypersenzitivita, prodělané gastrointestinální infekce a i některé genetické faktory. Začátek symptomatologie by měl být nejméně 6 měsíců před stanovením diagnózy s perzistencí symptomů v průběhu minimálně posledních 3 měsíců. Podle převažujících příznaků lze syndrom dráždivého tračníku rozdělit na: IBS-D IBS s dominujícím průjmem IBS-C IBS s dominující zácpou IBS-M IBS smíšený IBS-U IBS neklasifikovatelný Terapie Farmakoterapie dráždivého tračníku je v podstatě empirická a založená na tlumení symptomů onemocnění, je třeba zvažovat i riziko vedlejších účinků terapie. U nemocných s dominujícími průjmy je v této indikaci lékem první volby loperamid, jediný lék z této skupiny, pro který existují nečetné prospektivní randomizované studie. Loperamid se váže na opioidní receptory střevní stěny, snižuje propulzní peristaltiku, prodlužuje dobu střevní pasáže a zvyšuje resorpci vody a elektrolytů. Doporučené dávkování je 2–4 mg až 4× denně nebo jako profylaxe 4 mg v jedné dávce před spaním. Pro použití difenoxylátu (v kombinovaném preparátu spolu s atropiTab. 1. Příklady léčiv, která mohou způsobit průjem Antibiotika hlavně širokospektrá, klindamycin Antidepresiva SSRI, venlafaxin Antidiabetika metformin Antiepileptika karbamazepin, pregabalin, levetiracetam Antihypertenziva ACE inhibitory, sartany, beta-blokátory Antirevmatikum diacerein Antiuratikum kolchicin (průjem je příznakem předávkování) Antivirotika všechna Dopaminergní léčiva levodopa, entacapon Hormony štítné žlázy levothyroxin ve vyšších dávkách Hypolipidemika simvastatin Chemoterapeutika všechna Inhibitory protonové pumpy omeprazol, pantoprazol, lansoprazol Laxativa všechna Nesteroidní antiflogistika acetylsalicylová kyselina, diklofenak, ibuprofen, indometacin Retinoid isotretinoin
www.medicinapropraxi.cz 88 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(2):85-89 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie průjmů neinfekčního původu nem) u nemocných s dráždivým tračníkem chybějí data (11). Na trhu je nyní i tanát želatiny, který vytváří na střevní sliznici ochranný film, jeho užívání může přispět k normalizaci funkce střeva. Vzhledem k jeho minimálnímu interakčnímu potenciálu je vhodný i k dlouhodobějšímu použití (12, 13, 14). Průjem jako projev nežádoucí reakce na potraviny K nejčastějším příčinám nežádoucí reakce na potraviny patří potravinové intolerance (PI) a potravinové alergie (PA). Zatímco potravinová alergie je imunologicky podmíněná nežádoucí reakce na potravinu, potravinová intolerance je neimunologické povahy, bývá způsobená např. deficitem některých trávících enzymů. Nejčastěji se jedná o intoleranci sacharidů, především laktózy. Za většinu potravinových alergií je zodpovědných osm potravin: kravské mléko, vejce, pšenice, sója, arašídy, ořechy, ryby, korýši a měkkýši. Českým specifikem je alergie na mák, existují i alergie na sezam nebo hořčici, ovoce, zeleninu. Současné možnosti léčby PA jsou velice omezené, jedinou terapeutickou možností zůstává eliminace potravinového alergenu z jídelníčku pacienta a léčba akutní alergické reakce. K podpůrné léčbě PA slouží kromoglykát (15). Nemoci způsobené nesnášenlivostí lepku Podle patogeneze můžeme onemocnění způsobené nesnášenlivostí lepku rozdělit do tří skupin (16). 1. Onemocnění s autoimunitní patogenezí – celiakie, Duhringova herpetiformní dermatitida a glutenová ataxie. Celiakie je autoimunitní enteropatie způsobená konzumací lepku u geneticky predisponovaných jedinců. Duhringova nemoc se projevuje výsevem drobných intenzivně svědících puchýřků připomínajících opar, bývá označována jako „kožní forma celiakie“. Glutenová ataxie je považována za autoimunitní onemocnění CNS navozené konzumací lepku. Základem léčby je ve všech případech celoživotní přísná bezlepková dieta. 2. Onemocnění s alergickou patogenezí – alergie na pšenici, která se dále dělí na potravinovou alergii, respirační alergii, kontaktní urtikarii a WDEIA (Wheat Dependent Excercise Induced Anaphylaxis – anafylaxe na pšenici vyvolaná fyzickou aktivitou). Klasická potravinová alergie na pšenici může postihovat gastrointestinální trakt, respirační trakt či kůži. K respirační pšeničné alergii patří profesionální astma pekařů a alergická rinitida (17). 3. Onemocnění s neautoimunitní a nealergickou patogenezí – neceliakální glutenová senzitivita (NCGS). Neceliakální glutenová senzitivita byla poprvé popsána v roce 1978 v časopise Lancet, popisovala případ pacienta s průjmy, intermitentními abdominálními bolestmi, normálním bioptickým nálezem v tenkém střevě a se zlepšením symptomů po bezlepkové dietě. Zájem o NCGS vzbudila pozorování, že existují pacienti, kteří nemají ani celiakii a ani alergii na pšenici, a přesto trpí řadou symptomů při konzumaci stravy obsahující pšenici a příbuzné obiloviny. Patogeneze NCGS je zřejmě heterogenní a není plně vyjasněná. Klíčovou roli zřejmě hraje aktivace buněčných i humorálních složek systému přirozené imunity, low ‑grade intestinální zánět, modifikace bariérové funkce tenkého střeva i změny složení střevní mikroflóry. Studie prokazují i skutečnost, že dieta bohatá na tzv. FODMAPs, tedy špatně absorbovatelné a špatně stravitelné sacharidy, které jsou dobrým substrátem pro bakteriální fermentaci, mohou být zodpovědné za funkční gastrointestinální symptomy v rámci syndromu NCGS. Rychlá fermentace FODMAPs totiž vede ke zvýšení obsahu plynu a osmotickým efektem i tekutiny ve střevě, následná distenze vyvolává funkční gastrointestinální obtíže. Mezi rizikové cukry patří zejména fruktóza, laktóza, inulin a některá umělá sladidla, např. sorbitol, manitol nebo xylitol. Z potravin jsou to mléko, mléčné výrobky, potraviny slazené fruktózovými sirupy, některé druhy zeleniny – cibule, pórek, většina brutnákovitých – zelí, kapusta, brokolice, květák a umělá sladidla. Tyto sacharidy jsou obsaženy i v běžně požívaných obilninách jako je pšenice nebo ječmen. Dieta obsahující nízké množství FODMAPs může zlepšit funkční gastrointestinální obtíže jak u pacientů trpících NCGS, tak u pacientů se syndromem dráždivého tračníku (17–19). Terapie – základem terapie je změna dietních zvyklostí, často bývá nutná i symptomatická léčba – terapie spasmolytická, antidiarhoická, např. loperamid působící přes opioidní receptory nebo tanát želatiny, jehož užívání má protizánětlivý efekt na gastrointestinální trakt (20). Mezi spasmolytika s prověřeným účinkem uvádí databáze Dynamed kombinaci alverin/ simetikon, cimetropium, dicykloverin, cimetropium/dicyklomin, otilonium, mátovou silici, pinaverium a pinaverium/simetikon. Z nich je v ČR na trhu alverin v kombinaci se simetikonem, otilonium a kombinace mátové a kmínové silice (21). Choroby vyvolané mlékem Tak jako u mnoha potravin může být nesnášenlivost mléka jak imunologické, tak neimunologické povahy. Intolerance mléka, která obvykle způsobuje průjem, bolesti břicha a meteorismus je způsobená nedostatečnou funkcí laktázy. Deficit laktázy vede k tomu, že nerozštěpená laktóza není vstřebávána. Způsobuje tak osmotický průjem, kdy nevstřebané osmoticky aktivní látky vtahují vodu do lumen střeva a udržují ji tam. Osmotický tlak zvyšuje zadržení vody v lumen střeva, následně je laktóza fermentována střevními bakteriemi za vzniku plynů, které potíže ještě zhoršují. Základem terapie je vyloučení laktózy ze stravy. Tolerance zbytkového množství laktózy je individuální, obecně se uvádí snášenlivost 12 g laktózy (odpovídá 1 sklenici nativního kravského mléka) u dospělých. Další možností terapie laktózové intolerance je použití laktázové substituce. Na trhu jsou k dispozici doplňky stravy s obsahem enzymu laktázy, jak ve formě tablet, tak kapek. Doporučená doba podání tablet je těsně před či v průběhu konzumace potravin obsahujících laktózu. Laktázové kapky se používají k úpravě mléka či mléčného výrobku před jeho konzumací. Degradace laktózy tak proběhne již před požitím (22). Fyzioterapie Gastroenterologickou fyzioterapií je možné ovlivnit funkci antirefluxní bariéry a dalších sfinkterů a přechodových oblastí příslušné oblasti (např. horní jícnový svěrač, pyloru, Oddiho sfinkter apod.). Viscerální fyzioterapie je kombinací několika technik – reflexní, manuální a respirační. Všechny tyto techniky mají za cíl
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(2):85-89 / MEDICÍNA PRO PRAXI 89 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie průjmů neinfekčního původu ovlivnit jak biomechanické, tak neurofyziologické podmínky a funkce gastrointestinálního systému. Cílem je ovlivnění jak symptomatických projevů funkčních onemocnění gastroenterologického traktu, tak i kauzální změny v aktivitě sfinkterů a motility střev. Adekvátní zásah v pohybovém systému může upravit funkci vnitřních orgánů a návštěva fyzioterapeuta může být vhodnou doplňující léčebnou metodou u chronických obtíží, zejména dráždivého tračníku (23–26). Závěr Akutní průjem bývá nejčastěji infekčního původu, základem farmakoterapie je rehydratace, dieta a optimální farmakoterapie. U chronických průjmů je základem správná diagnostika a následně při volbě správné farmakoterapie výběr léčivých přípravků, které se mohou používat dlouhodobě. Nicméně bychom neměli zapomínat i na další, méně časté možné příčiny průjmů, které vyžadují specifické způsoby v přístupu k terapii, volbu vhodných dietních opatřeních a třeba i fyzioterapii. Neméně důležitá je znalost léčiv, která mohou jako svůj nežádoucí účinek nebo při jejich předávkování průjem vyvolávat. LITERATURA 1. Rokyta R, et al. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. 1. vydání. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2. 2. Kent AJ, Banks MR. Pharmacological management of diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Sep;39(3):495-507. doi: 10.1016/j.gtc.2010. 08. 003. PMID: 20951914. 3. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016 May;111(5):602-22. doi: 10.1038/ajg.2016.126. Epub 2016 Apr 12. PMID: 27068718. 4. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Available from: https://www.svl.cz/ files/files/Doporucene‑postupy‑od-2013/Akutni‑prujem ‑u-dospelych.pdf. 5. Ambrožová H. Průjmová onemocnění a jejich léčba. Prakt. lékáren. 2011;7(3):116-120. 6. Alušík, Š. Klinické projevy nežádoucích účinků léků. Praha; Triton: 2001. 7. Abraham B, Sellin JH. Drug‑induced diarrhea. Curr Gastroenterol Rep. 2007 Oct;9(5):365-72. doi: 10.1007/s11894-0070044-x. PMID: 17991336. 8. Lochmannová J. Průjmová onemocnění jako vedlejší účinek farmakoterapie. Interní Med. 2011;13(9):340-342. 9. Farmakoterapeutické informace, SÚKL, 11, 2017 10. Historical Development of Symptom‑Based Criteria, [Internet]. [cited 2022 May 3]. Available from https://theromefoundation.org/ 11. Seifert B, Tachecí I, Bureš J. Dráždivý tračník. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře 2019. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. ISBN 978-80-88280-14-9. 12. Alonso‑Cotoner C, Abril‑Gil M, Albert‑Bayo M, et al. The Role of Purported Mucoprotectants in Dealing with Irritable Bowel Syndrome, Functional Diarrhea, and Other Chronic Diarrheal Disorders in Adults. Adv Ther. 2021 May;38(5): 2054-2076. 13. Lopetuso L, Graziani C, Guarino A, et al. Gelatin tannate and tyndallized probiotics: a novel approach for treatment of diarrhea. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 Feb;21(4):873883. PMID: 28272692. 14. Bonneto S, et al. Non‑pharmacological strategies to treat irritable bowel syndrome: 2022 update. Minerva Gastroenterology. 2022;68(4):475-481. 15. Kopelentová E, Vernerová E. Potravinové alergie z pohledu alergologa. Med praxi. 2016;13(5):242-247. 16. Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten ‑related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med. 2012;10:13. 17. Hoffmanová I, Sánchez D. Neceliakální glutenová senzitivita. Vnitř Lék. 2015;61(3):219-227. 18. Fedewa A, Rao SS. Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Jan;16(1):370. 19. Gibson PR, Sheperd SJ. Food choice as a key management stratégy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol. 2012;107(5):657-666. 20. Frasca G, Cardile V, Puglia C, et al. Gelatin tannate reduces the proinflammatory effects of lipopolysaccharide in human intestinal epithelial cells. Clin Exp Gastroenterol. 2012;5:61-7. 21. Juřica K, Kroupa R. Farmakoterapie dráždivého tračníku. Prakt. Lékáren. 2017;13(2):52-59. 22. Bajerová K. Laktózová intolerance – praktický přístup. Pediatr. praxi. 2018;19(3):139-141. 23. Vela MF, Richter JE, Pandolfino JE, et al. Refluxní Choroba jícnu – GERD. Praha: Grada Publishing; 2015. 24. Kolář P. Rehabilitace v Klinické Praxi. Praha: Galén; 2020. 25. Vranová V, Šopíková J. Úloha lékárníka v léčbě funkčních onemocnění GIT se zaměřením na použití rostlinných léčiv. Prakt. lékáren. 2022;18(2):110-115. 26. Schmidt RF, Willis WD; editors. Somatovisceral Convergence. In: Encyclopedia of Pain. Berlin, Germany: Springer; 2007. Řešením je ELEKTRONICKÉ PŘEDPLATNÉ Chcete číst aktuální články časopisu Medicína pro praxi ON-LINE? ◼ na www.medicinapropraxi.cz ČTĚTE IHNEDv podobě listovačky či ve formátu PDF ◼ bez přihlášení/předplatného jsou články přístupné až po 1 roce ◼ 5 čísel/rok – 600 Kč (vč. tematických příloh) Objednávejte v našem e-shopu➜ www.solen.cz
www.medicinapropraxi.cz 90 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(2):90-93 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové doporučení Rady Evropské unie o screeningu nádorových onemocnění https://doi.org/10.36290/med.2023.013 Nové doporučení Rady Evropské unie o screeningu nádorových onemocnění RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.1,2, Mgr. Kristýna Králová3, Mgr. Aneta Lopourová4, PhDr. Karel Hejduk1, 2, Mgr. Ondřej Ngo1, 2, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, EBIR4, prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.1,2 1Národní screeningové centrum, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 2Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 3Stálé zastoupení České republiky při Evropské unii, Brusel 4Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha V průběhu českého předsednictví v Radě Evropské unie bylo v prosinci 2022 schváleno doporučení Rady o screeningu nádorových onemocnění. Jedná se o aktualizaci doporučení Rady z roku 2003, které pomohlo formovat zdravotní politiku ČR i dalších členských zemí, nicméně vyžadovalo aktualizaci dle nejnovějších vědeckých poznatků. Schválené doporučení Rady obsahuje šest diagnóz nádorových onemocnění. Ke screeningu karcinomu prsu, děložního hrdla a tlustého střeva a konečníku se nově řadí i screening nádorů plic, prostaty a žaludku, přičemž technické specifikace těchto screeningů budou dále upřesněny v klinických doporučených postupech vydávaných Evropskou komisí. Do značné míry je toto doporučení Rady v ČR již implementováno, další postup bude diskutován mezi Ministerstvem zdravotnictví ČR, odbornými společnostmi a dalšími aktéry v rámci struktur Národního screeningového centra ÚZIS ČR. Klíčová slova: screening nádorových onemocnění, doporučení Rady EU. New Council of the EU recommendation on cancer screening During the Czech Presidency of the Council of the European Union, a recommendation on cancer screening was approved in December 2022. This is an update of the 2003 recommendation, which helped shape health policy in the Czech Republic and other member states; update according to the latest scientific evidence had nevertheless been recommended. The approved recommendation includes six cancer diagnoses. Screening for breast, cervical and colorectal cancer was complemented by screening for lung, prostate and gastric cancer; the technical specifications of these screenings will be further specified in guidelines issued by the European Commission. To a large extent, this recommendation has already been implemented in the Czech Republic, and further steps will be discussed between the Ministry of Health, professional societies and other actors within the structures of the National Screening Centre of the Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic. Key words: cancer screening, Council of the EU recommendation. Úvod České předsednictví a příprava doporučení Rady Ve druhém pololetí roku 2022 Česká republika (ČR) předsedala Radě Evropské unie (EU). Nádorová onemocnění, jejich prevence a péče o onkologické pacienty patřily mezi priority českého předsednictví. Již v červenci se konala expertní konference Modern Cancer Control: Saving Lives through Smart Solutions, ze které vzešel dokument Call to action (1), který obsahoval konkrétní výzvy k opatřením Evropského plánu boje proti rakovině, konkrétně v oblastech komplexní onkologické péče, onkologických registrů a právě časného záchytu. Kromě podpory nového doporučení o screeningu nádorových onemocnění obsahoval i další konkrétní podněty týkající se například vydávání evropských klinických doporučených postupů nebo sdílení zkušeností mezi členskými státy EU. Dokument byl podpořen ministry zdravotnictví členských zemí EU při jejich setkání v září 2022 v Praze RNDr. Ondřej Májek, Ph.D. Národní screeningové centrum; Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR ondrej.majek@uzis.cz Cit. zkr.: Med. Praxi. 2023;20(2):90-93 Článek přijat redakcí: 14. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 27. 4. 2023
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(2):90-93 / MEDICÍNA PRO PRAXI 91 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové doporučení Rady Evropské unie o screeningu nádorových onemocnění a některé jeho prvky jsou již postupně zařazovány do politiky EU. Evropská komise v rámci naplňování Evropského plánu boje proti rakovině navrhla revizi doporučení Rady ze dne 2. prosince 2003 o screeningu nádorových onemocnění. Tento původní dokument, který obsahoval doporučení provádět organizované programy screeningu karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu a karcinomu děložního hrdla, se v minulosti ukázal jako velmi užitečný i při formování screeningových programů v ČR. Nedávná zpráva hodnotící screening nádorů v EU (2) nicméně doporučila zvážit aktualizaci tohoto dokumentu, která by zohlednila nové vědecké poznatky. Právě v průběhu českého předsednictví v Radě EU byl pak Evropskou komisí předložen návrh Doporučení Rady o posílení prevence prostřednictvím včasného odhalení: Nový přístup EU k onkologickému screeningu, který nahrazuje doporučení Rady 2003/878/ ES. Jeho projednáním se české předsednictví intenzivně zabývalo, byl vytvořen pracovní tým se zastoupením Ministerstva zdravotnictví ČR, Stálého zastoupení České republiky při Evropské unii a Národního screeningového centra Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Tým mohl využít zkušeností s organizovanými programy v ČR, stejně tak jako s mezinárodní spoluprací v evropských projektech EPAAC (European Partnership for Action Against Cancer), Cancon (European Guide on Quality Improvement in Comprehensive Cancer Control) a iPAAC (Innovative Partnership for Action Against Cancer) zaměřených na organizaci onkologických programů včetně screeningu. Po zveřejnění návrhu se v rámci českého předsednictví konaly pracovní skupiny Rady EU pro veřejné zdraví. V průběhu jednání mezi členskými státy připravilo české předsednictví na základě písemných připomínek členských států tři kompromisní znění doporučení Rady. Konečný kompromisní text byl předložen na pracovní skupině Rady EU dne 11. listopadu. Klíčovou částí pro vyjednávání mezi členskými státy byla příloha doporučení Rady, která se zaměřuje na pojmenování konkrétních screeningových programů, k jejichž zavedení by členské státy měly směřovat. Doporučení Rady (3) bylo definitivně schváleno na Radě pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitele (EPSCO), část zdraví, 9. prosince 2022. Schválené doporučení Rady obsahuje šest diagnóz nádorových onemocnění. Ke screeningu karcinomu prsu, děložního hrdla a tlustého střeva se nově řadí i screening nádorů plic, prostaty a žaludku, přičemž technické specifikace těchto screeningů budou dále upřesněny v klinických doporučených postupech vydávaných Evropskou komisí. Hlavní část doporučení Rady Hlavní text, na který navazuje zmíněná příloha, se věnuje komplexně organizaci screeningových programů. V následujícím textu krátce shrnujeme důležité oblasti. Zavádění programů screeningu nádorových onemocnění. Členské státy EU by měly zavádět screeningové programy založené na vědeckých důkazech, přitom zohledňovat své národní priority, zátěž onemocněními a dostupné zdroje a zavádět programy v postupných krocích. Vedle systematického populačního screeningu text hovoří i o možnosti stratifikovaného screeningu, který zohledňuje individuální riziko zhoubného nádoru, např. v souvislosti s předchozími výsledky testů, očkováním proti HPV apod. Konkrétní doporučené screeningové programy jsou vymezeny v příloze doporučení Rady. Doporučení Rady odkazuje i na evropské doporučené postupy, tzv. European guidelines, např. pro screening karcinomu prsu (4), které vydává Evropská komise a které dále upřesňují postupy pro zavádění a provádění screeningových programů. Nemělo by se zapomínat ani na náležité informování potenciálních účastníků o přínosech a rizicích screeningu, zajištění hladké návaznosti doplňujících vyšetření a léčby, na organizaci a zajištění kvality. Měly by přitom samozřejmě být respektovány předpisy o ochraně osobních údajů. Registrace a správa údajů o screeningu. Součástí organizace screeningu je i funkční informační systém, který sbírá údaje o screeningových testech, doplňujících vyšetřeních a definitivních diagnózách, včetně stadia onemocnění detekovaných ve screeningu. Všechny osoby z cílové populace by měly být k účasti na screeningu pozvány. Data by měla být využívána pro implementační výzkum a zlepšování screeningu. Monitorování. Proces a výsledky screeningu by měly být pravidelně monitorovány a zveřejňovány. Do budoucna se počítá nejen se sledováním na národní úrovni, ale i se sdílením údajů v rámci Evropského onkologického informačního systému (ECIS, 5). Odborná příprava. Zdravotnický personál na všech úrovních by měl být pro poskytování kvalitního screeningu náležitě vzdělán. Účast. Členské státy by měly usilovat o vysokou účast populace, ta by měla být nicméně založena na informovaném rozhodnutí účastníků. Nemělo by se zapomínat na zajištění rovného přístupu pro všechny, včetně sociálně znevýhodněných skupin. Screening by měl být přístupný i pro osoby s postižením, i pro obyvatele geograficky odlehlejších oblastí apod. Zavádění nových screeningových testů se zohledněním výsledků mezinárodního výzkumu. Nové testy pro screening nádorů by měly být obecně zaváděny poté, co byly vyhodnoceny v randomizovaných klinických studiích a jsou k dispozici vědecké důkazy o jejich účinnosti. Při zavádění se zohledňují i další důležité aspekty, jako například nákladová efektivita a možnosti konkrétních zdravotních systémů. Modifikace etablovaných screeningových testů je možná i s využitím zástupných epidemiologických cílových veličin. Zpráva o provádění a následná opatření. Dokument má formu doporučení a není tedy právně vymahatelný. Předpokládá se nicméně, že členské státy posoudí svou situaci a budou směřovat vhodným způsobem k jeho co největšímu naplnění. Doporučení Rady předpokládá součinnost mezi členskými státy EU a Evropskou komisí při vyhodnocování implementace tohoto doporučení. Členské státy zároveň v rámci textu vítají záměry Evropské komise vyhodnocovat dopad tohoto doporučení, podporu spolupráce členských států na výzkumu a výměně zkušeností. Důležitou aktivitou Komise bude i vývoj evropských doporučených postupů a schémat pro zajištění kvality. Komise může být nápomocna i v překonávání legislativních a technických bariér pro spolupráci, případně pomáhat s informačními aktivitami.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=