PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba Herpes zoster, projevy a terapie Vývoj očkovacích látek – kam se ubírá jejich vývoj, typy, působení, nová doporučení Aktuální možnosti terapie covidu-19 v roce 2023 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Aktuální možnosti léčby obezity Paliativní péče (jak komunikovat s pacientem) INFORMACE Chronické žilní onemocnění v české reálné praxi – výsledky průzkumu CVDcontrol II u praktických lékařů z roku 2022 KOMENTÁŘ Komentář k článku: A Review of Aceclofenac: Analgesic and Anti‑Inflammatory Effects on Musculoskeletal Disorders www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 20 | 2023 Medicína pro praxi 2023 www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(4):195 / MEDICÍNA PRO PRAXI 195 SLOVO ÚVODEM Špatná zpráva; možné reakce pacientaa jejich zvládání (2. část) Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Špatná zpráva; možné reakce pacienta a jejich zvládání (2. část) Michael Balint řekl, že lékař sám je nejúčinnějším lékem, měl by tedy vědět, jak se dávkovat, jaké může mít vedlejší účinky a kdy se zdržet. Komunikace lékaře s pacientem by měla být v atmosféře důvěry a za těchto předpokladů je většinou špatná zpráva přijata v klidu, eventuální reakce se dostavují později. Může se ale stát, že zpráva je natolik šokující, že reakce je velmi prudká. Uvedl bych příklad, který jsem prožil. Manželka mladšího věku šla dopoledne navštívit manžela na chirurgii a setkala se s ním ve chvíli, kdy ho odváželi do pitevny. Nevím, jakým způsobem jí to sdělili, když jsem se dostavil po deseti minutách, paní plakala, byla zcela dezorientovaná, nevěděla, kde je, jen několikrát opakovala, že musí po obědě pro dítě do školky. Jednalo se tedy o disociativní poruchu. Situaci jsme vyřešili intravenózním bolusem 10 mg diazepamu, pacientka na několik minut usnula, a když se probrala, byla už orientovaná, plně si vědomá tragické situace. Plakala, přijala však přiměřeně projevy soustrasti a odjela domů. Období popření, které bylo zmíněno v minulé části, může trvat různě dlouho a lékař se může cítit bezmocný, když pacientovi navrhuje další postup a ten se chová, jako by se nic nedělo. Je dokonce popsána řada případů, kdy pacient po týdnu řekne, že o tom nic neví, že ho nikdo neinformoval. On skutečně nelže, popření je velmi silná obranná hráz. Když se provalí, může se vyvalit vlna úzkosti, kterou je dobré zvládat jak psychoterapeuticky, tak mocně farmakoterapeuticky a neváhat sáhnout po vyšších dávkách benzodiazepinů na omezenou dobu. Na truchlení jsou ale farmaka neúčinná, je to přirozená reakce, kterou je optimální nechat proběhnout, a dovolit pacientovi, aby o traumatu hovořil. Je to nárok hlavně na čas. Pro tyhle situace jsou velmi výhodné svépomocné skupiny. Smlouvání je spíše smlouváním s osudem, ale ten není po ruce, takže pacient se obrací na doktora, což je velmi náročné. Atakuje to celou řadu našich pocitů, a ať chceme nebo ne, vynořuje se také naše bezmoc, což je zraňující. Není špatné tuto bezmoc s pacientem sdílet, a tím se projevit i lidsky, což je přínosné pro zkvalitnění vztahu i pro další postupy. Agrese vychází ze zoufalství, a je proto moudré nebrat ji osobně, ačkoliv někdy může být osobně zaměřená (neudělali jste pro mě dost aj.). Je třeba nechat agresi ventilovat s vysvětlením, že chápu, že to je reakce na neblahé zprávy a že mám také vztek, že nemohu udělat nic lepšího, než to, co dělám. Deprese se nám jeví jako srozumitelná, měli bychom však být pozorní k tomu, zda jde o přechodný smutek, nebo propad do chorobné deprese, která není jen smutnou náladou, ale rozvratem řídicích systémů, což průběh komplikuje. Americká kardiologická společnost docenila nebezpečí této poruchy pro další vývoj a nařídila položit všem pacientům po infarktu dvě zásadní otázky, které postihují nejvážnější složku deprese, anhedonii, a které zní: Těšíte se dneska na něco? Těšíte se na něco v přištím období? Jestliže je na obě otázky záporná odpověď, je na místě úvaha o depresivní poruše a nutnost jejího řešení buď s vlastní dostatečnou znalostí, nebo konzultací psychiatra. Deprese je velmi častou komorbiditou a je podceňována. Její léčení přináší nejen zlepšení kvality života, ale řada antidepresiv má také analgetický efekt. Lidé v těžkých situacích často bilancují a úkol lékaře i dalšího personálu je pomoci nalézt opomíjené pozitivní stránky minulosti, které jsou významnou podporou. MUDr. Radkin Honzák, CSc. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 20, 2023, ČÍSLO 4 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):195 / www.medicinapropraxi.cz 196 OBSAH SLOVO ÚVODEM 195 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Špatná zpráva; možné reakce pacienta a jejich zvládání (2. část) PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 201 prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D. Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba 212 MUDr. et MUDr. Pavel Konrád Herpes zoster, projevy a terapie 219 MUDr. Pavel Slezák Vývoj očkovacích látek – kam se ubírá jejich vývoj, typy, působení, nová doporučení 223 MUDr. Roman Stebel, Ph.D., prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Aktuální možnosti terapie covidu-19 v roce 2023 Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky již 30 let. www.quikread.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie) Uricult® – diagnostika infekcí močových cest • Přes 50 let používán po celém světě • Snadná kultivace v ordinaci • Výsledky rychleji než z laboratoře • Cenově výhodné, úhrada ZP www.uricult.cz Uricult® Trio / Plus Identifikace E. coli / enterokoků Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® www.tackleamr.com Více informací na www.aidian.cz nebo info@aidian.cz CRP CRP+Hb Strep A iFOBT HbA1c Kód 02222 nejrychlejší POCT na trhu! Snadné použití! 1. Ponořit / polít 2. Inkubovat 3. Vyhodnotit
www.medicinapropraxi.cz 198 OBSAH MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 230 prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., MUDr. Iva Jakubíková, MUDr. Michaela Kudláčková, MUDr. Luděk Horváth Aktuální možnosti léčby obezity 236 MUDr. Hana Švébišová, Ph.D. Paliativní péče (jak komunikovat s pacientem) INFORMACE 241 doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., MUDr. Zuzana Zafarová Chronické žilní onemocnění v české reálné praxi – výsledky průzkumu CVDcontrol II u praktických lékařů z roku 2022 KOMENTÁŘ 247 MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D. Komentář k článku: A Review of Aceclofenac: Analgesic and Anti‑Inflammatory Effects on Musculoskeletal Disorders Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Ebsco a Bibliographia medica čechoslovaca
MAT-CZ-VIGANTOL-21-000010 1. van Groningen L et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):805–11. 2. Vigantol 0,5 mg/ml perorální kapky, roztok, SmPC. Datum poslední revize textu 3. 8. 2020. Optimální sérová hladina kalcidiolu 75 nmo/l (30 ng/ ml)1 Při prevenci nedostatku vitaminu D3 1-2 kapky denně2 Zkrácená informace o přípravku Vigantol 0,5 mg/ml, perorální kapky, roztok. Složení: 1 ml roztoku (40 kapek) obsahuje 0,5 mg colecalciferolum (20 000 IU vitaminu D3); 1 kapka obsahuje 500 IU vitaminu D3). Indikace: Prevence křivice a osteomalacie u dětí a dospělých, prevence křivice u předčasně narozených novorozenců, prevence deficitu vitaminu D u dětí a dospělých s identifikovaným rizikem, prevence deficitu vitaminu D u dětí a dospělých s malabsorpcí, léčba křivice a osteomalácie u dětí a dospělých, léčba hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy, podpůrná léčba osteoporózy u dospělých. Dávkování: Prevence křivice u zdravých novorozenců a dětí do 1 roku věku (kojenci): 1 kapka denně od 2. týdne věku do konce prvního roku věku; předčasně narození novorozenci: 2 kapky denně od 2. týdne věku. Prevence nedostatku vitaminu D u dětí a dospělých s identifikovaným rizikem: 1–2 kapky denně; prevence nedostatku vitaminu D spojená s malabsorpcí: 6–10 kapek denně; léčba křivice a osteomalacie: 2–10 kapek; léčba hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy u dospělých: 10 000–200 000 IU vitaminu D; podpůrná léčba osteoporózy: 2–6 kapek denně. Při dlouhodobé léčbě denní dávkou vitamínu D nad 1 000 IU musí být monitorovány sérové hladiny kalcia zejm. u novorozenců a kojenců. Těhotenství a kojení: Během těhotenství a kojení je potřebný dostatečný příjem vitamínu D. Nejsou údaje o akutní a chronické toxicitě vitaminu D u těhotných žen. Způsob podání: U kojenců a malých dětí nakapat na lžíci kaše nebo mléka, u starších dětí a dospělých na lžíci s tekutinou. Při kapání držte lahvičku ve svislé poloze. Kontraindikace: Při přecitlivělosti na složky přípravku, při hyperkalcémii, hypervitaminóze D, renální osteodystrofii s hyperfosfatemií. Neměl by být užíván při anamnéze ledvinných kamenů a sarkoidóze. Nežádoucí účinky: Jsou následkem hyperkalcémie po předávkování až s akutními následky (srdeční arytmie, nauzea, zvracení, sucho v ústech, zácpa, bolesti hlavy, bolesti břicha a dehydratace, poruchy vědomí) a chronickými následky (polyurie, polydipsie, nechutenství, ztráta hmotnosti, tvorba ledvinných kamenů, nefrokalcinóza, extraoseální kalcifikace). U pseudohypoparatyreózy musí být věnována zvláštní pozornost známkám intoxikace. Interakce: Současné užívání přípravku Vigantol a thiazidových diuretik zvyšuje riziko hyperkalcémie. Kombinace s metabolity či analogy vitaminu D možná jen ve výjimečných případech a při současném monitorování hladin kalcia. Vitamin D zvyšuje činnost a toxicitu kardiotonik. Vysoké dávky vitaminu D mohou způsobit hyperkalcémii, zvýšit cholesterolémii, snížit aktivitu alkalických fosfatáz, vyvolat sklon k alkalóze. V průběhu léčby se nedoporučuje podávat léky s obsahem hořčíku a hliníku. Současně by se neměly podávat perorálně vysoké dávky kalcia a cholestyraminu a další látky snižující resorpci liposolubilních látek (hydantoiny, rifampicin). Předávkování: ukončit užívání přípravku a zahájit rehydrataci. Druh obalu: kapací lahvička z hnědého skla (10 ml). Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C, v původním obalu, aby byl chráněn před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: P&G Health Germany GmbH, Sulzbacher Strasse 40, 65824 Schwalbach am Taunus, Německo. Registrační číslo: 86/1140/93-C. Datum poslední revize textu: 3. 8. 2020 Výdej léčivého přípravku pouze na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Procter & Gamble Czech Republic s.r.o., Ottova 402, 269 01 Rakovník. 1 gtt 500 I.U. 400 gtt v jednom balení
AKREDITACE Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře CÍLOVÁ SKUPINA všeobecní praktičtí lékaři ODBORNÝ GARANT AKCE prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci od 1. 9. 2023: 1 700 Kč při registraci na místě: 1 900 Kč 50% sleva pro lékaře do 35 let POŘADATEL A KONTAKT Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Klinikou kardiologie IKEM, Praha Mgr. Marta Boučková bouckova@solen.cz, +420 770 194 701 GENERÁLNÍ PARTNER HLAVNÍ PARTNEŘI Registrace a další informace nawww.medicinapraha.cz ODBORNÝ PROGRAM PÁTEK 20. ŘÍJNA 2023 8.30 Zahájení odborného programu – prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC ONKOLOGIE – BIOLOGICKÁ LÉČBA – odborný garant prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ – odborný garant doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D. ◼ Na co si dát pozor při farmakoterapii kardiovaskulárních onemocnění – Mayer O. ◼ Kam kráčíme v kardiovaskulární prevenci… – Rutar P. ◼ Jak vypadá diagnostika a léčba CVD v ČR – výsledky epidemiologického průzkumu CVDcontrol II – Malý R. WORKSHOP – V labyrintu deprese – MUDr. Eliška Bartečková, Ph.D., MUDr. Jana Hořínková, Ph.D. SRDEČNÍ SELHÁNÍ PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE – odborný garant doc. MUDr. Hikmet Al-Hiti, Ph.D. ◼ Co je srdeční selhání a jak ho poznat – Jurčová I. ◼ Farmakoterapie v kostce, kdy zvažujeme transplantaci? – Hegarová M. ◼ Srdeční selhání, arytmie a nefarmakologická léčba – Bínová J. ◼ Plicní arteriální hypertenze a srdeční selhání za zachovanou EF (HFpEF) – Al-Hiti H. AKTUALITY DO VAŠÍ ORDINACE ◼ Chronické žilní onemocnění. Co kdyby vše začalo ranou péčí? – Hauer T. ◼ Komplikace diabetu dnes – Šmahelová A. ◼ Racionalizace antisekreční léčby – Chmelová K. ◼ Rosacea v ordinaci praktického lékaře – Nevoralová Z. ◼ Bio lmová probiotika nové generace, patentované kmeny, bakteriální lyzáty a možnosti jejich využití – Vagnerová H. PNEUMOLOGIE – RESPIRAČNÍ INFEKCE – odborný garant doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D. ◼ Moderní léčba astma bronchiale – Pauk N. ◼ Plicní infekce – Zůna P. ◼ Program časného záchytu bronchogenního karcinomu – aktuální data – Čierná-Peterová I. ◼ Moderní léčba bronchogenního karcinomu – Krejčí J. 18.30 Předpokládané zakončení odborného programu prvního dne kongresu ODBORNÝ PROGRAM SOBOTA 21. ŘÍJNA 2023 PRÁVNÍ PROBLÉMY V LÉKAŘSKÉ PRAXI – JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE ◼ Urogenitální infekce – kazuistiky II – Emmer J. ◼ Systémová enzymoterapie a její možnosti léčebného využití v medicíně – Kočár A. ◼ Co dělat s opakovaně nemocným pacientem? Inosin pranobex – bezpečná a účinná imunomodulace – Hospodková M. ◼ Moderní léčba atopické dermatitidy u dětí – Gkalpakioti P. (přednáška sponzorovaná společností sano -aventis, s. r. o.) WORKSHOP – Úvod do sonogra e v ordinaci praktického lékaře – MUDr. Roman Záhora MLADÍ LEŽÁCI, STAŘÍ CHUDÁCI ANEB JAK NEŘEŠENÉ DYSFUNKCE U DĚTÍ MOHOU VÉST K VELKÝM POTÍŽÍM S POHYBEM V DOSPĚLOSTI – Mgr. Kateřina Honová, DiS. POPÁLENINY V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE – odborný garant prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc. ◼ První pomoc u popálenin a ambulantní léčba nerozsáhlých popálenin – Štetinský J. ◼ Minoritní popáleniny u diabetiků v ordinaci praktického lékaře – Kaloudová Y. ◼ Dětské popáleniny: faktory závažnosti a první laická a přednemocniční pomoc – Stonová C. ◼ Chemické popáleniny (poleptání), první pomoc – Raška F. 14.30 ZAKONČENÍ KONGRESU, LOSOVÁNÍ ANKETY, OBĚD Program bude průběžně aktualizován 20. kongres Medicíny pro praxi 20. 21. 10. 2023 PRAHA MÍSTO KONÁNÍ O2 universum Českomoravská 2345/17, 190 00 Praha-Libeň
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / MEDICÍNA PRO PRAXI 201 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba https://doi.org/10.36290/med.2023.034 Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D. Revmatologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno Revmatoidní artritida je závažné chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující 0,5–1 % populace s převahou postižení u žen ve středním věku. K typickým symptomům onemocnění patří bolest a ztuhlost zejména drobných kloubů rukou anebo nohou dominující v ranních hodinách a únava. Důsledkem chronického zánětu kloubů je poškození jejich struktury s významným narušením fyzických a pracovních schopností a zhoršením kvality života. Mimokloubní manifestace onemocnění a přidružená onemocnění mohou zvyšovat mortalitu. Diagnóza revmatoidní artritidy může být stanovena na základě kvalitně odebrané anamnézy, klinického vyšetření s přispěním laboratorních a zobrazovacích metod. Pomoci mohou aktuálně platná klasifikační kritéria. Mezi základní principy léčby revmatoidní artritidy patří její včasné zahájení okamžitě po stanovení diagnózy a volba vhodné léčebné strategie směřující k dosažení a k dlouhodobému udržení terapeutických cílů. Rozhodnutí o strategii léčby by měla vycházet z hodnocení aktivity onemocnění, bezpečnosti léčby a dalších faktorů, jako je přítomnost komorbidit a progrese strukturálního poškození a měla by zohledňovat pacientovy preference, ale i náklady spojené s léčbou. Léčba musí být komplexní, nicméně stěžejní je farmakoterapie s použitím chorobu modifikujících antirevmatických léků. Vzhledem k chronickému a heterogennímu průběhu onemocnění mohou pacienti v průběhu života vyžadovat přístup k více léčebným strategiím a lékům. Praktičtí lékaři mohou významným způsobem přispět k časné diagnostice revmatoidní artritidy, pokud pacienta s klinickým podezřením na vznik onemocnění, s přítomností artritidy alespoň jednoho z metakarpofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů odešlou včas na specializované revmatologické pracoviště, optimálně po individuální domluvě s revmatologem. Klíčová slova: artritida, diagnostika, revmatoidní, terapie. Rheumatoid arthritis – diagnosis and treatment Rheumatoid arthritis is a severe chronic autoimmune inflammatory disease affecting 0.5-1% of the population, with a predominance of middle-aged women. Typical symptoms of the disease include pain and stiffness, especially in the small joints of the hands or feet, predominating in the morning, and fatigue. Chronic inflammation of the joints results in structural damage with significant impairment of physical and occupational abilities and impaired quality of life. Extra-articular manifestations of the disease and comorbidities may increase mortality. The diagnosis of rheumatoid arthritis can be established based on a well-taken medical history, and clinical examination with the contribution of laboratory and imaging methods. Current classification criteria may be helpful. The basic principles of rheumatoid arthritis treatment include its early initiation immediately after diagnosis and the choice of an appropriate treatment strategy aimed at achieving and long-term maintaining therapeutic goals. Decisions on treatment strategy should be based on an assessment of disease activity, safety of treatment, and other factors such as the presence of comorbidities and progression of structural damage, and should take into account the patient's preferences as well as the costs associated with treatment. Treatment must be comprehensive, however, pharmacotherapy using disease-modifying antirheumatic drugs is pivotal. Given the chronic and heterogeneous course of the disease, patients may require access to multiple treatment strategies and medications over the course of their lives. General practitioners can make a significant contribution to the early diagnosis of rheumatoid arthritis if they refer patients with clinically suspected disease, with arthritis of at least one of the metacarpophalangeal or metatarsophalangeal joints, to a specialist rheumatology unit promptly, optimally after individual discussion with a rheumatologist. Key words: arthritis, diagnostics, rheumatoid, therapy. Cit. zkr.: Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 Článek přijat redakcí: 2. 5. 2023 Přijato k tisku: 11. 5. 2023 prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D. Revmatologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně a LF MU, Brno petr.nemec@fnusa.cz
www.medicinapropraxi.cz 202 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba Úvod Revmatoidní artritida (RA) je závažné chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění projevující se nejčastěji chronickou symetrickou polyartritidou, která může být doprovázena dalšími mimokloubními projevy (1). Pokud není onemocnění včas rozpoznáno a adekvátně léčeno, může dojít k nevratnému poškození struktur pohybového aparátu, které bývá spojeno s významným omezením fyzických, sociálních a pracovních schopností a poklesem kvality života. Onemocnění je rovněž spojeno se zvýšenou mortalitou. K nejčastějším příčinám úmrtí pacientů s RA patří kardiovaskulární choroby z důvodu rozvoje akcelerované aterosklerózy (2). RA postihuje přibližně 0,5–1 % populace, 2–4× častěji ženy. Onemocnění se rozvíjí nejčastěji ve čtvrté a páté dekádě života, ale může postihovat mladší i starší jedince. Riziko rozvoje RA u prvostupňových příbuzných nemocného s RA je přibližně 3× vyšší než v běžné populaci (1). Etiopatogeneze Etiologie RA není doposud zcela objasněna. Na jejím vzniku se podílí faktory genetické a environmentální, spolu s poruchou fungování imunitního systému. Genetické studie prokazují u části pacientů s RA přítomnost skupiny rizikových alel hlavního histokompatibilního komplexu (HLA) v lokusu HLA‑DRB1, které bývají označovány jako tzv. sdílený epitop (3). Jejich přítomnost zvyšuje riziko rozvoje především seropozitivní RA vyznačující se přítomností anticitrulinových autoprotilátek (ACPA) a současně určuje i závažnost průběhu onemocnění. Za významný etiologický faktor zevního prostředí, přispívající ke vzniku onemocnění, je považováno kouření cigaret, které může být zodpovědné za 35–50 % případů ACPA pozitivní RA. Mnohé práce rovněž prokazují vztah mezi chronickou periodontitidou a vznikem RA. Při rozvoji chronického zánětu se zřejmě uplatňují modifikované citrulinované bílkoviny, například fibrinogen, kolagen nebo fibronektin, které bývají detekovány v sérech i v synoviální tkáni nemocných s RA (1). Atypická aminokyselina citrulin vzniká posttranslační úpravou argininu za katalytického působení enzymu peptidyl arginin deimináza (PADI). V zánětlivé synoviální tkáni je zvýšena přítomnost těchto enzymů, jejichž aktivitu může mimo jiné zvyšovat kouření. Modifikované citrulinované proteiny jsou prostřednictvím antigen prezentujících buněk (APC) předkládány T‑lymfocytům a dochází k jejich aktivaci. V důsledku toho může v synoviální tkáni dojít ke spuštění zánětlivé kaskády, na jejímž udržování se podílí řada buněk imunitního systému, kromě již dříve zmíněných například B‑lymfocyty, synoviální fibroblasty nebo neutrofilní granulocyty. Jednotlivé buňky jsou aktivovány pomocí sítě cytokinů, například tumor nekrotizujícím faktorem α (TNFα) nebo interleukinem-6 (IL-6), růstovými faktory a chemokiny. B‑lymfocyty produkují autoprotilátky, kromě již zmíněných ACPA rovněž revmatoidní faktory (RF). Dochází k zánětlivé přestavbě synoviální membrány kloubního pouzdra, k jejímu zbytnění, které bývá označováno jako revmatický pannus. Ten svým agresivním chováním v prostředí kloubu vyvolává poškození hyalinní kloubní chrupavky, dekalcinaci subchondrální kosti a tvorbu kostních erozí. Výsledkem je postupné vymizení kloubní chrupavky, destrukce kosti a poškození měkkých tkání kloubu včetně kloubního pouzdra, šlach a vazů. Klinický obraz Klinický průběh RA je variabilní, může být mírný se spontánními remisemi nebo naopak s častými relapsy a s rychlou progresí strukturálních změn (1). U většiny nemocných je začátek onemocnění plíživý, často s tzv. aditivním průběhem. V řádech týdnů až měsíců dochází postupně k rozvoji symetrické polyartritidy postihující 5 a více kloubů. Prvním projevem onemocnění ale mohou být i bolesti kloubů (artralgie) nebo artritida jednoho kloubu (monoartritida) postihující nejčastěji metakarpofalangeální (MCP) klouby rukou nebo metatarzofalangeální (MTP) klouby nohou. U přibližně 10 % nemocných dochází k rozvoji symptomů náhle s rychle progredující polyartritidou a s celkovými příznaky zahrnujícími zvýšenou tělesnou teplotu až horečku, únavu, celkovou slabost, nechutenství a váhový úbytek nebo lymfadenopatii. Onemocnění dále často postihuje proximální interfalangeální (PIP) klouby a radiokarpální (RC) klouby. V pozdějších fázích vývoje onemocnění může rovněž docházet k postižení větších kloubů např. loktů, ramen, temporomandibulárních kloubů, kyčlí, kolen a hlezenních kloubů nebo k postižení krční páteře nejčastěji na úrovni prvních dvou krčních obratlů (C1, C2), které může vést k nestabilitě jejich spojení a k riziku rozvoje cervikální myelopatie. S postižením větších kloubů v časném stadiu onemocnění se někdy setkáváme u starších pacientů. RA většinou nepostihuje distální interfalangeální (DIP) klouby. Jako časnou RA obvykle označujeme období mezi vznikem prvních klinických symptomů onemocnění a rozvojem nevratných strukturálních změn detekovatelných zobrazovacími technikami. Arbitrárně se jako velmi časná artritida označuje onemocnění s trváním do 3 měsíců a časná artritida s trváním do 6 měsíců. Nevratné strukturální poškození kloubů se v průběhu prvních 3 let vývoje onemocnění může manifestovat až u 70 % pacientů. Klinické symptomy onemocnění zahrnují zejména bolest kloubů, která bývá nejintenzivnější ráno po probuzení a doprovází ji ranní ztuhlost trvající desítky minut až několik hodin. Závažnost a délka ranní ztuhlosti obvykle koreluje s aktivitou onemocnění, která v čase kolísá. K častým symptomům aktivního onemocnění patří únava, poruchy spánku, psychické potíže nebo sexuální dysfunkce. Bez adekvátního léčebného zásahu dochází dříve nebo později k postupné progresi onemocnění, k destrukci kloubních struktur a k rozvoji kloubních deformit, například k ulnární deviaci MCP kloubů, subluxaci MCP kloubů palce a zápěstí, deformitám prstů rukou tvaru labutí šíje a knoflíkové dírky nebo k rozvoji kladívkových prstů na nohou. Progredující kloubní poškození přináší pacientům omezení jejich fyzických a pracovních schopností a významným způsobem narušuje kvalitu života. Pacienti se často obávají narušení sociálních aktivit a ztráty nezávislosti. Mimokloubní projevy nemoci se v současnosti objevují méně často asi u 40 % nemocných a většinou v pozdějších fázích vývoje onemocnění. Častěji se manifestují u nemocných se závažným průběhem onemocnění s pozitivitou autoprotilátek. Mohou zahrnovat rozvoj revmatoidních uzlů, postižení srdce, plic, očí nebo nervového systému, revmatoidní vaskulitidu, Feltyho syndrom nebo amyloidózu a osteoporózu (Tab. 1).
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / MEDICÍNA PRO PRAXI 203 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba Revmatoidní artritidu obvykle doprovází významné komorbidity zahrnující kardiovaskulární onemocnění, obezitu, infekce, zvýšené riziko rozvoje některých malignit zejména lymfomů, karcinomu plic nebo melanomu, osteoporóza, deprese, chronické onemocnění plic a dýchacích cest a zvýšená mortalita (2). Diagnostika onemocnění Diagnóza RA může být stanovena na základě anamnézy, klinického vyšetření a výsledků pomocných vyšetření. Pro diagnostiku RA nejsou dostupná žádná diagnostická kritéria. V anamnéze pátráme po výskytu RA u prvostupňových příbuzných, zaměřujeme se na klinické charakteristiky onemocnění (symetrická, klidová kloubní bolest převážně na MCP kloubech rukou nebo na MTP kloubech nohou, přítomnost kloubního otoku a významné ranní ztuhlosti trvající obvykle déle než 1 hodinu) a dále na přítomnost celkových a mimokloubních projevů onemocnění. Zajímáme se o přidružená onemocnění například chronické infekce, kardiovaskulární onemocnění, alergie, malignity a demyelinizační onemocnění a o prodělaná očkování. Při klinickém vyšetření se zaměřujeme na přítomnost artritidy kloubů zejména na rukou nebo nohou eventuálně na přítomnost mimokloubních projevů onemocnění. Pohybový aparát vyšetřujeme pohledem, pohmatem a funkčními testy. Aktivní artritida (synovitida) se manifestuje otokem, proteplením, palpační bolestivostí a omezenou hybností kloubu. Otok kloubu, který je projevem synoviální hyperplazie a zvýšeného obsahu nitrokloubní a periartikulární tekutiny, se při palpaci projeví jako měkká pružná tkáň okolo kontur kloubu. Erytém kůže v okolí postižených kloubů nebývá u RA přítomen. V případě hluboko uložených kloubů (kyčelní kloub) může být jediným příznakem omezení hybnosti kloubu. V praxi se ke stanovení diagnózy RA často používají klasifikační kritéria, která však byla původně vytvořena pouze pro potřeby klinických hodnocení. Od roku 2010 jsou k dispozici klasifikační kritéria společně vytvořená Americkou kolejí revmatologů (ACR) a Evropskou aliancí revmatologických asociací (EULAR), která slouží k časné identifikaci pacientů s doposud nediferencovanou artritidou, zejména těch, kteří vyžadují včasnou léčbu, jež by mohla zabránit vývoji perzistentní anebo erozivní artritidy (4) (Tab. 2). Prvním projevem velmi časného onemocnění mohou být bolesti kloubů ještě bez přítomnosti klinicky manifestní artritidy. V roce 2016 EULAR vytvořil soubor klinických parametrů pacientů s artralgiemi bez klinicky manifestní artritidy (tzv. klinicky signifikantní artralgie), které mohou pomoci odlišit pacienty s vysokým rizikem rozvoje RA (5). Vysoké senzitivity (> 90 %) je dosaženo, pokud jsou přítomny alespoň 3 parametry, vysoká specificita (> 90 %) vyžaduje přítomnost alespoň 4 parametrů (Tab. 3). Existují rovněž různá doporučení, kdy odeslat nemocného k revmatologickému vyšetřeTab. 1. Mimokloubní projevy revmatoidní artritidy Revmatoidní uzly Nad olekranonem, na extenzorové ploše předloktí, na dorzální ploše kloubů rukou, nad Achillovou šlachou, ve vnitřních orgánech (plíce, srdce, štítná žláza). Mnohočetný výskyt se označuje jako revmatoidní nodulóza (možná souvislost s léčbou metotrexátem). Revmatoidní vaskulitida Kožní vyrážka, vředy, nekróza s rozvojem gangrény postihující konečky prstů nebo bérce, periferní neuropatie, postižení vnitřních orgánů (plíce, srdce, játra, pankreas, střevo). Postihuje především pacienty se seropozitivní RA. Plicní Pleuritida, plicní uzly, intersticiální plicní onemocnění a plicní fibróza, vaskulitida, Caplanův syndrom (kombinace plicní nodulózy a pneumokoniózy). Kardiovaskulární Perikarditida, postižením chlopní, převodní poruchy, kardiomyopatie, akcelerovaná ateroskleróza spojená se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Oční Suchá ketatokonjunktivitida (10–35 % pacientů se sekundárním Sjögreným syndromem), episkleritida, skleritida, katarakta. Neurologické Úžinové syndromy, cervikální myelopatie, distální senzorická polyneuropatie, mononeuritis multiplex. Hematologické Anémie chronických onemocnění, trombocytóza, leukocytóza, Feltyho syndrom, kryoglobulinemie. Kostní Sekundární osteoporóza v důsledku chronického zánětu a léčby glukokortikoidy. Ostatní Lymfadenopatie, amyloidóza, splenomegalie. RA – revmatoidní artritida Tab. 2. Klasifikační kritéria American College of Rheumatology/ European Alliance of Associations for Rheumatology pro revmatoidní artritidu z roku 2010 Cílová populace (kdo by měl být testován?): Pacient: 1) s alespoň jedním kloubem s prokazatelnou synovitidou (otok)* 2) se synovitidou dobře nevysvětlenou přítomností jiné choroby† (skórovací algoritmus: součet skóre kategorie A–D; skóre ≥ 6/10 je potřebné ke klasifikaci RA)‡ Skóre A. Postižení kloubů synovitidou 1 velký kloub 2–10 velkých kloubů 1–3 malé klouby (s postižením velkých kloubů nebo bez) 4–10 malých kloubů (s postižením velkých kloubů nebo bez) > 10 kloubů (alespoň jeden malý kloub) 0 1 2 3 5 B. Sérologie negativní RF, negativní ACPA nízce pozitivní RF anebo nízce pozitivní ACPA vysoce pozitivní RF anebo vysoce pozitivní ACPA 0 2 3 C. Reaktanty akutní fáze normální FW, normální CRP zvýšená FW, zvýšený CRP 0 1 D. Trvání symptomů < 6 týdnů ≥ 6 týdnů 0 1 *Klasifikační kritéria slouží ke klasifikaci nových pacientů. Navíc pacienti s erozivní artritidou typickou pro RA a s anamnézou splňující tato kritéria mohou být klasifikováni jako nemocní s RA. Pacienti s dlouhotrvajícím onemocněním i inaktivním (s terapií nebo bez terapie), kteří na základě retrospektivních dat splnili tato kritéria, mohou být klasifikováni jako pacienti s RA. †Diferenciální diagnostika může zahrnovat SLE, PsA a dnavou artritidu. Při nejasnostech by měl být konzultován revmatolog. ‡Pacienti, kteří nedosáhnou skóre 6/10, mohou být v průběhu dalšího sledování překlasifikováni, pokud splní tato kritéria. Zkratky: ACPA – protilátky proti citrulinovaným peptidům; ACR – Americká kolej revmatologů; CRP – C-reaktivní protein; EULAR: Evropská aliance revmatologických asociací; FW – sedimentace erytrocytů metodou Fahræus Westergren; PsA – psoriatická artritida; RF – revmatoidní faktor; SLE – systémový lupus erytematodes.
www.medicinapropraxi.cz 204 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba ní s podezřením na časnou RA. Jedno z nich zohledňuje přítomnost varovných signálů jako je přítomnost 3 a více oteklých kloubů, pozitivní squeeze test (test příčného stisku MCP kloubů) a ranní ztuhlost kloubů trvající alespoň 30 minut. Laboratorní vyšetření obvykle zahrnuje stanovení zánětlivých parametrů C‑reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů (FW), jejichž zvýšení obvykle doprovází aktivní onemocnění. Mohou být použity ke sledování aktivity onemocnění, ale nejsou pro RA specifické. Jejich korelace s klinickou aktivitou onemocnění nemusí být vždy přesná, někteří pacienti s aktivním onemocněním mohou mít i normální CRP a FW. Aktivní onemocnění často doprovází anémie chronických onemocnění, trombocytóza nebo leukocytóza a změny v elektroforéze sérových bílkovin odrážející chronický zánět. U části nemocných lze detekovat přítomnost kryoglobulinů. Sérologické vyšetření u RA by mělo zahrnovat především stanovení ACPA a RF. Nevýhodou RF je jejich nízká specificita pro RA (~78 %). Mohou být přítomny u jiných onemocnění nebo u zdravých osob vyššího věku, kde se jejich prevalence u osob nad 60 roků odhaduje až na 25 %. K průkazu RF se většinou používá test ELISA (stanovení RF IgM, IgG, IgA). Nejčastěji bývají přítomny RF ve třídě IgM. RF IgA mohou být asociovány s erozivním onemocněním a vysoké hladiny RF IgG s mimokloubními projevy onemocnění. Poté co je stanovena diagnóza RA, postrádá opakované stanovení přítomnosti RF smysl. Naopak velkou výhodou ACPA je jejich vysoká specificita pro RA (≥ 97 %) a u zdravých jedinců se prakticky nevyskytují. Proto by jejich stanovení mělo být preferováno před stanovením RF u všech pacientů s klinickým podezřením na RA. Ke stanovení ACPA se používají dostupné a levné testy ELISA detekující tzv. protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům (anti‑CCP) nebo protilátky proti mutovanému citrulinovanému vimentinu (anti‑MCV). Pouze malá část pacientů (10–20 %) zůstává v průběhu onemocnění séronegativní. Laboratorní vyšetření by mělo dále zahrnovat biochemické testy (minerály, močovina, kreatinin, lipidogram, glukóza, bilirubin, jaterní testy), kompletní krevní obraz a vyšetření moči a močového sedimentu. V případě, že je punkcí kloubu získán kloubní výpotek, má obvykle zánětlivý charakter. Analýza kloubního výpotku může být přínosná při odlišení jiných zánětlivých artritid (septická artritida, krystaly indukovaná artritida), zvláště v případech, kdy je přítomna pouze artritida jednoho kloubu Ze zobrazovacích technik je zejména k hodnocení progrese onemocnění používána klasická rentgenová skiagrafie kloubů rukou a nohou, případně ostatních postižených kloubů (6). Hodnocení rentgenové progrese by se mělo provádět zpravidla 1× ročně zejména v průběhu prvních 5 roků vývoje onemocnění. Charakteristickým nálezem je zúžení kloubní štěrbiny a přítomnost marginálních kostních erozí. Zejména v začátcích onemocnění nemusí být na rentgenovém snímku přítomny žádné změny. V roce 2013 byla pracovní skupinou EULAR vytvořena definice erozivního onemocnění (7). Je určena především pro situace, kdy pacient nesplnil klasifikační kritéria ACR/EULAR pro RA. Podle této definice je za průkaz erozivního onemocnění považován nález 3 a více kloubů postižených erozí. Hodnotí se klouby zápěstí, PIP a MCP na rukou a MTP klouby na nohou. Ultrasonografie (USG) a magnetická rezonance (MR) jsou citlivější metody, které mohou být použity k časné detekci kostních erozí a umožňují detailnější zobrazení měkkých tkání a posouzení aktivity artritidy. K hodnocení aktivity RA a k hodnocení odpovědi na léčbu se používají validizované numerické kompozitní indexy. Bylo prokázáno, že spolehlivě hodnotí aktivitu onemocnění a jsou dostatečně citlivé ke změnám aktivity RA v průběhu léčby (1). Nejčastěji se používají indexy DAS28 (Disease Activity Score – 28 kloubů), SDAI (Simplified Disease Activity Index) a CDAI (Clinical Disease Activity Index). Stanovení aktivity RA je doporučeno provádět u aktivního onemocnění a při zahájení léčby v intervalu 1 až 3 měsíců a ve stadiu remise nebo nízké aktivity onemocnění v intervalu 3 až 6 měsíců. K vyhodnocení numerických indexů lze využít například zdarma dostupnou aplikaci RheumaHelper. Podle novelizovaných doporučení ACR/EULAR z roku 2022 lze k hodnocení remise onemocnění použít tzv. Booleovskou definici, která zahrnuje skóre počtu palpačně bolestivých kloubů, palpačně oteklých kloubů, CRP (mg/dl) ≤ 1 a pacientovo globální hodnocení aktivity choroby na VAS (0–10 cm) ≤ 2 nebo hodnocení pomocí kompozitního indexu (SDAI ≤ 3,3) (8). Booleovská definice remise je však pro praktické použití příliš přísným kritériem. V klinické praxi dosahuje remise podle této definice pouze 6–10 % pacientů. K hodnocení symptomů onemocnění (bolest, únava, nezávislost) a k hodnocení vlivu onemocnění na fyzické a pracovní schopnosti a na chorobou podmíněnou kvalitu života se používají standardizované dotazníky (PROs, z anglického Patient Reported Outcomes) například Health Assessment Questionnaire (HAQ), Short Form 36-item Health Status Questionnaire (SF-36), Euro Quality of Life Scale (EQ-5D) a další. Jejich hodnocení by Tab. 3. European Alliance of Associations for Rheumatology definice artralgie podezřelé z progrese do revmatoidní artritidy z roku 2016 EULAR definoval parametry popisující artralgie s rizikem vývoje RA Tyto parametry mají být aplikovány u pacientů s artralgií bez klinické artritidy, bez jiné diagnózy nebo jiného vysvětlení artralgií Anamnéza kloubní příznaky s nedávným začátkem (trvání < 1 rok) příznaky lokalizované na MCP kloubech délka ranní ztuhlosti ≥ 60 min nejzávažnější příznaky v časných ranních hodinách existence příbuzného 1. stupně s RA Klinické vyšetření potíže sevřít pěst pozitivní squeeze test (příčný stisk MCP kloubů) Počet přítomných parametrů Senzitivita (%) Specificita (%) ≥ 1 100 14,1 ≥ 2 98,4 53,8 ≥ 3 90,2 74,4 ≥ 4 70,5 93,6 ≥ 5 32,8 100 ≥ 6 16,4 100 ≥ 7 1,6 100 EULAR – Evropská aliance revmatologickýchliga proti revmatismu; MCP – metakarpofalangeální RA – revmatoidní artritida
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / MEDICÍNA PRO PRAXI 205 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba mělo být standardní součástí monitoringu efektu léčby RA. Prognózu onemocnění lze posuzovat podle přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů, které zahrnují pozitivitu autoprotilátek (RF, ACPA) zejména ve vysokém titru, zvýšení hladiny zánětlivých parametrů (CRP), perzistující střední a vysokou aktivitu onemocnění, vysoký počet oteklých kloubů, časný vývoj kloubních erozí nebo selhání léčby dvěma a více chorobu modifikujícícmi léky (DMARD). K faktorům spojeným se závažnějším průběhem onemocnění patří rovněž ženské pohlaví, kouření cigaret nebo obezita. Diferenciální diagnóza Vzhledem k její vysoké prevalenci v populaci bývají často symptomy a kloubní nález u pacientů s osteoartrózou (OA) mylně interpretovány jako RA. Nicméně obě onemocnění se mohou vyskytovat současně. U pacientů s OA dominuje postižení interfalangeálních kloubů včetně DIP a postižení karpometakarpálního kloubu palce (rizartróza). Častým nálezem je přítomnost osteofytů na DIP (Heberdenovy uzly) a PIP kloubech (Bouchardovy uzly). Pacienti mohou mít současně OA kolen, kyčlí nebo MTP kloubu palce nohou, případně degenerativní postižení krční nebo bederní páteře (spondylóza, spondylartróza). Příznaky OA obvykle zahrnují startovací bolest kloubů a krátkodobou ztuhlost manifestující se kdykoli v průběhu dne. Naopak artritidu MCP nebo MTP kloubů u pacientů s RA může pomoci odhalit jednoduchý klinický test příčného stisku (9) (Obr. 1). Tab. 4. Diferenciální diagnóza revmatoidní artritidy (upraveno podle Mann H. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, revmatologie, novelizace 2021. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. ISBN 978-80-88280-29-3 a Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ. 2000;162:1833-1838) Diagnóza Typický věk a pohlaví Příznaky Klinický nález Laboratorní testy Charakteristické rysy Revmatoidní artritida jakýkoli věk (obvykle 40–60 let) ženy 2–4× častěji bolesti a otoky kloubů spojené s ranní ztuhlostí > 1 h, únava artritida MCP, MTP, PIP kloubů a zápěstí obvykle vyšší CRP/FW, RF/ACPA pozitivní u asi 70 % nemocných symetrické postižení Psoriatická artritida/ spondyloartritida jakýkoli věk bolesti a otoky kloubů, bolesti v místech úponů šlach a entezí, může být zánětlivá bolest zad artritida, entezitida, daktylitida (bolestivý otok celého prstu) laboratorní vyšetření může být normální včetně CRP/FW a HLA-B27, negativní RF/ACPA může být sakroiliitida, spondylitida, plantární fasciitida, artritida DIP kloubů, změny nehtů (např. dolíčkování, onycholýza), anamnéza psoriázy u pacienta nebo příbuzných, uveitida Systémový lupus erytematodes obvykle 20–40 let, ženy 10–20× častěji projevy multiorgánového postižení (např. vyrážka, pleuritida), fotosenzitivita často spíše bolestivost než otoky kloubů, hypermobilita pozitivita ANA a jiných autoprotilátek, často cytopenie neerozivní artritida, někdy deformující artritida (Jacoudova) Polymyalgia rheumatica > 50 let ženy 2–3× častěji často náhlý začátek, bolesti a ztuhlost ramenního a pánevního pletence, celkové příznaky (únava, subfebrilie) může být artritida zápěstí (otok hřbetu ruky), kolene často výrazně zvýšené CRP/FW, negativita RF/ ACPA může být spojena s vaskulitidou velkých cév (obrovskobuněčnou arteriitidou) Polyartikulární dnavá artritida vyšší věk muži 3–4× častěji obvykle anamnéza epizodických dnavých záchvatů (monoartritida) před rozvojem polyartritidy, dnavé tofy artritida, dnavé tofy bývá zvýšená hladina kyseliny močové, urátové krystaly v kloubní tekutině nemocní často užívají diuretika, konzumují alkohol, mají rodinnou anamnézu dny Paraneoplastická artritida vyšší věk náhlý začátek, mohou být další příznaky maligního onemocnění asymetrická artritida negativní RF/ACPA Virová artritida náhle vzniklá artritida, může být vyrážka, horečka sérologie parvoviru B19, virů hepatitidy B a C, SARS-CoV2, HIV, alfavirů anamnéza kontaktu s nemocnými, cesty do rizikových oblastí Osteoartróza obvykle > 45 let častější u žen bolesti DIP, PIP kloubů, CMC kloubů palců, často postižení kolen, kyčlí, MTP palce nohy hmatné osteofyty DIP (Heberdenovy uzly) a PIP (Bouchardovy uzly) laboratorní vyšetření nepřínosné obvykle symetrické postižení, změny na RTG Použité zkratky: CMC – karpometakarpální klouby, MCP – metakarpofalangeální klouby, MTP – metatarzofalangeální klouby, DIP – distální interfalangeální klouby, ACPA – protilátky proti citrulinovaným peptidům, ANA – antinukleární autoprotilátky, CRP – C-reaktivní protein, FW – sedimentace erytrocytů, RF – revmatoidní faktory. Obr. 1. Test příčného stisku metakarpofalangeálních (A) a metatarzofalangeálních (B) kloubů. Test příčného stisku je jednoduchá metoda k odhalení možného zánětu kloubů u nemocných s revmatoidní artritidou A B
www.medicinapropraxi.cz 206 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba V diferenciální diagnóze RA je dále nutné odlišení jiných typů artritidy (10) (Tab. 4). Zvláště u starších pacientů může být v časném stadiu onemocnění obtížné odlišit RA od polymyalgia rheumatica manifestující se převážně symetrickou pletencovou bolestí a ztuhlostí a v některých případech i vaskulitidou velkých cév (obrovskobuněčná arteriitida). Symetrickou polyartritidou se mohou rovněž manifestovat další systémová autoimunitní onemocnění (např. systémový lupus erythematodes, sklerodermie, idiopatické zánětlivé myopatie), psoriatická artritida nebo virová artritida (např. parvovirus B19, hepatitida B a C). Případy převážně asymetrické monoartritidy a oligoartritidy mohou zahrnovat axiální spondyloartritidu, reaktivní artritidu, krystaly indukované artritidy, paraneoplastickou artritidu, septickou artritidu, boreliózu, revmatickou horečku nebo Stillovu nemoc dospělých. Za RA by neměly být zaměněny případy manifestující se nezánětlivými polyartralgiemi např. fibromyalgie, hypotyreóza, hypertyreóza nebo hyperparatyreóza. Terapie Základní principy léčby O pacienty s RA by dlouhodobě měli pečovat zejména revmatologové, nicméně vzhledem ke strukturální progresi onemocnění, mimokloubním manifestacím a přidruženým chorobám může být užitečná spolupráce s praktickými lékaři a dalšími specialisty např. pneumology, kardiology, neurology nebo ortopedy (1). Léčba RA by měla být vždy komplexní. Kromě farmakologické léčby by měla zahrnovat i nefarmakologické a chirurgické léčebné postupy. Po stanovení diagnózy RA by každý nemocný měl být adekvátně poučen o charakteru onemocnění, cílech léčby a o přínosu i možných rizicích jednotlivých léčebných postupů. Cílem léčby RA je poskytnout pacientovi co nejlepší dostupnou péči, která by měla být výsledkem sdíleného rozhodnutí mezi informovaným pacientem a revmatologem. Rozhodnutí o strategii léčby by měla vycházet z hodnocení aktivity onemocnění, bezpečnosti léčby a dalších faktorů, jako je přítomnost komorbidit a progrese strukturálního poškození. Z důvodu heterogenity onemocnění může být v jejím průběhu vyžadován přístup k různým lékům s odlišným mechanismem účinku. Při zvažování jednotlivých léčebných strategií by měla být hodnocena nejen účinnost a bezpečnost léčby a rovněž její vysoké individuální medicínské a společenské náklady. Součástí péče o pacienta s RA by mělo být rovněž monitorování a management komorbidit, jakou jsou kardiovaskulární onemocnění, onemocnění plic a dýchacích cest, infekce, malignity, osteoporóza nebo deprese. Strategie léčby Strategie léčby RA by měla vycházet z aktuální verze Doporučení EULAR pro léčbu RA syntetickými a biologickými chorobu modifikujícími léky z roku 2022, z Doporučení České revmatologické společnosti pro farmakologickou léčbu RA 2017, případně z aktuálních Návodů ACR pro léčbu RA publikovaných v roce 2021 (11–13). Základem léčby RA je farmakoterapie, která zahrnuje léčbu chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD), glukokortikoidy (GK), nesteroidními antiflogistiky (NSA) případně analgetiky, přičemž stěžejní skupinou léků jsou DMARD, které svým protizánětlivým efektem nejenom účinně potlačují symptomy onemocnění, ale rovněž zastavují nebo významně zpomalují strukturální progresi, brání poklesu fyzických a pracovních schopností a zhoršení kvality života. Nomenklatura DMARD z roku 2014 rozděluje tuto lékovou skupinu na podskupinu syntetických a biologických DMARD (14) (Tab. 5). Léčba RA pomocí DMARD by měla být zahájena co nejdříve, jakmile je stanovena diagnóza RA (11). Včasné stanovení diagnózy RA a zahájení adekvátní léčby dokáže předcházet rozvoji nevratného strukturálního poškození kloubů. Existují důkazy, že včasná agresivní léčba zahájena ve stadiu velmi časné RA (do ~15 týdnů od vzniku příznaků) dokáže u části pacientů (5–10 %) navodit trvalou remisi bez nutnosti další léčby (window of opportunity) (12). Terapie RA by měla být vedena tak, aby bylo dosaženo trvalé remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění u každého pacienta. Tento koncept je označován jako léčba k cíli (treat to target, T2T) (15). Podstatou této strategie je opakované posuzování aktivity onemocnění pomocí kompozitních indexů a následná úprava léčebné strategie v pravidelných časových intervalech. Monitorování aktivity RA by mělo být časté u aktivního onemocnění (každé 1–3 měsíce), po dosažení léčebného cíle se frekvence může snížit na 3–6 měsíců. K hodnocení naplnění léčebného cíle je doporučeno použít Booleovskou definici nebo hodnocení pomocí kompozitních Tab. 5. Nomenklatura chorobu modifikujících léků z roku 2014 (upraveno podle Smolen JS, van der Heijde D, Machold KP, et al. Proposal for a new nomenclature of disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2014;73(1):3-5.) Chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARD) Syntetické (sDMARD) Biologické (bDMARD) Konvenční syntetické (csDMARD) Cílené syntetické (tsDMARD) Biologické originální (boDMARD) Biosimilární (bsDMARD) metotrexát leflunomid sulfasalazin (hydroxychlorochin) tofacitinib baricitinib upadacitinib filgotinib TNFi IL-6Ri deplece B lymfocytů inhibice aktivity T lymfocytů TNFi deplece B lymfocytů infliximab etanercept adalimumab golimumab certolizumab pegol tocilizumab sarilumab rituximab abatacept infliximab etanercept adalimumab rituximab Použité zkratky: DMARD – disease modifying antirheumatic drugs; IL-6Ri – inhibitor receptoru pro interleukin-6; TNFi – inhibitor tumornekrotizujícího faktoru α.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=