PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět Význam adrenalinového autoinjektoru Plicní embolie, aktuální přístup v diagnostice a léčbě MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Klimakterická pacientka v ambulanci praktického lékaře Pacient s ischemickou chorobou dolních končetin v ordinaci praktického lékaře FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Rostlinné přípravky v terapii benigní hyperplazie prostaty Farmakoterapie chronické bolesti – současné principy léčby a nové léky VE ZKRATCE Hypo/hypervitaminózy – část 2. – Vitaminy rozpustné v tucích NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V DIAGNOSTICE Ambulantní monitorace krevního tlaku www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 20 | 2023 Medicína pro praxi 2023 www.medicinapropraxi.cz
ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. Klinika anestseziologie, restuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava a LF OU POŘADATEL A KONTAKT Solen, s. r. o., ve spolupráci s Klinikou anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava a LF OU Mgr. Vendula Pávková mob.: +420 777 714 679 pavkova@solen.cz REGISTRACE A PŘÍSTUP na www.vysilame.tv/ medicinapropraxi Registrační poplatek 500 Kč Videa není nutné zhlédnout najednou, je možné se kdykoli ke sledování vrátit. Certi káty jsou generovány automaticky po zhlédnutí požadovaného času. Vzdělávací akce je pořádána dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Účast bude ohodnocena 12 kreditypro lékaře. ON-LINE 2023 Kongres Medicína pro praxi KONGRES Z POHODLÍ DOMOVA SLEDUJTE ON-LINE VÝBĚR PŘEDNÁŠEK Z KONGRESŮ MEDICÍNA PRO PRAXI www.vysilame.tv/medicinapropraxi 1. ČERVNA – 31. ŘÍJNA 2023 PROGRAMOVÉ BLOKY Pracovní lékařství pro praktické lékaře / garant doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc. Kardiovaskulární onemocnění / garantka MUDr. Eva Kociánová, Ph.D. Časná diagnostika a léčba zánětlivých revmatických onemocnění / garant prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D. Aktuality do vaší ordinace Geriatrický pacient v ordinaci praktického lékaře / garant prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. Závislosti / garant MUDr. Jiří Pokora Infekční onemocnění Léčba chronické bolesti / garant MUDr. Michal Matias, FIPP Dermatologie – projevy v obličeji / garantka MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D. Antibiotika – nové strategie / garantka Mgr. Eva Krejčí, Ph.D. Rehabilitace / garant Bc. Tomáš Dvořák Vnitřní lékařství / garantka MUDr. Marie Pešková Transsexualita / garantka Mgr. Hana Fifková PARTNEŘI Podrobný program naleznete na str. 133
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(3):131 / MEDICÍNA PRO PRAXI 131 SLOVO ÚVODEM Sdělování špatné zprávy (1. část) TIRÁŽ Medicína pro praxi Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 585 242 502, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Helena Zedníčková zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP Solen, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 734 567 855 Předplatné v ČR: Roční předplatné 5 čísel tištěné verze časopisu včetně suplement na rok 2023 je 1 000 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 600 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Evidence MK ČR pod číslem 15337 Cit. index: Med. praxi. Časopis je indexován v: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Ročník 20, 2023, číslo 3 (vychází 5 čísel ročně) Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Jana Heřmanová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Sdělování špatné zprávy (1. část) Studenti se nedozvědí, že medicína neslaví jen úspěchy. Ze sdělování špatné zprávy má často větší strach doktor než pacient. Jednak je mu samotnému nepříjemné říkat těžké věci, jednak neví, jak se zachová po takové zprávě pacient. V nepříznivé situaci je nutné také ponechat pootevřené dveře naděje. Doktor/ka nemůže pronášet jakýsi finální verdikt jako u soudu, o budoucnosti totiž neví přesně nic. Když mi profesor Lischke oznámil, že to, co našli v mém rozsápaném hrudníku, je karcinom, pamatuju si, že jsem si řekl, že mě teď čeká dlouhá cesta, která může být i krátká, a že jsem už starý a buňky rostou pomalu a medicína leccos umí. Zvolil jsem taktiku, kterou doporučuju všem: nebojovat (prohry jsou bolestné a demotivující), tím spíš nezoufat, ale vzít to, jako když nastupujeme do nové školy. Až do teď to byla obecná s hodnou pajčulkou a teď je to gymnázium s tvrdším režimem, novými kantory i novými spolužáky. Je třeba vědět, že pacient většinou nereaguje hned, ale projde si někdy všemi stadii podle Kübler-Rossové. První reakcí bývá šok, po němž často následuje popření. Popření patří mezi obranné mechanismy a je to nevědomé posunutí reality do podoby, kde by ji pacient chtěl vidět. Ze své zkušenosti vzpomínám na pacienta, který odjel na sál pro nějakou naplánovanou břišní operaci a uprostřed operace došlo k zástavě srdce. Po marné snaze nahodit srdce elektrickým výbojem přišla na řadu balonková kontrapulzace. Bohužel katetrizovaná vena femoralis významně utlačila arterii, důsledkem čehož byla odúmrť dolní končetiny, která musela být amputována. Pacient tuhle skutečnost zcela vytěsnil, absenci nohy popřel a na neexistující nohu se stavěl a padal. Volali mě k němu čtvrtý den po operaci. Popření může trvat různě dlouho a pacient může promeškat některé postupy, které by byly k jeho prospěchu. Po fázi popření bývá fáze smlouvání, kdy pacient vyžaduje na lékaři, aby mu zařídil dožití promoce syna, narození vnučky a podobně. Zde by neměly být zavřeny dveře naději, protože nikdo z nás není jasnovidec a současně všichni víme, jak mocná je psychika. MUDr. Radkin Honzák, CSc.
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):131 / www.medicinapropraxi.cz 132 OBSAH SLOVO ÚVODEM 131 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Sdělování špatné zprávy (1. část) PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 135 MUDr. Petra Migaľová Biologická léčba migrény 141 doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět 147 MUDr. Magdalena Herknerová, Ph.D. Význam adrenalinového autoinjektoru 151 MUDr. Adam Koudelka, prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D., MUDr. Michaela Habánová, MUDr. Petr Lokaj, Ph.D. Plicní embolie, aktuální přístup v diagnostice a léčbě MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 157 doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. Klimakterická pacientka v ambulanci praktického lékaře 163 MUDr. Matej Pekař, Ph.D., MBA, MUDr. Lubomír Blaha, MBA, MUDr. Martin Novák Pacient s ischemickou chorobou dolních končetin v ordinaci praktického lékaře Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky již 30 let. www.quikread.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) Uricult® – diagnostika infekcí močových cest • Přes 50 let používán po celém světě • Snadná kultivace v ordinaci • Výsledky rychleji než z laboratoře • Cenově výhodné, úhrada ZP www.uricult.cz Uricult® Trio / Plus Identifikace E. coli / enterokoků Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® www.tackleamr.com Více informací na www.aidian.cz nebo info@aidian.cz CRP CRP+Hb Strep A iFOBT HbA1c Kód 02222 nejrychlejší POCT na trhu! Snadné použití! 1. Ponořit / polít 2. Inkubovat 3. Vyhodnotit
ON-LINE 2023 Kongres Medicína pro praxi ODBORNÝ PROGRAM Pracovní lékařství pro praktické lékaře / garant doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc. ◼ Poskytování pracovnělékařských služeb praktickými lékaři – Kneidlová M. ◼ Nemoci z povolání – Kneidlová M. ◼ Poruchy sluchu způsobené hlukem – Hrnčíř E. ◼ Nemoci způsobené přetěžováním horních končetin – Hrnčíř E. ◼ Kinetóza – Hrnčíř E. ◼ Nemoci způsobené vibracemi přenášenými na ruce – Gromnica R. ◼ Nemoci způsobené vdechováním brogenního prachu – Gromnica R. Kardiovaskulární onemocnění / garantka MUDr. Eva Kociánová, Ph.D. ◼ Hypertenze ničí mozek – jak tomu zabránit – Vysočanová P. ◼ Úskalí léčby obézního hypertonika – Ožana J. ◼ Tepová frekvence u hypertoniků – co říkají nová doporučení a jak postupovat v praxi – Kociánová E. ◼ Novinky v doporučeních pro léčbu chronického žilního onemocnění – Černohorská J. Časná diagnostika a léčba zánětlivých revmatických onemocnění / garant prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D. ◼ Diferenciální diagnostika monoartritidy – Lukáč A. ◼ Přínosy časné diagnostiky a léčby zánětlivých revmatických onemocnění – Roman R. ◼ Ambulance pro časný záchyt revmatoidní artritidy – zkušenosti Revmatologického ústavu – Šenolt L. ◼ Ambulance časné (revmatoidní) artritidy ve FN u sv. Anny v Brně – Němec P. Aktuality do vaší ordinace ◼ Racionalizace antisekreční léčby – žhavé téma součastnosti – Bortlík M. ◼ Léčba muskuloskeletální bolesti – Olejárová M. ◼ Fenotypy obezity a volba farmakoterapie – Haluzík M. ◼ Urogenitální infekce – kazuistiky II – Emmer J. ◼ Co dělat s opakovaně nemocným pacientem? Inosin pranobex – bezpečná a účinná imunomodulace – Hospodková M. ◼ Správná kalemie u srdečního selnáhí je výše, než byste možná čekali: kde je a jak se k ní dostat? – Pudil R. ◼ Léčba otoků u chronické žilní nedostatečnosti – Nováková Z. ◼ Bio lmová probiotika nové generace, patentované kmeny, bakteriální lyzáty a možnosti jejich využití – Vagnerová H. Geriatrický pacient v ordinaci praktického lékaře / garant prof. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. ◼ Jak v praxi na predesribing – Topinková E. ◼ Novinky v léčbě osteoporózy – Matějovská Kubešová H. ◼ Obezita u seniorů – Bielaková K. Závislosti / garant MUDr. Jiří Pokora ◼ Diagnostika a ústavní léčba závislosti na alkoholu a jiných návykových psychotropních látkách – Pokora J. ◼ Fungování a význam adiktologické ambulance v rámci péče (nejen) o závislé – Věchet D., Věchetová S. ◼ Centrum duševního zdraví a jeho role v zajišťování komplexní psychiatrické péče – Vachková L. Infekční onemocnění ◼ Problematika HIV/AIDS v České republice ve 21. století – Jerhotová Z. (Přednáška sponzorovaná společností Gilead Sciences, s. r. o.) ◼ Léčba covidu-19 v roce 2023 z pohledu rizikových pacientů – Chrdle A. (Přednáška sponzorovaná společností P zer, spol. s r. o.) Léčba chronické bolesti / garant MUDr. Michal Matias, FIPP ◼ Intervenční algeziologie – lozo e intervenční diagnostiky a léčby akutní a chronické bolesti – Matias M. ◼ Vybrané klinické situace vhodné pro intervenční léčbu bolesti – Matias M. ◼ Bolest zad – klinický algoritmus, možnosti intervenční léčby – Adam M. ◼ Bolest dolní končetiny, (pseudo)radikulární syndrom – Dušek L. Dermatologie – projevy v obličeji / garantka MUDr. Yvetta Vantuchová, Ph.D. ◼ Atopická dermatitida u dospělé populace – Kaščáková Z. ◼ Kožní projevy autoimunitních dermatóz – Nováková J. ◼ Klasické obličejové dermatózy – Vantuchová Y. ◼ Névy, prekancerózy a benigní nádory hlavy – Vejrová I. ◼ Maligní nádory hlavy – Vantuchová Y. ◼ Jak si poradit s kosmetickými problémy u svých pacientů – Michalčová S. Antibiotika – nové strategie / garantka Mgr. Eva Krejčí, Ph.D. ◼ Multirezistentní bakterie v ambulantní péči – Krejčí E. ◼ Ambulantní léčba respiračních infekcí – Zelená H. ◼ Močové infekce a nová antibiotika – Stryjová L. Rehabilitace / garant Bc. Tomáš Dvořák ◼ Diferenciální diagnostika pohybového systému, klinické testy – Marková K. ◼ Mýty ve fyzioterapii těhotných – Čiháková V. ◼ Význam přesné diagnostiky ve fyzioterapii – Dvořák T. Vnitřní lékařství / garantka MUDr. Marie Pešková ◼ Bolesti kyčelních kloubů, třísel, stehen a dlouhá cesta k diagnóze – Beníšková M. ◼ Moderní možnosti terapie DM 2. typu – Schneedör er R. ◼ Nefrotický syndrom – Pešková M. Transsexualita / garantka Mgr. Hana Fifková ◼ Poruchy pohlavní identity (základní pojmy) – Weiss P. ◼ Klinická práce s transsexuálními klienty – Fifková H. ◼ Hormonální terapie u dospělých transsexuálních osob – Weiss V. ◼ Diskuze REGISTRACE A PŘÍSTUP www.vysilame.tv/ medicinapropraxi PARTNEŘI Pokračování upoutávky ze str. 130
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):131 / www.medicinapropraxi.cz 134 OBSAH FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 166 PharmDr. Alice Sychrová, Ph.D. Rostlinné přípravky v terapii benigní hyperplazie prostaty 171 MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D. Farmakoterapie chronické bolesti – současné principy léčby a nové léky VE ZKRATCE 180 Mgr. Miroslava Kamenská Hypo/hypervitaminózy – část 2. – Vitaminy rozpustné v tucích NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V DIAGNOSTICE 185 MUDr. Jan Hůlka Ambulantní monitorace krevního tlaku ZAZNĚLO NA KONGRESE 187 MUDr. Pavel Rutar Deprese u somaticky nemocného; průvodce praktického lékaře REGISTRAČNÍ POPLATEK: Při včasné registraci zvýhodněný poplatek 1300 Kč, poté 1700 Kč, 50% SLEVA pro lékaře do 35 let Registrace a podrobné informace na www.kongresmediciny.cz MÍSTO KONÁNÍ: Hotel International Brno ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. 8. 9. 9. 2023 BRNO MÍSTO KONÁNÍ: O2 universum ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC 20. 21. 10. 2023 PRAHA MÍSTO KONÁNÍ: Parkhotel Congress Center Plzeň ODBORNÝ GARANT: prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. 24. 25. 11. 2023 PLZEŇ VÝHLED NA PODZIMNÍ KONGRESY MEDICÍNY PRO PRAXI KONGRESY PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ 2023
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 / MEDICÍNA PRO PRAXI 135 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény https://doi.org/10.36290/med.2023.020 Biologická léčba migrény MUDr. Petra Migaľová Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, Neurologická klinika FN Ostrava a LF Ostrava Migréna je třetí nejčastější neurologickou nemocí. Zároveň je i jednou z nejvíce hendikepujících nemocí na světě. Celosvětově se odhaduje, že migrénou trpí miliarda lidí na celém světě. V České republice je odhadem kolem milionu pacientů s migrénou, z toho více než 50 000 žen a mužů trpí migrénou chronickou. Od roku 1993 máme k dispozici specifická akutní antimigrenika, triptany. Jejich nadměrné podávání může vést k sekundárně navozené bolesti hlavy z nadužívání léčby. Od roku 2020 je k dispozici cílená biologická profylaktická léčba, která výrazně snižuje počet migrenózních záchvatů a zlepšuje kvalitu života nemocného. Od roku 2022 je k dispozici i další akutní a profylaktická léčba, gepanty. Klíčová slova: migréna, epizodická a chronická migréna, profylaktická léčba, antiCGRP profylaxe, gepanty. Biologic treatment of migraine Migraine is the third most common neurological disease. It is also one of the most disabling diseases in the world. About a billion people are suffering from migraine around the world. There are around one million patients with migraine in the Czech Republic. At least 50 000 women and men suffer from chronic migraine. Since 1993, we have had a specific acute antimigraine drug, triptans. Since 2020, targeted biological treatment has been available, which significantly reduces the number of migraine attacks and improves the patient’s quality of life. Since 2022 another acute and prophylactic treatment, gepanty, is available. Key words: episodic and chronic migraine, prophylactic treatment, anti‑CGRP treatment, gepants. Migréna Migréna je primárním typem bolestí hlavy. Jedná se o chronické onemocnění, které má závažné dopady na život trpícího jednotlivce. Nejedná se pouze o bolest, která pacienta paralyzuje. Migréna ovlivňuje také život pracovní a sociální. Výrazně zhoršuje vnímanou kvalitu života. Dle WHO se jedná o 6. nejvíce hendikepující onemocnění a 3. nejvíce invalidizující neurologickou diagnózu (po CMP a demenci) (1). Dle britských výzkumů se roční finanční náklady vynaložené na léčbu migrény pohybují kolem 150 milionů liber a ztráty způsobené neodpracovanými hodinami dokonce kolem 2,25 miliard liber (2). Typickým projevem migrény je jednostranná pulzující bolest hlavy střední nebo silné intenzity. Bolest může být také bodavá nebo je popisována jako zintenzivňující se tlak. Je lokalizována do spánků, do čela, ale také do oka. Bolest většinou začíná na jedné straně, strany se mohou během záchvatu střídat nebo se rozvinou oboustranně. Obvykle je doprovázená nepříjemnými vegetativními příznaky – nauzeou, zvracením, foto- nebo fonofobií nebo osmofobií. Někteří pacienti popisují pocit závratě, prekolapsové stavy nebo průjem. Bolest se zhoršuje fyzickou aktivitou, nemocný preferuje klid na lůžku. Jednotlivý neléčený (nebo neúspěšně léčený) záchvat trvá 4–72 hod. Mezi záchvaty je pacient obvykle bez potíží. K naplnění diagnostických kritérií musí proběhnout minimálně 5 takovýchto záchvatů (v případě migrény s aurou stačí 2 záchvaty) a jednotlivý záchvat musí splňovat minimálně 2 příznaky charakterizující bolest a jeden doprovodný příznak. Samotný záchvat může až u 80 % pacientů předcházet předzvěst záchvatu, nebo‑li prodrom (nápadné zívání, nápadná únava, chutě na sladké jídlo, časté močení, žízeň, podrážděnost, agresivita, ztuhlost šíje, průjmy, přecitlivělost na světlo, kognitivní potíže) (3). Přibližně u 20–30 % migreniků může být před nástupem vlastního záchvatu přítomna aura (nejčastěji rozšiřující se skotomy nebo světélkující fonémy, parestezie jednostranných končetin, neobratnost horní končetiny a jazyka, závratě, potíže s expresí, dysartrie, výjimečně ataxie). Tyto jevy obvykle trvají 5–60 minut. Aura se obvykle vyskytuje před samotným záchvatem bolesti, méně často i během bolesti a výjimečně i po odeznění bolestivého období, může být i samostatná bez vlastní bolesti. Je‑li aura přítomna déle než 60 minut, ale méně než 7 dní, jedná se Cit. zkr.: Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 Článek přijat redakcí: 2. 5. 2023 Přijato k tisku: 18. 5. 2023 MUDr. Petra Migaľová Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, Neurologická klinika FN Ostrava a LF Ostrava petra.migalova@fno.cz
www.medicinapropraxi.cz 136 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény Tab. 1. Skupiny perorá lní profylaktické lé č by v Č R (podle SPC) Skupina 1 Topiramat Skupina 2 Valproat* Skupina 3 Betablokatory (metoprolol, propranolol§, bisoprolol§) Skupina 4 Antidepresiva (amitriptylin a venlafaxin§) Skupina 5 Blokatory kalciovych kanalu (flunarizin# a cinarizin) *kontraindiková n u dívek a ž en ve fertilním vě ku, §lé ky neregistrované k lé č bě migré ny, ale s proká zanou ú č inností, #dříve registrovaný v Č R pro terapii migré ny o auru prolongovanou (4). Migrenici mohou mít záchvaty aury bez bolesti hlavy. U jednotlivého pacienta se mohou objevovat záchvaty bez aury i s aurou. Spouštěč migrény se nazývá trigger. Ty jsou individuální pro každého pacienta, někdo je zná, někdo je ani během celého života neodhalí. U žen je to často hormonální kolísání během menstruačního cyklu (ovulace, menstruace). Častým spouštěčem bývá stres, nevyspání nebo přespání. Migrénu mohou vyvolat i potraviny – plísňové sýry, ostré kořeněné pokrmy, alkohol, červené víno. Vliv má i hladovění nebo nedostatečná hydratace. K odhalení triggerů může napomoci pravidelné vedení deníků bolesti. Migréna má kromě prožitku bolesti složku periferní a složku centrální. Periferní složka se projevuje unilaterálními kraniálními autonomními symptomy projevujícími se během záchvatu migrény – lakrimace, zarudnutí oka, nazální kongesce, ptóza, otok víčka a pocení na čele nebo v obličeji (5). Tyto příznaky se však častěji objevují u clusterových bolestí hlavy nebo trigemonových autonomních bolestí hlavy. Centrálním a méně známým doprovodným projevem je kožní allodynie, kterou můžeme najít až u 80 % pacientů. Projevuje se tak, že jev, který normálně nevyvolá bolest, jako kartáčování vlasů nebo dotyk na jiné části těla, vyvolá bolestivý vjem v oblasti hlavy, někdy i celé poloviny těla. Allodynie odezní po skončení vlastního záchvatu. Pacienti často nejsou schopní rozeznat, zda se již jedná o počínající migrénu nebo bolest krční páteře. Přítomnost allodynie může napovědět o chronifikaci migrény. Podle počtu záchvatů za měsíc pak migrénu dělíme na epizodickou (EM) a chronickou (CM). Při nízkofrekvenční migréně má nemocný záchvat 4–8× do měsíce. Vysokofrekvenční/frekventní migréna postihuje pacienty více než 8× do měsíce, ale méně než 15×. Má‑li nemocný bolest hlavy více než 15× za měsíc, z nichž více než 8 záchvatů splňuje diagnostická kritéria migrény a vyloučili jsme jinou příčinu bolestí hlavy, jedná se o migrénu chronickou (CM). 15 dní s bolestí hlavy ale nemusí znamenat, že každý den má pacient silnou migrénu s vegetativním doprovodem. Migrenózních záchvatů musí být alespoň 8, v ostatní dny je bolest hlavy mírnější, spíše tlakového charakteru, často bez doprovodných příznaků a omylem jsou často považovány za samostatné tenzní bolesti místo součásti chronifikované migrény. S narůstajícím počtem záchvatů začínají mít nemocní problémy v pracovním i osobním životě, klesá jejich produktivita práce, narůstá spotřeba analgetik, zhoršuje se nálada pacienta a narůstá depresivita. Migréna zcela ovládne život nemocného. Chronifikace migrény a bolest hlavy z nadužívání akutní medikace Migrenózní záchvat je u pacientů zpočátku uniformní. U žen často začíná v období menarché nebo po porodu, většinou však vzniká bez příčiny. Bolest se obvykle objevuje epizodicky nebo ve vazbě na menstruaci. Výskyt v rodinách je častý, byl prokázán 45% vliv genetiky (6). Postupem času u neléčené migrény narůstá počet záchvatů, u některých pacientů až do stadia chronické migrény. S počtem záchvatů se mění charakteristika bolesti, je tupější a tlakovější, často nemocné budí v noci. Doprovodné příznaky ustupují. Pacient sahá po dalších a dalších analgeticích, ty postupem času ztrácí účinnost. Aby lék zabral, musí užít vyšší dávku nebo musí léky kombinovat. Neužije‑li lék, rozbolí ho hlava. Vzniká sekundárně navozená bolest hlavy z nadužívání akutní medikace – medication overuse headache (MOH). Mnozí tito pacienti berou akutní léky již ráno po probuzení, preventivně z obavy z bolesti. Výjimkou nejsou ani lidé užívající více než 30 tablet sumatriptanu za měsíc. MOH je definována užitím běžných analgetik ve více než 15 dnech za měsíc, u triptanů a kombinovaných analgetik a opiátů a barbiturátů je to 10 dní. Patofyziologie chronifikace migrény není zcela vysvětlena. Předpokládá se, že nárůst počtu záchvatů je dán strukturálními, fyziologickými a biochemickými změnami v mozku pacientů a dysregulací trigeminovaskulární nocicepce. Diagnostický marker migrény dodnes neexistuje. Klinickým markerem centrální senzitizace je kožní allodynie, která koreluje s množstvím a délkou záchvatů. Klíčem k chronifikaci migrény a její rezistenci může být právě centrální senzitizace (7). Akutní a profylaktická léčba K akutní léčbě záchvatu užíváme analgetika. Začínáme nesteroidními antiflogistiky – ibuprofenem, kyselinou acetylsalicylovou, indometacinem, diclofenakem, nimesulidem, pro jejich dobrý efekt, nebo neopiodními analgetiky jako je například paracetamol a metamizol. Efekt má i naproxen, který je na Slovensku považován za lék akutní i profylaktický. V minulosti byly dostupné ergotaminy, léky s dobrým účinkem, ale velkým rizikem vzniku bolesti hlavy ze závislosti. V dnešní době se jim snažíme zcela vyhýbat, někteří pacienti zvyklí na tuto medikaci však stále ještě v populaci jsou. Od roku 1993 máme k dispozici specifická antimigrenika – triptany. Není doporučeno na migrénu podávat opioidy, které vyvolávající hyperalgezii (8). I přes veškeré akutní i profylaktické léky stále neumíme migrénu vyléčit. Začínáme vždy výběrem jedné z pěti tříd profylaktik s prokázanou účinnosti pomocí evidence-based medicíny (Tab 1). První dvě skupiny tvoří protizáchvatové léky – topiramát a valproát. Topiramát má ve studiích nejvyšší účinnost (9). Perzistence na této léčbě je bohužel relativně nízká, zvláště kvůli jeho nežádoucím účinkům. Jeho nasazení musí být pozvolné pro riziko rozvoje reverzibilního kognitivního deficitu – porucha výbavnosti slov, zpomalení psychomotorického tempa.
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 / MEDICÍNA PRO PRAXI 137 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény Mezi další nežádoucí účinky patří depresivita, ztráta chuti k jídlu a hubnutí a rozvoj parestezií končetin. Účinné dávky dosáhneme postupnou titrací v řádu měsíců. V léčbě volíme nižší dávkování než v případě epilepsie, ale snažíme se o dosažení maximálně účinné a ještě dobře tolerované dávky. Jako efektivní lék hodnotíme, dojde‑li k redukci záchvatů o 50 a více procent (10). Valproát má také dobrou účinnost, nesmí však být pro vysoké riziko teratogenity užíván u žen ve fertilním věku. Mezi jeho další možné nežádoucí účinky patří přibírání na váze, elevace jaterních funkcí a navozená ospalost (10). Do další třídy patří antidepresiva – venlafaxin a amitriptylin. Venlafaxin je poměrně dobře snášen, ze začátku může vyvolat sucho v ústech, ospalost nebo nespavost a nauzeu. Amitriptylin je kontraindikovaný u pacientů se známou poruchou rytmu, může však i u zdravých vyvolat bradykardii prodloužením QT intervalu. Mezi jeho časté nežádoucí účinky patří sucho v ústech, nauzea a ospalost (10). Poslední 2 skupiny tvoří betablokátory – metoprolol, propranolol, bisoprolol a blokátory kalciového kanálu (cinarizin a dříve flunarizin). Betablokátory jsou nevhodné u astmatiků, mohou vyvolat bradykardii a hypotenzi, jsou referovány i poruchy spánku po večerní dávce a sexuální dysfunkce. Cinarizin může mít za nežádoucí účinek ospalost, hypotenzi, přibírání na váze a výjimečně i třes (10). Profylaktikum vybíráme dle přidružených komorbidit jednotlivého pacienta. Nedošlo‑li k redukci počtu migrén pod 50 % vstupních migrenózních dní při pravidelném užívání po dobu minimálně 3 měsíců, zkoušíme další profylaktika nebo jejich kombinace. Problémem klasické profylaxe je bohužel nedostatečná účinnost, nízká perzistence léčby, ale také nežádoucí účinky podávaných léčiv (11). Do nedávné doby byly tyto léky jediné, co jsme mohli svým pacientům nabídnout. Specifická cílená léčba donedávna chyběla. Na náš trh se dostala v roce 2020 a její vznik je vázán k patofyziologii migrény. Patofyziologie migrény Patofyziologie migrény byla donedávna neznámá. Výrazný posun přinesl objev calcitonin gene‑related peptidu (CGRP) v 80. letech 20. století. O téměř 10 let později se zjistilo, že v průběhu migrenózního záchvatu je hladina této molekuly, složené z 37 aminokyselin, ve venózní krvi v. jugulare výrazně zvýšená (12). Zvýšení hladiny CGRP po intravenózním podání vede k vyvolání migrény u migreniků, nezpůsobí ji však u zdravých kontrol. Tento neurotransmiter je uvolňován při stimulaci trigeminovaskulárního ganglia, iniciuje uvolňování oxidu dusnatého a později i senzitizaci trigeminálního nervu. U pacientů s migrénou, zvláště u těch s chronickou formou, dochází k nadprodukci CGRP (13, 14) (Obr. 1). Stále však nevíme, proč jsou někteří lidé přecitlivělí na zvýšenou hladinu CGRP a jiným lidem jeho zvýšená hladina nezpůsobí žádné potíže. Má‑li pacient pravidelně více než 4 migrény měsíčně a vyzkoušel více než 2 typy standardních profylaktik, z nichž alespoň jedno byl protizáchvatový lék (ASM), které selhaly nebo byly pacientem intolerovány, splňuje pacient indikační kritéria k nasazení tzv. biologické léčby – antiCGRP monoklonálních protilátek. Monoklonální CGRP protilátky Monoklonální protilátky proti CGRP (antiCGRP) jsou bílkovinné molekuly o vysoké molekulové hmotnosti (145–16 000 Daltonů), které blokují CGRP receptor umístěný poblíž meningeálních cév, anebo ligandy CGRP (Obr. 2). Tyto IgG protilátky jsou vyráběny za pomocí rekombinační DNA technologie v buňkách ovarií čínského křečíka nebo v buňkách kvasinky Pichia pastoris, humanizací je pak redukován jejich imunizační potenciál. Monoklonální protilátky jsou prvním specifickým lékem zasahující do kaskády bolesti u migrény. Imunoglobuliny působí periferně s vysokou cílovou specificitou a nízkou toxicitou. Díky dlouhému Tab. 2. Monokloná lní CGRP protilá tky v profylaxi migré ny mAb Eptinezumab Erenumab Fremanezumab Galkanezumab Typ protilatky Humanizovana Plne humanni Humanizovana Humanizovana Misto pusobeni Př ma vazba na CGRP Vazba na CGRP receptor Př ma vazba na CGRP Př ma vazba na CGRP Indikace EM/CM EM/CM EM/CM EM/CM Podani i. v. à 3 mesice s. c. à 28 dni s. c. à 1 mesic, s. c. à 3 mesice s. c. à 1 mesic Davkovani (mg) 100, 300 70, 140 225, 675 (při podávání à 3 měsíce) 120, 240 (iniciální dávka) Registrace v CR Vyepti Aimovig Ajovy Emgality Uhrada ZP od 2022 od 2020 od 2020 od 2020 CGRP − calcitonin gene-related peptide; mAb – monokloná lní protilá tka, EM/CM – epizodická /chronická migré - na; i. v. – intravenó zně ; s. c. – subkutá nn Obr. 1. Plazmatick hladiny CGRP b hem z chvatu migr ny (18) Hladiny CGRP během záchvatu migrény Plazmatické hladiny CGRP se během záchvatu migrény zvyšují Klidové hladiny
www.medicinapropraxi.cz 138 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény biologickému poločasu (cirkulace v plazmě 20–45 dní) je možno lék aplikovat 1× měsíčně nebo 1× za 3 měsíce subkutánně. Eliminace protilátek z organismu probíhá nespecifickou proteolytickou cestou přes endoplazmatické retikulum (postupné štěpení na jednotlivé aminokyseliny), tím je redukováno riziko hepatotoxicity nebo lékových interakcí (15). V ČR je schválena úhrada 4 monoklonálních protilátek – erenumab, fremanezumab, galcanezamab a eptinezumab (Tab. 2). První tři z těchto preparátů se aplikují subkutánně předplněným perem. Eptinezumab je dostupný pouze v intravenózní formě. Plně humánní erenumab je blokátorem CGRP receptoru. Aplikuje se jednou za 28 dní v dávce 140 mg. Ostatní protilátky jsou humanizované. Fremanezumab a galcanezumab jsou ligandy CGRP, vážou se přímo na molekulu CGRP. Fremanezumab je humanizovaná protilátka IgG2, která se váže přímo na CGRP a zabraňuje jeho biologické aktivitě. Podává se v dávce 225 mg každých 30 dní nebo v podobě tří injekcí (675 mg) jednou za 3 měsíce. Galcanezumab je humanizovaná protilátka IgG4. Vstupní booster 240 mg má navodit konstantní hladinu ligandu. Následně podáváme 1× měsíčně 120 mg preparátu. Eptinezumab je humanizovanou IgG1 protilátkou, která se váže přímo na CGRP, má rychlý nástup účinku a dlouhý poločas účinku. Podává se v dávce 100 mg v intravenózní formě po dobu 30 minut každé 3 měsíce. Účinky jednotlivých protilátek jsou srovnatelné. Všechny prokázaly v dlouhodobých studiích dostatečnou bezpečnost a účinnost u EM a CM (STRIVE, LIBERTY, HALO, FOCUS, EVOLVE, PROMISE). Srovnávací studie HERMES prokázala efekt erenumabu oproti topiramatu rychlejším nástupem ú inku a menším množstvím nežádoucích účinků (16). Nežádoucí účinky této léčby jsou minimální. Jako nejčastější je uváděná bolest a zarudnutí v místě vpichu, pruritus. Z dalších nežádoucích účinků jsou referovány únava, přibírání na váze, výskyt aftů v ústech, svalové křeče po aplikaci, alopecie, nasofaryngitida. Nejobtěžujícím nežádoucím účinkem je zácpa, jejíž příčinou je nejspíše přítomnost CGRP receptorů ve střevech. Závažný nežádoucí účinek typu anafylaktické reakce byl zaznamenán velmi vzácně. Léčba monoklonálními protilátkami v ČR Preskripce monoklonálních protilátek je v ČR vázána na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, která jsou zastoupena ve všech krajích ČR. Protilátky se nasazují u pacientů splňujících indikační kritéria a přehodnocuje se jejich efektivita každé 3 měsíce. Profylaxe je považována za účinnou, pokud dojde k redukci vstupních migrenózních dnů (MMD) minimálně o 50 % alespoň v jednom z hodnocených 3 měsíců. Z postmarketingových dat vychází účinnost monoklonálních protilátek ještě lépe než v dlouhodobých studiích. Délka užívání monoklonálních protilátek v ČR prozatím není stanovená, léky předepisujeme tak dlouho dokud jsou účinné. Na rozdíl např. od Německa tedy pacienty nemusíme po roce aplikace vysazovat s výhledem nasazení při zhoršení stavu. Z předchozích zkušeností víme, že u většiny pacientů dojde po vysazení antiCGRP protilátky k opětovnému nárůstu počtu MMD. Pacienti na biologické profylaxi jsou vedeni v českém registru Remig, který nám v budoucnu poskytne lepší statistická data ohledně účinnosti a nežádoucích účinků. Nová antimigrenotika k akutnímu a profylaktickému podání – gepanty Výzkum v léčbě migrény stále pokračuje. Na trhu je do konce roku 2022 k dispozici nové akutní antimigrenotikum – rimegepant. Jedná se o perorální lyofilizovaný blokátor receptoru CGRP ve formě rozpustné sublinguální tablety. Selektivně inhibuje vazodilataci bez vazokonstrikce, inhibuje neurogenní zánět a tím zabraňuje přehnané signalizaci bolesti a osvobozuje od bolesti i nejvíce obtěžujících příznaků migrény (fotofobie, fonofobie, nauzea, zvracení) do 1,5 hodiny po užití. Předpokládaná doba účinnosti je 24 hodin, u některých pacientů až 48 hodin. Maximální denní dávka je 1 tableta – 75 mg, v profylaxi pak 1 tableta ob den. Interferuje s cytochromem CYP 3 A a CYP 3A4, neměl by být užíván u pacientů s těžkým postižením jater nebo onemocněním ledvin v konečné fázi. Vliv užívání v těhotenství nebo kojení prozatím není znám, proto není jeho podávání doporučováno. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea, závratě a infekty močového traktu. Rimegepant je registrován Obr. 2. Monoklon ln protil tka se váž e na receptor nebo se váž e pří mo na CGRP (19) Anti-CGRP receptor monoclonal antibody Anti-CGRP monoclonal antibody CGRP Trigeminal nerve CLR γ γ β β α α CLR RAMP-1 RAMP-1 CGRP receptor complex
www.medicinapropraxi.cz 140 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény FDA, EMA i SUKL k akutnímu i profylaktickému užití. V profylaktickém užití se počítá s podáváním ob den. V akutní formě nemá rimegepant v České republice úhradu zdravotních pojišťoven, nepodléhá tedy preskripčnímu omezení a předepsat jej může každý lékař. O úhradě v profylaktickém podávání se nyní jedná se zdravotními pojišťovnami a jeho předpokládaná cena bude obdobná s ostatními antiCGRP. I ostatní gepanty jsou malé molekuly blokující CGRP receptor. Jsou dostupné ve formě nosního spreje, rozpustných tablet nebo klasických tablet. 1. generace gepantů, vyvinutá před 15 lety se nedostala do prodeje kvůli potencionální hepatotoxicitě. Současná 2. generace gepantů je bezpečná. Americká FDA hodnotila ještě další 3 typy gepantů. Ubrogepant je schválen pro akutní použití v dávkách 50 mg a 100 mg ve formě tablet, maximální denní dávkou je užití 200 mg. Ve studiích uvádělo 61 % subjektů úlevu od bolesti do 2 hodin po užití. Mezi nežádoucí účinky pak patří únava a nauzea. Atogepant je také studijním lékem v prevenci EM i CM. Mezi popisované nežádoucí účinky patří únava, nauzea a zácpa. Posledním ze zkoumaných gepantů je vazegepant ve formě nasálního spreje a je určen k akutní léčbě (17). Závěr AntiCGRP profylaxe je první cílenou specifickou profylaktickou terapií migrény. Dosavadní výsledky jsou u obou typů léčby u EM a CM podobné. Velmi účinná je také v léčbě bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace, kde nemusí na začátku léčby předcházet úplná detoxifikace. Aplikace je velmi jednoduchá a relativně pohodlná. Pro pacienty preferující intravenózní podání je již také dostupná varianta. Kontraindikací k užívání biologické profylaxe migrény není mnoho. Limitací je pouze závažné kardiální a cerebrální onemocnění, gravidita a laktace, závislost na návykových látkách a mentální retardace neumožňující zhodnotit efekt léčby. Léčba má minimum nežádoucích účinků a prozatím žádné zjištěné lékové interakce. Monoklonální protilátky jsou dobře tolerovány, mají vysokou účinnost a prokazatelně zlepšují kvalitu života pacientů. Délka preventivní léčby prozatím není stanovena. Vzhledem k vysoké ceně léčby a preskripčním limitům pojišťoven v jednotlivých centrech prozatím není léčba dostupná pro všechny pacienty splňující kritéria preskripce. S příchodem gepantů na trh se blýská na lepší časy i pacientům s menším počtem intenzivních záchvatů, na které nedostatečně účinkují triptany nebo jsou kontraindikovány. Jejich preskripce nepodléhá omezení a může je předepisovat každý lékař. Přesto, že lék nemá úhradu pojišťovny, své místo na trhu si jistě brzy najde. V budoucnu navíc bude tvořit alternativu biologické profylaxe pro pacienty preferující tablety před injekčním či intravenózním podáním. LITERATURA 1. Nežádal T. Chronická migréna. Neurol. praxi. 2019;20(2): 115-120. 2. Steiner TJ, Stovner LJ, Vos T. GBD 2015: migraine is the third cause of disability in under 50 s. J Headache Pain. 2016 Dec;17(1):104. doi: 10.1186/s10194-016-0699-5. Epub 2016 Nov 14. PMID: 27844455; PMCID: PMC5108738. 3. Recober A. Pathophysiology of Migraine. Continuum (Minneap Minn). 2021 Jun 1;27(3):586-596. doi: 10.1212/ CON.0000000000000983. PMID: 34048393. 4. Kotas R. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf; 2015. 5. Barbanti P, Brighina F, Egeo G, et al. Migraine as a Cortical Brain Disorder. Headache. 2020 Oct;60(9):2103-2114. doi: 10.1111/head.13935. Epub 2020 Aug 26. PMID: 32851650. 6. Honkasalo ML, Kaprio J, Winter T, et al. Migraine and concomitant symptoms among 8167 adult twin pairs. Headache. 1995 Feb;35(2):70-8. doi: 10.1111/j.1526-4610.1995. hed3502070.x. PMID: 7737864. 7. Mathew NT. Pathophysiology of chronic migraine and mode of action of preventive medications. Headache. 2011 Jul‑Aug;51 Suppl 2:84-92. doi: 10.1111/j.1526-4610.2011.01955.x. PMID: 21770930. 8. Chu LF, Angst MS, Clark D. Opioid‑induced hyperalgesia in humans: molecular mechanisms and clinical considerations. Clin J Pain. 2008 Jul‑Aug;24(6):479-96. doi: 10.1097/ AJP.0b013e31816b2f43. PMID: 18574358. 9. Diener HC, Tfelt‑Hansen P, Dahlöf C, et al; MIGR-003 Study Group. Topiramate in migraine prophylaxis--results from a placebo‑controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol. 2004 Aug;251(8):943-50. doi: 10.1007/ s00415-004-0464-6. PMID: 15316798. 10. Russo M, De Rosa MA, Calisi D, et al. Migraine Pharmacological Treatment and Cognitive Impairment: Risks and Benefits. Int J Mol Sci. 2022 Sep 27;23(19):11418. doi: 10.3390/ijms231911418. PMID: 36232720; PMCID: PMC9569564. 11. Hepp Z, Dodick DW, Varon SF, et al. Adherence to oral migraine‑preventive medications among patients with chronic migraine. Cephalalgia. 2015 May;35(6):478-88. doi: 10.1177/0333102414547138. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25164920. 12. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Vasoactive peptide release in the extracerebral circulation of humans during migraine headache. Ann Neurol. 1990 Aug;28(2):183-7. doi: 10.1002/ana.410280213. PMID: 1699472. 13. Goadsby PJ, Edvinsson L, Ekman R. Vasoactive peptide release in the extracerebral circulation of humans during migraine headache. Ann Neurol. 1990 Aug;28(2):183-7. doi: 10.1002/ana.410280213. PMID: 1699472. 14. Edvinsson L. Role of CGRP in Migraine. Handb Exp Pharmacol. 2019;255:121-130. doi: 10.1007/164_2018_201. PMID: 30725283. 15. Hargreaves R, Olesen J. Calcitonin Gene‑Related Peptide Modulators - The History and Renaissance of a New Migraine Drug Class. Headache. 2019 Jun;59(6):951-970. doi: 10.1111/ head.13510. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31020659. 16. Ehrlich M, Hentschke C, Sieder C, Maier‑Peuschel M, Reuter U. Erenumab versus topiramate: post hoc efficacy analysis from the HER‑MES study. J Headache Pain. 2022 Nov 15;23(1):141. doi: 10.1186/s10194-022-01511-y. PMID: 36380284; PMCID: PMC9664641. 17. Tepper D. Gepants. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2020;60(5):1037-1039. doi: 10.1111/head.13791. 18. Schuster NM, Rapoport AM. New strategies for the treatment and prevention of primary headache disorders. Nat Rev Neurol. 2016 Oct 27;12(11):635-650. doi: 10.1038/nrneurol.2016.143. PMID: 27786243. 19. Moriarty M, Mallick‑Searle T, Barch CA, et al. Monoclonal Antibodies to CGRP or Its Receptor for Migraine Prevention. JNP. October 15; 2019. doi: https://doi.org./10.1016.j.nurpra.2018. 07. 009. Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Ebsco a Bibliographia medica čechoslovaca
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(3):141-146 / MEDICÍNA PRO PRAXI 141 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět https://doi.org/10.36290/med.2023.021 Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha V málokteré zemi na světě mají praktičtí lékaři takovou roli v prevenci jako v České republice. Aktivně zasahují do všech oblastí prevence. Spolu se svými sestrami v ordinacích mají ze všech zdravotníků nejlepší příležitost k působení na pacienty v oblasti primární prevence. Hrají zcela klíčovou roli v prevenci sekundární a ve screeningových programech, které jsou její součástí. Spolu s lékaři ostatních specializací působí v terciární prevenci. A zcela specifické poslání mají v prevenci kvartérní. Čeští praktičtí lékaři by měli vynikat ve znalostech z oblasti prevence a zprostředkovávat informace svým pacientům. Měli by umět vysvětlit screeningové programy, jejich přínos a možná rizika. Lékařem doporučená preventivní opatření a aktivity na podporu zdraví by měly vycházet z vědeckých důkazů nebo silného odborného konsenzu. Podklady pro sekundární a terciární prevenci jsou zakotveny v Doporučených diagnostických a terapeutických postupech SVL ČLS JEP pro všeobecné praktické lékaře (DP, www.svl.cz). Klíčová slova: praktický lékař, prevence primární, sekundární, terciární a kvartérní, screening. Preventive care in the Czech Republic – what the general practitioner should know In few countries in the world do general practitioners have such a role in prevention as in the Czech Republic. They actively intervene in all areas of prevention. Together with their nurses in surgeries, they have the best opportunity for all health professionals to influence patients in the field of primary prevention. They play a crucial role in secondary prevention and in the screening programs that are part of it. Together with doctors of other specializations, it works in tertiary prevention. And they have a very specific mission in quaternary prevention. Czech general practitioners should excel in knowledge in the field of prevention and mediate information to their patients. They should be able to explain screening programs, their benefits, and possible risks. Preventive measures and health-promotion activities recommended by physicians should be based on scientific evidence or strong professional consensus. The basis for secondary and tertiary prevention is embedded in the Practical guidelines of the Czech Society of General practitioners. Key words: general practitioner, primary, secondary, tertiary, and quaternary prevention, screening. Úvod Prevence je souhrn opatření k zabránění nebo oddálení vzniku nemocí a jejich komplikací. Prevence zahrnuje aktivity a intervence na úrovni jednotlivce, rodiny, komunity i celé společnosti. Prevence poskytovaná ve zdravotnictví je integrální součástí péče o zdraví a poskytování lékařské péče v různých oborech. Praktické lékařství hraje v prevenci zásadní roli. Vyplývá to z postavení praktického lékaře v systému péče o zdraví, z charakteru jeho odborné práce i vztahu k pacientům a komunitě, ve které pracuje. Všeobecný praktický lékař má nejlepší předpoklady a příležitosti být klíčovým zprostředkovatelem populačních strategií prevence a podpory zdraví. Je k tomu předurčen svými vědomostmi, znalostí pacienta a jeho rodiny, znalostí anamnézy a prostředí, ve kterém žije a pracuje a schopností posoudit hodnoty a preference pacienta (1). I v oblasti prevence zapojuje lékař humánní a etické aspekty a základním motivem jeho péče je dobro pro pacienta. Primární prevence Primární prevence je zaměřena na podporu zdraví a předcházení nemocí, případně doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha bohumil.seifert@lf1.cuni.cz Cit. zkr.: Med. Praxi. 2023;20(3):141-146 Článek přijat redakcí: 31. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 20. 4. 2023
www.medicinapropraxi.cz 142 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):141-146 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět oddálení jejich vzniku (snížení jejich incidence), a to působením směřujícím k odstranění nebo snížení vlivu známých rizikových faktorů nebo zvýšení vlivu faktorů protektivních. Týká se celé populace a na ni jsou také zaměřeny populační intervence ve prospěch zdravého způsobu života, jako jsou například protikuřácké programy, omezování reklamy a daň na alkohol, propagace zdravých potravin a pohybové aktivity, programy na zvýšení bezpečnosti na komunikacích, při práci, atd. Výstupy těchto opatření se nepochybně podílejí na trendech v očekávané délce života a délce života ve zdraví ve společnosti. Všeobecný praktický lékař (VPL) ve svém působení v primární prevenci vychází ze znalosti rizikových faktorů nejčastějších onemocnění a efektivity intervencí, které je mohou ovlivnit. I v této oblasti se musí lékař kontinuálně vzdělávat a třídit informace, aby jeho intervence byly individuálně přijatelné ve prospěch pacienta i společnosti. Primární prevence je zaměřena především proti tzv. civilizačním chorobám s největším podílem na morbiditě a mortalitě; kardiometabolickým onemocněním, mezi které řadíme onemocnění srdce a cév, diabetes mellitus a chronická onemocnění ledvin, a proti nádorovým onemocněním. Zároveň se rozšiřuje portfolio infekčních onemocnění, proti kterým lze preventivně očkovat. Do agendy primární prevence praktického lékaře patří i protiúrazová prevence, poradenství k oddalování degenerativních změn pohybového aparátu a prevence poruch duševního zdraví. Primární prevence poskytovaná VPL je bohatým souborem činností a zahrnuje: výchovu k zachování a podpoře zdraví, očkování proti přenosným chorobám, poradenství, např. při volbě povolání, při cestách do zahraničí, sportovních aktivitách, systematickou preventivní činnost, realizovanou komplexními preventivními prohlídkami, příležitostné intervence na podporu zdraví a proti zjištěným rizikovým faktorům. K poradenství a intervencím má VPL příležitost při systematické preventivní činnosti i při každé konzultaci, kdy hodnotí individuální riziko závažného onemocnění pacienta, vztažené k problému, který prezentuje. VPL má k dispozici podklady pro dietní poradenství a ovlivňování životního stylu pacientů, které jsou obecně přijímány jako zásady snižující riziko civilizačních onemocnění. Tyto zahrnují: zanechání nebo omezení kouření, zvýšení podílu vlákniny ve stravě, omezení spotřeby červeného masa, omezení konzumace alkoholu, udržování ideální tělesné hmotnosti, pravidelná pohybová aktivita, omezení stresových situací, bezpečné sexuální chování, ochrana před nadměrným sluněním, ochrana před expozicí karcinogenům v zaměstnání. Pro podrobnější informace na podporu zdravého životního stylu a výživy lze pacienty odkázat na ověřené informace na Národním zdravotnickém informačním portálu, NZIP (2), nebo portálu Státního zdravotního ústavu, SZÚ (3). Doporučení optimální pohybové aktivity nabízí stránky Světové zdravotnické organizace, WHO (4). VPL klade důraz na opatření v primární prevenci podle informací, které získá o rizikových faktorech z anamnézy rodinné, osobní, pracovní, kuřácké, alergologické, u žen též gynekologické a u obou pohlaví sexuologické. Další informace mohou přinést vyšetření somatická, biochemická, zobrazovací metody a další, která mohou mít charakter orientační (tj. screeningová), nebo jsou již cílená, k potvrzení či vyloučení pracovní hypotézy. Pak ovšem již přesahují rámec primární prevence. Zvláštní pozornost by měl věnovat praktický lékař léčbě závislosti na tabáku. Kromě techniky „krátkých intervencí“ jsou další postupy popsány v materiálu Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře – Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře v jeho aktualizaci z roku 2022 (5). S ohledem na programy sekundární prevence zaměřené na následky kouření (CHOPN, karcinom plic) se jeví jako přínosné ukládat si informaci o kouření do záznamů pacienta strukturovaně a periodicky intervenovat, případně zachytit dosažení nálože 20 balíčkoroků. Metodiku krátkých intervencí v primární péči zaměřených proti rizikovým faktorům nepřenosných onemocnění lze nalézt na webu WHO (6). Evropa je plná nových trendů v oblasti intervencí ke zdravému způsobu života, které jsou relevantní právě pro poradenství v ordinaci VPL a zejména s ohledem na primární prevenci. Hovoří se o tzv. „social prescribing“ a „green prescribing“. Obecně se jedná o doporučení aktivit ve vztahu k přírodě a komunitě, které přispívají k fyzickému a duševnímu zdraví. V současné době už jsou k dispozici metaanalýzy, které dokládají jejich přínos (7, 8). Doporučení mohou mít různé podoby a příklady z různých zemí zahrnují např. více času stráveného v přírodě, 15 minut denně procházka v parku, 5 hodin měsíčně v lese, zahradničení nebo komunitní aktivity k vylepšování životního prostředí. Primární prevence kardiovaskulárních chorob Pro praktického lékaře je klíčové stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika, podle kterého u bezpříznakových osob řídí rozhodnutí o zahájení preventivních intervencí a jejich intenzitě. U bezpříznakových osob s výrazně zvýšenými hodnotami jednotlivých rizikových faktorů (celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL‑cholesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mmHg) nebo diabetes mellitus 2. typu či diabetes mellitus 1. typu s mikroalbuminurií je absolutní kardiovaskulární riziko automaticky vysoké a hned by měla být zahájena příslušná opatření. Jedinci s vysokým kardiovaskulárním rizikem by měli být co nejdříve diagnostikováni, vedeni k zásadním změnám životního stylu a měla by jim být poskytnuta příslušná farmakoterapie. Doporučený postup SVL ČLS JEP Prevence kardiovaskulárních onemocnění ve své aktualizaci z roku 2022 popisuje způsob stanovení kardiovaskulárního rizika a následná opatření (9). Vychází z podrobnějšího doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2021 (10). Osobám s nízkým kardiovaskulárním rizikem (< 5 %) poskytneme rady, jak tento příznivý stav udržet. U osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %) a u těch, kteří vysokého rizika dosáhnou ve věku do 60 let života, ihned zahájíme preventivní opatření. Tabulky jsou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=