PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Jak nastartovat léčbu arteriální hypertenze? Histaminová intolerance Nefarmakologická léčba obezity SDĚLENÍ Z PRAXE Synkopy v průběhu testu na nakloněné rovině ve vztahu k farmakoterapii potenciálně ovlivňující ortostatickou intoleranci vyšetřovaných osob MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Podiel vybraných fyzioterapeutických intervencií na zlepšovanie kvality života chorých s demenciou Poruchy polykání – diagnostika, terapie a pomůcky Vysoce nebezpečné nákazy jako potenciální biologické zbraně FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Aktuální doporučení pacientům pro samoléčbu sezónních respiračních onemocnění Výběr nejvhodnějšího antikoagulancia pro daného pacienta – co zohlednit? PRO SESTRY Nová klinická doporučení v prevenci a léčbě dekubitů www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 21 | 2024 Medicína pro praxi 2024 www.medicinapropraxi.cz
Zkrácené informace o přípravku Název: Ralbior 2,5 mg/1,25 mg, 2,5 mg/2,5 mg, 5 mg/2,5 mg, 5 mg/5 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 2,5 mg ramiprilu a 1,25 mg bisoprolol-fumarátu/ 2,5 mg ramiprilu a 2,5 mg bisoprolol-fumarátu/ 5 mg ramiprilu a 2,5 mg bisoprolol-fumarátu/ 5 mg ramiprilu a 5 mg bisoprolol-fumarátu/ 10 mg ramiprilu a 5 mg bisoprolol-fumarátu/ 10 mg ramiprilu a 10 mg bisoprolol-fumarátu. Pomocné látky se známým účinkem: monohydrát laktózy. Indikace: Ralbior je indikován jako substituční léčba hypertenze, hypertenze se současným chronickým koronárním syndromem: u pacienta s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetes s alespoň jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem a/nebo chronické srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory. Dávkování a způsob podání: Obvyklé dávkování je jedna tobolka denně. Pacienti mají být stabilizováni ramiprilem a bisoprololem ve stejné dávce po dobu nejméně 4 týdnů. Ralbior se užívá v jedné dávce jednou denně ráno před jídlem. Pro perorální podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1; akutní srdeční selhání; kardiogenní šok; druhý nebo třetí stupeň AV bloku; sick sinus syndrom; sinoatriální blok; symptomatická bradykardie; symptomatická hypotenze; závažné bronchiální astma nebo závažná chronická obstrukční plicní choroba; závažné formy periferního onemocnění tepen nebo Raynaudova syndromu; nekontrolovaný feochromocytom; metabolická acidóza; anamnéza angioedému související s předchozí léčbou ACE inhibitorem; angioedém; druhý nebo třetí trimestr těhotenství; současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren; současné použití se sakubitrilem/valsartanem; mimotělní léčba umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem; významná oboustranná stenóza renální tepny. Zvláštní upozornění: Zvýšené opatrnosti je zapotřebí u pacientů s mimořádným rizikem hypotenze, tedy pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem; pacientů s přechodným nebo trvalým srdečním selháním po infarktu myokardu; pacientů ohrožených při akutní hypotenzi srdeční nebo mozkovou ischemií; u starších pacientů. Sledování je nutné u pacientů s poruchou funkce ledvin. Beta-blokátory mají být podávány s opatrností u pacientů s AV blokádou prvního stupně; u pacientů s diabetem; u pacientů, kteří mají přísný půst. Interakce: sakubitril/valsartan, cyklosporin, heparin, antihypertenziva, alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další, soli lithia, antidiabetika, nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina acetylsalicylová, racecadotril, tricyklická antidepresiva, sympatomimetika, centrálně působící antihypertenziva, antiarytmika, kalcioví antagonisté typu verapamilu, kalcioví antagonisté typu dihydropyrimidinu, parasympatomimetika, lokálně působící beta-blokátory, digitalisové glykosidy, meflochin, inhibitory monoaminooxidázy. Těhotenství a kojení: Ralbior se nedoporučuje během prvního trimestru a je kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství. Ralbior není doporučen během kojení. Nežádoucí účinky: časté: hyperkalemie, bolest hlavy, závratě, synkopa, zhoršení srdečního selhání, hypotenze, pocit chladu nebo necitlivosti končetin, kašel, dušnost, bronchitida, sinusitida, bolest břicha, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, dyspepsie, vyrážka, svalové křeče, myalgie, astenie, únava, bolest na hrudi. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: Bausch Health Ireland Limited, Dublin, Irsko Registrační čísla: 58/519/20-C; 58/520/20-C; 58/521/20-C; 58/522/20-C; 58/523/20-C; 58/524/20-C Balení dostupná na trhu: 30 tablet. Datum první registrace: 27. 4. 2023. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss ČR, s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. * Údaje platné k 1.2.2024 na základě aktuální prodejní ceny, maximální možné přirážky a stanovené úhrady. RAL-CZ2401-0580 PharmaSwiss ČR, s.r.o. Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 E-mail: czech.info@bauschhealth.com www.pharmaswiss.cz 2,5 mg/2,5 mg x 30 tbl. 5 mg/2,5 mg x 30 tbl. 5 mg/5 mg x 30 tbl. 10 mg/5 mg x 30 tbl. 10 mg/10 mg x 30 tbl. 38 Kč pro všechna balení Dostupná balení: Maximální doplatek*: NOVĚ HRAZENO A DOSTUPNÉ Unikátní
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(1):3 / MEDICÍNA PRO PRAXI 3 SLOVO ÚVODEM Já, my, medicína a umělá inteligence Já, my, medicína a umělá inteligence Byl jsem požádán o úvahu na toto téma. Děkuji za důvěru a věřím, že ji tentokrát naplno zklamu. Nicméně chutě do toho! Ken Wilber napsal pozoruhodnou knihu „Stručná historie všeho“ a já se jeho myšlenek na začátek chytím. Přidělil našemu světu kvadranty, a jak se sluší na tento útvar, jsou čtyři: pravá a levá strana, horní a dolní polovina. Napravo je objektivní poznání, nahoře moje, dole společné. Příklad: vidím psa, cítím ho, mohu ho pohladit, to vše je můj poznatek. Totéž dole vidí mé okolí, všichni, kdo na tom mají účast. Nikdo (pokud není v LSD) tam nevidí slona. Vlevo je cítění: mám psy rád, bojím se jich, tenhle se mi jeví sympatický nebo protivný, příjemný nebo nebezpečný. Dole je vnímání společnosti. U nás je mnohem víc psů než jinde, máme je tedy víc v lásce, zatoulaný pes přijde do útulku, ne pohodnému. Na stáži v Oxfordu jsem dva týdny uvažoval, co mi tam připadá tak divné, a přišel jsem na to: nepotkal jsem jediného psa. Umělá inteligence bude nabitá všemi informacemi, které jsou dostupné, a některé si navíc opatří sama. Já i my budeme mít knihovnu, jakou jsme dosud neměli, a informaci na ťuknutí prstem. Otázka je, zda to je dobré. Mozek spáchá dvojí prostřih: první radikální ve třech letech, aby se z nadbytku informací nezbláznil, a druhý během dospívání, aby se místo získávání znalostí a dovedností učil s těmito zacházet. Umělá inteligence nebude prostříhaná. Jako by už dnes nestačil tisícislovný příbalový leták vypočítávající desítky možných komplikací. Zajímavé budou také otázky položené té babě Vševědce. Vzpomínám na mrtvou kočku Karla Michala, která na otázku z rádia, jak zabránit radikálně nákazám obilovin, odpověděla přísně logicky: „Staré spálit, nové nepěstovat.“ Zodpoví umělá inteligence v rámci systémové teorie, zda je tu něco výš než člověk a co to je? Nutně řekne: Určitě je. A co to s naší racionalitou a s naší celou pravou stranou udělá? A jak to budeme prožívat?! Až se dozvíme, že je Bůh??? Umělá inteligence nemůže mít emoce. Je možné ji naprogramovat, aby věděla, co je úzkost, ale nikdy nebude mít příležitost úzkost zažít. V tom je její ne-výhoda. Bude myslet a nebude cítit. Čapkova představa, že ji naučíme bolesti (R.U.R.), se jeví nereálná. Myslím, že nám bude velice užitečná, ale podobně jako s dynamitem či rozbíjením atomu se s ní musíme naučit zacházet. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 21, 2024, ČÍSLO 1 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):3 / www.medicinapropraxi.cz 4 OBSAH SLOVO ÚVODEM 3 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Já, my, medicína a umělá inteligence PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 8 MUDr. Jitka Prokešová Celiakie dnes 13 MUDr. Alena Hrubeš Krajčoviechová, Ph.D. Jak nastartovat léčbu arteriální hypertenze? 18 MUDr. Martin Fuchs Histaminová intolerance 26 doc. MUDr. Vladimír Pavlík, Ph.D., MUDr. Václav Šafka, Ph.D., MUDr. Blanka Kupsová, Ph.D., Mgr. Petr Lašák, Jitka Turňová Nefarmakologická léčba obezity SDĚLENÍ Z PRAXE 30 MUDr. Jan Galuszka, Ph.D., doc. MUDr. Michaela Kaiserová, Ph.D., Mgr. Jana Zapletalová, Ph.D., prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, FACC, MBA Synkopy v průběhu testu na nakloněné rovině ve vztahu k farmakoterapii potenciálně ovlivňující ortostatickou intoleranci vyšetřovaných osob aidian.cz / info@aidian.cz QuikRead go® Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 50 let. CRP CRP+Hb Strep A HbA1c iFOBT Xeliac® Test • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. IgA IgG IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie).
enterosolventní tablety OPĚT DOSTUPNÝ PRO ČESKÉ PACIENTY Podpůrná léčba při zánětech* Léčivá síla enzymů * Opakovaných a chronických, podrobnosti viz SPC. Literatura: SPC Wobenzym enterosolventní tablety. Datum revize textu: 26. 4. 2022. Wobenzym enterosolventní tablety – zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako podpůrná léčba: poúrazové otoky; lymfedémy různé etiologie; fibrocystická mastopatie; některé pooperační stavy v chirurgii; záněty povrchových žil; posttrombotický syndrom dolních končetin; revmatoidní artritida; revmatismus měkkých tkání; artróza (pokročilá stadia); chronické a opakované záněty v oblasti dutiny ústní, nosu, krku či uší, horních a dolních dýchacích cest, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronické a opakované záněty v urogenitální oblasti, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronická a opakovaná kožní zánětlivá onemocnění jako podpůrná léčba během podávání antibiotik. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoliv pomocnou látku; vrozené nebo získané poruchy srážení krve jako hemofilie nebo trombocytopenie. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, nauzea, průjem, změny konzistence, zápachu a barvy stolice, nadýmání. Vzácně anafylaktické reakce. Dávkování: zahajovací dávka 3×5 až 3×10 tablet denně, maximální dávka 3×10 tablet denně je doporučena pouze při léčbě úrazů a u pooperačních stavů v chirurgii jako počáteční léčba po dobu nejvýše 7 dní. V souvislosti s ústupem příznaků se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3×2 až 3×5 tablet denně. Děti: Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí mladších 18 let nebyly stanoveny. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25 °C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 26. 4. 2022. www.wobenzym.cz Určeno pro odbornou veřejnost. 09/2023 Nestlé Česko s.r.o. MUCOS Pharma CZ, s.r.o. www.nestlehealthscience.cz www.mucos.cz Mezi Vodami 2035/31, 143 20 Praha 4 Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice Jediný lék pro systémovou enzymoterapii* * dostupný v České republice
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):3 / www.medicinapropraxi.cz 6 OBSAH MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 36 PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Terézia Fertaľová, PhD. Podiel vybraných fyzioterapeutických intervencií na zlepšovanie kvality života chorých s demenciou 40 Mgr. Naděžda Lasotová, MBA, doc. PhDr. Ilona Bytešníková, Ph.D., Mgr. Radka Florianová Poruchy polykání – diagnostika, terapie a pomůcky 47 MUDr. Eva Pernicová, MBA Vysoce nebezpečné nákazy jako potenciální biologické zbraně FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 53 Mgr. Karel Hrnčiarik, Mgr. Martina Kůtková Aktuální doporučení pacientům pro samoléčbu sezónních respiračních onemocnění 61 prof. MUDr. Jan Bultas, CSc. Výběr nejvhodnějšího antikoagulancia pro daného pacienta – co zohlednit? PRO SESTRY 67 prof. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., PhDr. Petra Búřilová, BBA Nová klinická doporučení v prevenci a léčbě dekubitů Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů www.solen.cz Vydali jsme 16 523 článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Celková návštěvnost webových stránek našich časopisů je 959 120 zobrazení za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí
Tablety Granulát Gel Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 5, 625 00 Brno, www.angelinipharma.cz AULIN: S: Nimesulidum 100 mg v 1 tabletě, v 1 sáčku granulí pro perorální suspenzi. I: Léčba akutní bolesti, primární dysmenorea. KI: Hypersenzitivita na nimesulid nebo na kteroukoliv pomocnou látku, hepatotoxické reakce na podání nimesulidu v anamnéze. Alkoholismus, toxikománie. Poruchy krvácivosti nebo srážlivosti, aktivní vřed nebo recidivující ulcerace v GIT. Těžká porucha funkce ledvin. Těžké srdeční selhání. Porucha funkce jater. Přecitlivělost na jiná NSAID, pacienti s horečkou a/nebo s příznaky podobnými chřipce, děti do 12 let, 3. trimestr těhotenství a kojení. ZU: Zvýšený výskyt GI krvácení a perforací u starších pacientů. Pokud se během léčby přípravkem Aulin objeví GI vředy nebo krvácení, musí být léčba ukončena. V případě známek poškození jater a pacientům, u nichž se zjistí abnormální výsledky vyšetření jaterních funkcí, by měla být léčba vysazena. V průběhu léčby se současně nesmějí podávat léky s hepatotoxickým účinkem a je též nutné vyhnout se konzumaci alkoholu. Podávávání Aulinu je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Maximální délka užívání je 15 dnů. Tablety obsahují laktosu, granule obsahují sacharosu. NÚ: Časté (>1/100, <1/10): průjem, nauzea, zvracení, zvýšení hodnot jaterních enzymů, méně časté (>1/1 000, <1/100): závrať, hypertenze, dušnost, zácpa, flatulence, GI krvácení, vřed a perforace duodena, vřed a perforace žaludku, pruritus, vyrážka, zvýšené pocení, otok. Riziko výskytu nežádoucích účinků je možné snížit použitím přípravku po co nejkratší možnou dobu. IT: Pacienti užívající perorální antikoagulancia, kyselinu acetylsalicylovou, nebo SSRI mohou mít zvýšené riziko krvácivých komplikací. Pacienti užívající kortikoidy mohou mít zvýšené riziko GI ulcerací a krvácivých komplikací. Současné užívání nimesulidu a jiných NSAID včetně kyseliny salicylové se nedoporučuje. Nimesulid inhibuje CYP2C9. TL: V průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství nesmí být nimesulid podán, pokud to není zcela nezbytné, ve třetím trimestru a u kojících žen je kontraindikován. Při podávání přípravku po dobu několika dnů od 20. gestačního týdne je třeba zvážit předporodní monitorování z důvodu možného výskytu oligohydramnia a konstrikce ductus arteriosus. D: Dospělí a děti od 12 let 1 tabletu nebo 1 sáček 2× denně po jídle. Granule se rozpouští ve sklenici vody. Aulin se má užívat co nejkratší možnou dobu. DRR: Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 799/5, 625 00 Brno, Česká republika. REG.Č.: tablety: 29/179/97-C, granulát: 29/180/97-C. UCHOVÁVÁNÍ: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 9. 2. 2023. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC). AULIN 30 MG/G GEL: S: Nimesulidum 30 mg v 1 g gelu. I: Symptomatická léčba bolesti a zánětu, při poranění měkkých tkání (podvrtnutí, vymknutí, naražení apod.) nebo u akutní traumatické tendinitidy. KI: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo pomocné látky, alergická reakce na NSAID v anamnéze, aplikace na kůži poraněnou nebo postiženou lokální infekcí, současné používání s jinými lokálními přípravky, podávání dětem mladším 12 let. ZU: Gel by se neměl dostat do kontaktu s očima nebo sliznicemi, neměl by být aplikován pod okluzivní obvazy. Po aplikaci si umýt ruce. Varování před vystavováním ošetřeného místa přirozenému nebo umělému UV záření pro snížení rizika fotosenzitivity. Přípravek může způsobit přechodné žluté zabarvení ošetřené kůže nebo oblečení. NÚ: Erytém, svědění; případné NÚ je možné omezit použitím přípravku po co nejkratší dobu. IT: Nejsou známy. TL: Přípravek by neměl být v průběhu těhotenství ani kojení používán, pokud to není nezbytně nutné. D: Dospělí: 3 g (6–7 cm vytlačeného gelu) v tenké vrstvě na postižené místo 2× – 3× denně, vmasírovat do kompletního vstřebání. Doba léčby je 7–15 dnů. DRR: Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Palachovo náměstí 799/5, 625 00 Brno, Česká republika. REG.Č.: 29/087/01-C. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU SPC: 19. 10. 2021. Přípravek není vázán na lékařský předpis a není hrazen zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).
www.medicinapropraxi.cz 8 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Celiakie dnes MUDr. Jitka Prokešová Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU Brno Je typickým představitelem autoimunitního onemocnění. Známe trigger vyvolávající onemocnění, patofyziologickou podstatu. Dokážeme identifikovat geneticky vnímavé jedince, protilátkovou odpověď a histolopatologické změny na sliznici tenkého střeva. Jedinou možnou léčbou dosud zůstává celoživotní dodržování bezlepkové diety. V současné době pozorujeme prudký nárůst prevalence v dětské i dospělé populaci. Lze to přisuzovat jistě kvalitnější a dostupnější diagnostice, a to jak endoskopické, tak laboratorní. Široká nabídka a dostupnost bezlepkových potravin a možnosti stravování v restauračních zařízeních výrazně zvýšila kvalitu života pacientů. Přesto zůstává v ČR hlavním problémem a úkolem k řešení narovnání diskriminačního postavení pacientů ve smyslu částečného hrazení bezlepkových potravin z veřejného zdravotního pojištění, možnost stravování ve školních jídelnách MŠ i ZŠ. Výzvou do budoucna je pečlivý rodinný screening a screening u rizikových skupin, s cílem zavedení bezlepkové diety co nejdříve a redukce rizika sekundárních komplikací. Klíčová slova: celiakie, celiakální sprue, glutensenzitivní enteropatie. Celiac disease today It is a typical representative of autoimmune disease. We know the triggering trigger of the disease, the pathophysiological basis. We can identify genetically susceptible individuals, antibody response and histopathological changes in the small intestinal mucosa. Lifelong adherence to a gluten-free diet remains the only possible treatment. Currently, we observe a sharp increase in prevalence in both the paediatric and adult population. This can certainly be attributed to better and more accessible diagnostics, both endoscopic and laboratory. The wide availability and accessibility of gluten-free foods and the possibility of eating in restaurants has significantly improved the quality of life of patients. Nevertheless, in the Czech Republic, the main problem and challenge to be addressed is the possibility of catering in school canteens of both primary and secondary schools, in order to correct the discriminatory position of patients in terms of partial reimbursement of gluten-free food from public health insurance. The challenge for the future is careful family screening and screening in high-risk groups with the aim of introducing a gluten-free diet as soon as possible with a reduction in the risk of secondary complications. Key words: celiac disease, celiac sprue, gluten‑sensitive enteropathy. Celiakie je chronické autoimunitní, multiorgánové onemocnění, které u geneticky disponovaných jedinců vyvolává typické změny na střevní sliznici, které vedou k malabsorpci, chronickému zánětu a sek. komplikacím s tím spojenými. K dalším onemocněním spojeným s lepkem patří glutenová ataxie, dermatitis herpetiformis – Duhring a neceliakální hypersenzitivita na lepek. Indicence a prevalence v ČR kopíruje aktuální stav v západní Evropě: incidence (2011) 1 : 200–250 (40–50 000 nemocných). DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethics approval and consent to participate: The authors attest that their study is in compliance with human studies committees and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the Food and Drug Administration guidelines, including patient consent where appropriate. The authors also declare that their paper is in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 https://doi.org/10.36290/med.2023.046 Článek přijat redakcí: 5. 9. 2023 Článek přijat k tisku: 15. 11. 2023 MUDr. Jitka Prokešová prokesova.jitka@fnbrno.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / MEDICÍNA PRO PRAXI 9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Přetrvává bohužel malé procento dispenzarizovaných pacientů, z celkového počtu asi 10–15 %. Zbytek tvoří skupina většinou bezpříznakových rodinných příslušníků, pacienti léčení s přidruženou diagnózou a dosud nediagnostikovaní pacienti s nebo bez klinických symptomů. Celosvětově platí, že více jak 70 % je diagnostikováno ve věku nad 20 let. Část z nich má potíže od dětství. Patofyziologie U geneticky vnímavých jedinců dochází po požití glutenu k patofyziologickým změnám na sliznici tenkého střeva, které vedou k aktivaci chronického zánětu a tvorbě imunitní odpovědi. Gluten (lepek) je směs více než 100 glykoproteinů (prolaminy a gluteliny). U pšenice se jedná o směs gliadinů (pšeničné prolaminy; ve vodě rozpustné) a gluteninů (pšeničné gluteliny; ve vodě nerozpustné). V mouce zajišťují pružnost, pevnost, bobtnavost těsta. Různé procentuální zastoupení pak hodnotí kvalitu mouky k přípravě pekárenských výrobků. Vyšší obsah glutenu vede k větší zátěži a expozici populace lepku, což může být jednou z příčin nárůstu incidence celiakie za posledních několik desítek let. Po požití stravy obsahující lepek, prochází glutenové peptidy střevní bariérou a jsou deaminovány tkáňovou transglutaminázou (TG2). Tyto negativně nabité peptidy se s vysokou afititou (až 400× vyšší) vážou na molekuly HLA DQ2/8 na antigenprezentujících buňkách, dochází k aktivaci CD4 T lymfocytů a tvorbě cytokinů, interleukinů a cestou interferonu gama spouští zánětlivou odpověď. Aktivace této cesty může být někdy velmi rychlá, po expozici do 6 hod i s klinickými projevy. Důvod ztráty tolerance vůči lepku je stále nejasný. Zvažuje se snížení imunity, role mikrobiomu nebo infekce. Genetika Nejčastější mutace asociované s celiakií patří do HLA systému II. třídy, na 6. chromozomu 6p21. Většina (v některých populacích 90–95 %) pacientů s CD nese heterodimery HLA‑DQ2.5, kódované alelami DQA1*05 a DQB1*02, které mohou být zděděny společně na stejném chromozomu nebo odděleně. Zbývající pacienti (5–10 %) nesou buď heterodimery HLA‑DQ8 kódované DQA1*03 s DQB1*03:02 nebo nesou HLA-DQ2.2. Méně než 1 % pacientů je nositelem mutace v jiném než HLA systému (např. RGS1(ch1q31), IL18, RAP (2q12), TAGAP (6q25), MAG12 – modulace integrity střevní buňky). Samotná přítomnost alel zvyšuje riziko vzniku o 35–40 %. Klinický rozvoj je kombinací vlivu gastrointestinálních infekcí, lékové terapie, složení mikrobiomu, hladiny alfa‑interferonu, kojení v dětství a dalších. V praxi samotné vyšetření genetiky slouží jako negativní prediktivní faktor. Při přítomnosti specifické mutace onemocnění připouští, při negativním nálezu pak celiakii prakticky vylučuje. Diagnostika Doporučení pro diagnostiku a léčbu respektují guidelines European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) z roku 2019 (1) a doporučení České gastroenterologické společnosti (ČGS). Diagnóza celiakie se stanovuje na základě kombinace klinických příznaků, sérové hladiny protilátek a histopatologických změn. Hodnocení sérové hladiny PL – sérologie celiakie Protilátky užívané k diagnostice celiakie mají vysokou specificitu a senzitivtu (Tab. 1). Hodnota celkového sérového IgA slouží k vyloučení pacientů se selektivním deficitem IgA (2–3 % z populace celiakie). Pak je nutno hodnotit protilátky ve třídě IgG. IgG‑DGP spolu s IgG‑TG2 jsou považovány za nejlepší nástroj pro identifikaci celiakie u pacientů se selektivním deficitem IgA. Nové možnosti sérologického vyšetření celiakie Velmi slibně působí stanovení depozit anti TG2 na sliznici tenkého střeva. Další studie vyžaduje stanovení průtokové cytometrie IEL, která ukazuje zvýšený počet γδ ‑IEL u aktivní CD (celiac desease) (≥ 15 % má 97% specificitu pro diagnostiku CD) a test na HLA‑DQ–gluten tetramer v krvi pro detekce gluten‑specifických CD4+T buněk. Ke sledování compliance pacientů a adherence k bezlepkové dietě lze s výhovou využít intestinální protein vázající mastné kyseliny (I‑FABP) – detekce poškození střevní sliznice. V praxi již dostupné i v ČR je vyšetření detekce gluten imunogenních peptidu (GIP) ze stolice nebo moče, využívané ke sledování příjmu lepku a dodržování kvality bezlepkové diety a comliance pacienta. Endoskopická diagnostika Dle doporučení České gastroenterologické společnosti z r. 2022 při podezření na celiakii je nutné odebrat biopsie z nejméně 4 míst sestupného duodena a nejméně dvou vzorků z bulbu duodena; při dietě obsahující lepek – síla doporučení 1 A. K diagnostickému průkazu celiakie z biopsie je nezbytná předchozí konzumace nejméně 10 g lepku alespoň jednou denně po dobu nejméně 6 týdnů. Odběr biopsie kleštěmi vždy jen po jednom vzorku zlepšuje orientaci biopsie a hodnocení slizniční architektury. Standardizace uložení a transportu vzorků ve spolupráci s histopatologem může usnadnit přesnost hodnocení a omezit nejisté nálezy. Ke kvalitnímu endoskopickému vyšetření není nutné indikovat enteroskopii. Stejně kvalitní odběr lze provést při gastroskopickém vyšetření při odběru min. 6 vzorků (k eliminaci negat. nálezu při segmentální celiakii) s použitím vysokorozlišovacích endoskopů s možností hodnocení změn sliznice – přítomnost atrofie krků. Endoskopický obraz ne vždy koreluje s tíží histopatologického postižení. Specifické změny pro celiakii jsou: zmnože‑ ní intraepiteliálních lymfocytů (IEL), hyper‑ plázie krypt, atrofie klků. Hranice používaná k dg. celiakie dnes je 40 IEL/100 epiteliálních buněk – Marshova klasifikace. Méně často je používána klasifikace Rostami, Oberhuberova, Corazza and Villanacci. Hodnocení do 3 stupňů (A–C) dle míry atrofie a infiltrace zánětlivými buňkami a destrukce sliznice. Tab. 1. Sérologie celiakie Protilátka Specificita Senzitivita Gliadin IgA IgG 80–90 % 85 % Anti endomysium IgA, IgG 90–95 % 75–80 % Anti transglutamináza IgA,IgG 95 % 95 % Anti deaminované gliadinové peptidy DGP IgA, IgG 95 % 95–97 %
www.medicinapropraxi.cz 10 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Problematický je stupeň Marsh 1 – lymfocytární duodenitida. Literatura uvádí, že pouze u 16 % dochází k rozvoji celiakie. V diferenciální diagnóze nutno zvažovat potravinové alergie, infekci Helicobakterem pylori, VCHGD, slizniční eroze duodena, NSAID gastropatii, GIT ingekce, přidružené autoimunitní onemocnění, CVID, GVHD, IBD, IBS, SIBO (Tab. 2). Normalizace architektonických změn duodenální sliznice po zavedení bezlepkové diety může trvat až 1 rok. Studie ukázaly, že při dodržování přísné bezlepkové diety – BLD po dobu delší než 1 rok došlo až u 75 % k ústupu symptomů a biopsie vykazovaly normální vilózní architekturu. Normální hladina anti‑TG2 neodpovídá hojení sliznice. Proto názor na provedení rebiopsie po zavedení bezlepkové diety není jednotný. Je vhodná, ale její timing není jasně určen. Neinvazivním vyšetřením hodnotícím přítomnost nespecifických změn a malabsorpci na tenkých kličkách je ultrazvuk střev provedený zkušeným sonografistou. Klinické projevy Kliniké projevy jsou velmi variabilní. Liší se mírou intenzity, typem a charakterem dle věku, ve kterém se projeví. Jiné jsou u dětské a dospělé populace. U dětí se různí v kojeneckém a batolecím věku, školním věku a období puberty (Tab. 3). Během mnoha desítek let došlo ke změně fenotypu onemocnění, v naprosté většině převládají atypické projevy celiakie, a to převážně v dospělém věku. Zcela klasické vidíme nejčastěji do 3 let věku. U dospělé populace je typický zcela asymptomatický průběh. Až 70 % nemá žádné gastrointestinální obtíže (GIT). Mezi typické příznaky řadíme GIT symtopatiku a jako atypické se označují projevy přidružených onemocnění, malnutrice nebo komplikací vycházejících z malabsorpce. Doporučuje se provádět screening CD u autoimunitních onemocnění a specifických podezřelých symptomech (Tab. 4 a 5). Klinické formy celiakie Viz tabulka 6. Terapie Jedinou dosud účinnou terapií je 100% celoživotní dodržování bezlepkové diety. Ze stravy je nutno vyloučit všechny složky obsahující pšenici, žito, ječmen a přechodně (v ČR trvale) i oves. Tyto pokrmy nahradit buď přirozeně bezlepkovými nebo komerčně vyráběnými bezlepkovými potravinami. Tato výroba je pravidelně kontrolována a podléhá platné legislativě. Tab. 3. Klinické projevy celiakie Dětství Puberta Dospělost Objemné mastné stolice, průjmy, křečovité bolesti břicha, chudokrevnost, nadýmání, vzedmuté bříško, ochablé svalstvo, neprospívání. Anémie , malnutrice. Zácpa, osteoporóza, anémie, občasné pobolívání břicha, izolované zvýšení transamináz, únavový syndrom, plešatost, neplodnost, krvácivé projevy, bledost, lomivé nehty, suchá kůže, aftózní stomatitida, epilepsie, deprese, neurologické příznaky, opožděná a nepravidelná menstruace, samovolné potraty a další. Tab. 2. Diferenciální diagnóza zvýšeného počtu IEL Zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů (IEL) Infekce HP Peptická duodenitida Potravinová alergie Tropická sprue Infekce Strongyloides stercoralis – háďátko střevní Inf. Giardia lamblia – lamblie střevní Virová gastroenteritida NSAID enteritidy, PPI Autoimunitní enteropatie – PL proti enterocytům Extraintestinální projevy autoimunitních onemocnění Mikrovilózní inkluzní choroba – novorozenci CVID – běžný variabilní imunodeficit IBD Tab. 4. Screening celiakie Klinické symptomy vhodné k otestování Diagnózy vhodné ke screeningu zácpa, osteoporóza, anémie, občasné pobolívání břicha, izolované zvýšení transamináz, únavový syndrom, plešatost, neplodnost, krvácivé projevy, bledost, lomivé nehty, suchá kůže, aftózní stomatitida, epilepsie, deprese, neurologické příznaky, opožděná a nepravidelná menstruace, samovolné potraty opožděný psychosomatický vývoj nevysvětlený úbytek tělesné hmotnosti nízké sérové železo výrazné izolované zvýšení sérových aminotransferáz (AST, ALT) izolovaný deficit IgA recidivující aftózní stomatitida hypoplazie zubní skloviny příbuzní celiaků 1. stupně, při jejich pozitivitě také 2. stupně dermatitis herpetiformis (Duhring) mikrocytová anémie nereagující na léčbu preparáty železa předčasná osteoporóza terapeuticky rezistentní průjmová forma syndromu dráždivého střeva polyneuropatie a myopatie nejasné etiologie ataxie nejasné etiologie deprese a poruchy chování amenorhea, pozdní menarche infertilita a poruchy reprodukce Downův a Turnerův syndrom Tab. 5. Přidružená autoimunitní onemocnění Přidružená autoimunitní onemocnění diabetes mellitus 1. typu autoimunitní tyreoiditida a jiné autoimunitní endokrinopatie autoimunitní hepatitida systémový lupus erythematodes primární sklerozující cholangitida primární biliární cirhóza Sjögrenův syndrom choroby pojiva IgA nefropatie Obr. 1. Endoskopický obraz celiakie
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / MEDICÍNA PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Bezlepková potravina je definována jako taková, která obsahuje nejvýše 20 ppm (parts per milion) lepku – tj. nejvýše 20 mg lepku na kilogram výrobku určeného ke spotřebě. Potravina splňující tento limit může být označena povinným tvrzením „bez lepku“. Problémem v dietě zůstávají potraviny s označením „může obsahovat stopy lepku“, zde není kontaminace vyloučena při výrobě, ale k výrobě nejsou použity produkty obsahující lepek. Legislativní požadavky na obsah a označování lepku jsou upraveny nařízením (ES) č. 41/2009. Stanovuje jak požadavky na potraviny určené pro zvláštní výživu, tak požadavky na potraviny určené pro běžnou spotřebu. Nařízení umožňuje deklarovat označení „bez lepku“ i na potravinách určených k běžné spotřebě, což přispívá k větší rozmanitosti stravy při bezlepkové dietě. Důležitá je pestrost diety a kombinování přirozeně bezlepkové stravy s bezlepkovými produkty. Velká pozornost je dnes věnována zpracování bezlepkových výrobků. Mnoho z nich má vyšší glykemický index (nízké zastoupení bílkovin a vyšší hodnoty tuků), což vede ke změně lipidového spektra a riziku vzniku NAFLD Non‑Alcoholic Fatty Liver Disease. Stále více klinických studií zmiňuje souvislost celiakie, elevace jaterních transamináz, jaterní steatózu a změny mikrobiomu. Z hlediska deficitu mikronutrientů je u BLD nutné pravidelné sledování hladiny Fe (sideropenická anémie u 2–5 % pacientů na BLD). Deplece vitami‑ nu B12 a folátu je rizikem rozvoje deprese a anxiety. Snížná hladin vitaminu D, často v souvislosti s eliminací mléčných produktů, vede k rozvoji metabolického onemocnění kostní hmoty – osteopenii v mladém věku a později bez suplementace k osteoporóze s rizikem vzniku zlomenin. Většinou pouze vstupně při diagnostice nacházíme dočasné deplece stopových prvků zinku, mědi a vi‑ taminu B6 – pyridoxinu. V rámci následovné dispenzarizace pacientů je vhodné zvážit při hyposplenismu očkování. Neodpovídavost na léčbu Po zahájení bezlepkové diety u pacientů pravidelně monitorujeme sérovou hladinu protilátek (PL). U 7–30 % přetrvává elevace PL více jak 6 měsíců – slow‑responders. Normalizace většinou do 12 měsíců. O refrakterní celiakii (RCD) – celiakii ne‑ odpovídající na léčbu hovoříme, pokud symptomy malnutrice a klinické projevy přetrvávají více jak 12 měsíců, je přítomna aktivita histologická. Diagnostika nejčastěji po 50. roce věku. Hladina protilátek může, ale nemusí být zvýšená. Rozeznáváme dva typy RCD v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti aberantních IEL (buňky exprimující CD3/CD8 antigen). Když je procento aberantních T buněk nižší než 20 %, pak je to považováno za RCD‑I, vyšší zastoupení definuje RCD‑II. Tato jednotka je považována za prelymfom (Pr‑EATL) nebo lymfom nízkého stupně kvůli vysokému riziku transformace do EATL (enteropathy‑asociated T‑cell lymfoma). Léčba RCD‑I je kombinací nutriční podpory a imunosupresivní léčby. Topické steroidy, výjmečně thiopuriny a v literatuře uváděný raritně infliximab. Ke zvážení mesalamin, nicméně s omezeným efektem na hojení slizniční. Efekt terapie topickým steroidem v dávce 3 mg 3× denně po dobu 3 měsíců je až v 83 %. Azathioprine doporučeno podávat v dávce 2–2,5 mg/kg/den. Rebiopsii indikovat nejdříve po 3 měsících. Léčba RCD‑II patří do rukou onkologům. Nejen z výše uvedeného rizika potenciálního EATL je vhodná pravidelná dispenzarizace pacientů. Monitorace hladiny PL, substituce event. malnutrice, edukace pacientů o BLD (vhodná spolupráce s nutričním terapeutem), možnost endoskopické kontroly. Nové možnosti terapie Intenzivně běží výzkum na poli nových molekul v léčbě celiakie ve snaze zasáhnout na více úrovních v patogenezi vývoje celiakie. V současné době běží většina výzkumů in vivo, ojediněle se dostane klinická studie do II. fáze. Glutenázy a antigliadinová protilátka AGY cílí na glutenové proteiny; integrino‑ vé cílené terapie a regulátory těsných spojení se zaměřují na zlepšení bariérové funkce. Inhibitory TG2 mají za cíl zabránit deamidaci lepkových peptidů; anti‑IL15 monoklonální protilátky (mAb) cílí na zánětlivý cytokin IL-15. Strategie cílení na CD4 T buňky se zaměřují na inhibici rychle expandujících gluten specifických CD4 T buněk. Strategie indukce tolerance se zaměřují na klonální anergii/deleci gluten specifických CD4 T buněk a podporu diferenciace gluten specifických CD4 regulačních T buněk. Další studie ukážou aplikaci do praxe. Aktuální situace v ČR I přes zlepšující se péči o pacienty s celiakií a nesporně vyšší nabídku bezlepkových produktů, zůstává jejich postavení v ČR diskriminující. Cena bezlepkových výrobků je stále velmi vysoká, dostupnost bezlepkových produktů v obchodech je omezená. Příspěvky z většiny zdravotních pojišťoven jsou určeny pouze dětem a studentům. V roce 2023 VZP přispívá ročně 8 000 Kč na bezlepkové potraviny nebo na platbu bezlepkových obědů ve školní jídelně, je určen dětem ve věku do 18 let nebo studentům ve věku do 26 let se statusem nezaopatřené dítě s potvrzenou diagnózu s kódem K 90.0 – Celiakie. Podporou finanční úhrady bezlepkové diety z veřejného zdravotního pojištění se dlouhodobě zabývá skupina pro celiakii České gastroenterologické společnosti pod vedením doc. Kohouta. Ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví, zástupci pojišťoven a pacientskými organizacemi se formuje model finanční kompenzace. Náklady na bezlepkovou dietu byly vyčísleny průměrně na více jak 3 000–3 500 Kč/měsíc nad rámec běžného stravování. Neméně závažným problémem snižující kvalitu života dětí a rodin s celiakií je proTab. 6. Klinické formy celiakie Forma Protilátky Biospie Příznaky Výskyt klasická + + typické ≤ 5 % atypická + + atypické ≥ 60 % silentní + + 0 ??? latentní + ↑ IEL 0 ??? potenciání +/- - 0 ??? refrakterní +/- ++ - aberantní IEL ++ vzácné
www.medicinapropraxi.cz 12 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes blematika školního a předškolního stravování. Nemožnost zabezpečit kvalitní a bezpečné stravování dítěte s celiakií ve společnosti svých vrstevníků, vede k sociální izolaci a další finanční zátěži rodiny. Školní jídelny a vývařovny (včetně mateřských školek) v současné době nemají zákonnou povinnost zabezpečit stravování dítěte s celiakií. Je na libovůli jednotlivého zřizovatele, zda umožní podávání této diety a jakým způsobem. Celosvětově problém zohledňuje Úmluva o právech dítěte, publikovaná pod č. 104/1991 Sb., ve znění opravy publikované pod č. 41/2010 Sb. m. s. – OSN, kterou dosud ratifikovalo 185 států světa. V ČR situaci řeší školský zákon a zákon o ochraně veřejného zdraví. První pokusy o zavedení dietního stravování do škol ve vyhlášce č. 17/2015 nebyly úspěšné. Tako situace byla v roce 2017 hodnocena ombudsmankou Mgr. Šabatovou jako jednání diskriminační. S vysvětlením, že stravování ve školském zařízení není poskytováním vzdělání, nýbrž hmotným zabezpečením, tj. jednou ze školských služeb, na jejíž poskytování mají žáci právo. Ve snaze o zlepšení situace se angažuje několik pacientských organizací, spolků a klubů celiakie. Při ministerstvu pro místní rozvoj byla vytvořena pracovní skupina pod vedením zmocněnkyně vlády pro lidská práva s cílem zajistit rovný přístup ke kvalitnímu školnímu stravování. Snahou je zabezpečení dietní stravy buď ve formě připraveného pokrmu pod kontrolou receptury nutričního terapeuta v dané školní jídelně, nebo zajistit dovoz bezlepkové diety z jiného zařízení. Minimálně by však byla zákonná povinnost umožnit ohřev přineseného jídla a společné stravování dětí ve školní jídelně. Závěr V dalších letech lze očekávat nárůst pacientů s celiakií jak u dětské, tak u dospělé populace. Zajištění rychlé diagnostiky, dispenzarizace a nutriční podpora vede ke zlepšení kvality života. Úkolem do budoucna je kvalitní rodinný screening a finanční kompenzace bezlepkové diety. LITERATURA 1. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders, Abdulbaqi Al-Toma,1 Umberto Volta et al. United European Gastroenterol J. 2019;7(5):583-613. doi: 177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. 2. Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii a výživu ČPS – Doporučení pro výživu kojenců a batolat. ČS pediatrie, duben 2014; S1/69:1-47. 3. Cílený screening celiakiekie (Metodický pokyn MZ ČR) Věstník MZ ČR, částka 3. 4. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al , ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Eu[1] ropean Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54: 136-160. 5. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease, J Pers Med. 2023;13(3):487. doi: 10.3390/ jpm13030487. 6.-Tapia AR, Hill ID, Kelly CP, et al. Celiac disease: New therapies on the horizon, Tessa Dieckman, Frits Koning, Gerd Bouma. Curr Opin Pharmacol. 2022 Oct:66:102268.,10.1016/j. coph.2022.102268. Epub 2022 Jul 31. 7. Cyrany J, Balihar K, Falt P, et al. Gastroskopie – standardy kvality České gastroenterologické společnosti ČLS JEP Gastroscopy – quality standards of the Czech Society of Gastroenterology. Gastroent Hepatol. 2022;76(3): 194-211. 8. Szakács Z, Farkas N, Nagy E, Pers J, et al. Clinical Presentation Is Dependent on Age and Calendar Year of Diagnosis in Celiac Disease: A Hungarian Cross-Sectional Study. doi: 10.3390/jpm13030487. PŘEDNÁŠKY Která antibiotika preferujeme při antibiotické preskripci? MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. Jak poznat, že pacient s respirační infekcí potřebuje antibiotika MUDr. Lukáš Kohout Která konkrétní antibiotika volit u jednotlivých syndromů MUDr. Marek Štefan, MBA Aktualizace doporučení pro antibiotickou léčbu akutního bakteriálního zánětu středouší v dětském věku – MUDr. Pavel Horník et al. ODBORNÝ GARANT MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. POŘADATEL Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s Klinikou infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha POČET KREDITŮ 2 Registrace ZDARMA TERMÍN prosinec 2023 až listopad 2024 dostupný na online.solen.cz Správná volba antibiotik ON LINE KURZ MEDIÁLNÍ PARTNEŘI Pediatrie pro praxi Medicína pro praxi PARTNER
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(1):13-16 / MEDICÍNA PRO PRAXI 13 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Jak nastartovat léčbu arteriální hypertenze? Jak nastartovat léčbu arteriální hypertenze? MUDr. Alena Hrubeš Krajčoviechová, Ph.D. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice, Praha Primárním cílem léčby arteriální hypertenze je vedle dosažení optimální kontroly krevního tlaku především snížení kardiovaskulárního (KV) rizika a celkové mortality. Blokáda systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS) je v současné době základem léčby hypertoniků. Řada morbi-mortalitních studií prokázala dlouhodobý kardioprotektivní efekt inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE‑I), který přesahuje úroveň samotného poklesu krevního tlaku. Metaanalýza, která porovnávala účinky ACE‑I a AT1 blokátorů u hypertoniků, dospěla k závěru, že zatímco ACE‑I snižují celkovou mortalitu, AT1 blokátory efekt na celkovou mortalitu nemají. Z patofyziologického hlediska je příznivý efekt ACE‑I na KV prognózu vysvětlován zvýšenou hladinou cirkulujícího bradykininu spojenou s další vazodilatací a současným snížením stimulace AT2 a AT4 receptorů. Celkově tak ACE‑I (a zejména perindopril) významně přispívají k ochraně cévního endotelu, omezení aterogeneze a prevenci rozvoje remodelace myokardu. (Dvou)kombinace léčiv, a to preferenčně fixní, je dnes již zlatým standardem léčby arteriální hypertenze, a měla by být použita v iniciálním kroku medikamentózní terapie většiny hypertoniků. Důvodem je rychlejší dosažení optimální kontroly krevního tlaku a vyšší míra adherence k léčbě. Nejvíce preferovanou dvoukombinací je podávání ACE‑I s blokátorem kalciového kanálu. Její významnou výhodou je komplementární antihypertenzní účinek, dobrá tolerance a evidence o spolehlivém snížení KV rizika a mortality, a to až v horizontu 20 let. Naši pacienti tak zůstávají na zavedené léčbě déle a bez KV komplikací. Klíčová slova: hypertenze, kontrola krevního tlaku, fixní kombinace, KV protekce. How to initiate treatment of arterial hypertension The primary aim of antihypertensive treatment is, beside optimal blood pressure control, to reduce cardiovascular risk and all-cause mortality. Numerous multicenter trials have demonstrated that angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) possess cardioprotective and long-term survival benefits beyond the effect of blood pressure reduction. A meta-analysis of randomized control trials in hypertension which aimed to compare the effect of ACE-I and AT1 blockers on clinical outcomes, demonstrated that while ACE-I reduce all-cause mortality, there was no effect on all-cause mortality with AT1 blockers. The pathophysiological basis of the unique ACE-I properties is the increase in level of circulating bradykinin and a decrease in stimulation of AT2 and AT4 receptors. Thus, ACE-I (and particularly perindopril) play a critical role in maintaining endothelial continuity, reducing the progression of atherosclerosis and left ventricular remodeling. Nowadays, combination therapy, preferably fixed-dose, represents the best practice for safe, effective, well-adhered and rapid blood pressure control, and should be considered in initial management of majority hypertensive patients. Combination of ACE-I and calcium channel blockers is very convenient to use due to its good tolerability, complementary effect on blood pressure reduction and excellent evidence of long-term cardiovascular protection. Key words: hypertension, blood pressure control, fixed combination, CV protection. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethics approval and consent to participate: The authors attest that their study is in compliance with human studies committees and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the Food and Drug Administration guidelines, including patient consent where appropriate. The authors also declare that their paper is in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2024;21(1):13-16 https://doi.org/10.36290/med.2024.006 Článek přijat redakcí: 18. 12. 2023 Článek přijat k tisku: 19. 2. 2024 MUDr. Alena Hrubeš Krajčoviechová, Ph.D. alena.krajcoviechova@email.cz
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=