Medicína pro praxi – 2/2024

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Optimální hodnota tepové frekvence – nejen u hypertoniků Štíhlá obezita – skryté zdravotní riziko Glifloziny – novinky v použití MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Význam tuků ve výživě – současná doporučení Metoda RFITTH pro léčbu hemoroidů Pacient ohrožený závislostí na alkoholu v ordinaci praktického lékaře FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Současné léčebné možnosti u CHOPN PRO SESTRY Perkutánní endoskopická gastrostomie a jejunostomie v domácím ošetření z pohledu sestry ZAZNĚLO NA KONGRESE Jak pomoci kůži pacientů s chronickým žilním onemocněním Racionální přístup k antisekreční léčbě v primární péči – aktualizace doporučených postupů www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 21 | 2024 Medicína pro praxi 2024 www.medicinapropraxi.cz

Zkrácené informace o přípravku Název: Ralbior 2,5 mg/1,25 mg, 2,5 mg/2,5 mg, 5 mg/2,5 mg, 5 mg/5 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 2,5 mg ramiprilu a 1,25 mg bisoprolol-fumarátu/ 2,5 mg ramiprilu a 2,5 mg bisoprolol-fumarátu/ 5 mg ramiprilu a 2,5 mg bisoprolol-fumarátu/ 5 mg ramiprilu a 5 mg bisoprolol-fumarátu/ 10 mg ramiprilu a 5 mg bisoprolol-fumarátu/ 10 mg ramiprilu a 10 mg bisoprolol-fumarátu. Pomocné látky se známým účinkem: monohydrát laktózy. Indikace: Ralbior je indikován jako substituční léčba hypertenze, hypertenze se současným chronickým koronárním syndromem: u pacienta s manifestním aterotrombotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo diabetes s alespoň jedním kardiovaskulárním rizikovým faktorem a/nebo chronické srdeční selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory. Dávkování a způsob podání: Obvyklé dávkování je jedna tobolka denně. Pacienti mají být stabilizováni ramiprilem a bisoprololem ve stejné dávce po dobu nejméně 4 týdnů. Ralbior se užívá v jedné dávce jednou denně ráno před jídlem. Pro perorální podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1; akutní srdeční selhání; kardiogenní šok; druhý nebo třetí stupeň AV bloku; sick sinus syndrom; sinoatriální blok; symptomatická bradykardie; symptomatická hypotenze; závažné bronchiální astma nebo závažná chronická obstrukční plicní choroba; závažné formy periferního onemocnění tepen nebo Raynaudova syndromu; nekontrolovaný feochromocytom; metabolická acidóza; anamnéza angioedému související s předchozí léčbou ACE inhibitorem; angioedém; druhý nebo třetí trimestr těhotenství; současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren; současné použití se sakubitrilem/valsartanem; mimotělní léčba umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem; významná oboustranná stenóza renální tepny. Zvláštní upozornění: Zvýšené opatrnosti je zapotřebí u pacientů s mimořádným rizikem hypotenze, tedy pacientů s výrazně aktivovaným renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem; pacientů s přechodným nebo trvalým srdečním selháním po infarktu myokardu; pacientů ohrožených při akutní hypotenzi srdeční nebo mozkovou ischemií; u starších pacientů. Sledování je nutné u pacientů s poruchou funkce ledvin. Beta-blokátory mají být podávány s opatrností u pacientů s AV blokádou prvního stupně; u pacientů s diabetem; u pacientů, kteří mají přísný půst. Interakce: sakubitril/valsartan, cyklosporin, heparin, antihypertenziva, alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další, soli lithia, antidiabetika, nesteroidní protizánětlivé léky a kyselina acetylsalicylová, racecadotril, tricyklická antidepresiva, sympatomimetika, centrálně působící antihypertenziva, antiarytmika, kalcioví antagonisté typu verapamilu, kalcioví antagonisté typu dihydropyrimidinu, parasympatomimetika, lokálně působící beta-blokátory, digitalisové glykosidy, meflochin, inhibitory monoaminooxidázy. Těhotenství a kojení: Ralbior se nedoporučuje během prvního trimestru a je kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství. Ralbior není doporučen během kojení. Nežádoucí účinky: časté: hyperkalemie, bolest hlavy, závratě, synkopa, zhoršení srdečního selhání, hypotenze, pocit chladu nebo necitlivosti končetin, kašel, dušnost, bronchitida, sinusitida, bolest břicha, zácpa, průjem, nauzea, zvracení, dyspepsie, vyrážka, svalové křeče, myalgie, astenie, únava, bolest na hrudi. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Držitel registračního rozhodnutí: Bausch Health Ireland Limited, Dublin, Irsko Registrační čísla: 58/519/20-C; 58/520/20-C; 58/521/20-C; 58/522/20-C; 58/523/20-C; 58/524/20-C Balení dostupná na trhu: 30 tablet. Datum první registrace: 27. 4. 2023. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Úplnou informaci o přípravku získáte na adrese: PharmaSwiss ČR, s.r.o., Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7. URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. * Údaje platné k 1.2.2024 na základě aktuální prodejní ceny, maximální možné přirážky a stanovené úhrady. RAL-CZ2401-0580 PharmaSwiss ČR, s.r.o. Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 E-mail: czech.info@bauschhealth.com www.pharmaswiss.cz 2,5 mg/2,5 mg x 30 tbl. 5 mg/2,5 mg x 30 tbl. 5 mg/5 mg x 30 tbl. 10 mg/5 mg x 30 tbl. 10 mg/10 mg x 30 tbl. 38 Kč pro všechna balení Dostupná balení: Maximální doplatek*: NOVĚ HRAZENO A DOSTUPNÉ Unikátní

www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(2):75 / MEDICÍNA PRO PRAXI 75 SLOVO ÚVODEM Také běžím pomalu Také běžím pomalu Ve své kariéře jsem měl několik rolí, včetně tradičního akademika, klinického učitele, soukromého lékaře a administrátora. Ale vždycky jsem pracoval ve fakultních nemocnicích, učil studenty, rezidenty i kolegy. Interakce s pacienty se změnila, zejména s existencí elektronického zdravotního záznamu (EMR), kde je počítač nyní třetí osobou v místnosti, často sedící mezi lékařem a pacientem. Ale to nejsou úvahy starého muže, který si toužebně vzpomíná na dny před počítači. Byl jsem součástí první generace zdatné v zacházení s počítačem, používal jsem ho od roku 1984 a psal jsem nefrologické šablony pro nemocniční EMR. Uznávám výhody EMR, které poskytuje bezpečnost a efektivní znalostní základnu pro mé pacienty a praxi. Vzpomínám na dlouhý čas, který zabralo prohrabat se dokumentací a najít sériová měření kreatininu, abych mohl nakreslit graf a sledovat pokles glomerulární filtrace (GFR). Nyní to mohu udělat během několika sekund klepnutím na klávesu klávesnice. Mám 3 mileniálské děti a ve své učitelské roli denně komunikuji s mileniály. Vnímají svět jinak a jinak se učí, medicína se kvůli nim změnila. Jejich generace mi pomáhá naučit se efektivněji pracovat s počítačem, ale moje děti a moji studenti pracují v jiném sociálním kontextu než je ten můj. Textové zprávy a e-mail spíše než telefon je obvyklý způsob komunikace a osobní nebo hlasový kontakt není považován za nezbytný – nebo dokonce žádoucí. Při práci s mileniály se kvůli „systémovému přístupu” a elektronické komunikaci někdy ztrácí přímé osobní spojení mezi lékaři a ostatními, ať už kolegy nebo pacienty. Také kvůli nárůstu množství znalostí potřebných k praxi medicíny jsem sledoval, jak se důraz ve vzdělávání posouvá k tomu, abych věděl, kde najít data, aniž bych nutně věděl, jaká data to jsou. Například zjišťuji, že dovednost ústní prezentace, která vyžadovala, aby lékaři prezentovali pacienta stručně a přímo, tváří v tvář, se postupně ztrácí. Při vizitách, když se zeptáte na hladinu kreatininu ze včerejška často vytáhnou své iPady, přihlásí se a začnou rolovat, aby našli odpověď. Dívají se na mě s údivem, když si vzpomenu na hladiny draslíku v séru 4 různých pacientů před 3 dny. Znalost dat je důležitá pro skutečné poznání pacientů do hloubky pro vhodnou diagnózu a léčbu a tato dovednost je často nedoceněna. Neuznávají žádnou touhu nebo potřebu znát data, protože je mohou vyhledat během několika sekund. Zjistil jsem, že jsem dinosaurus, ale ještě jsem nevyhynul. Před několika lety jsem navštívil svého lékaře, který je třicátník. Když odebíral anamnézu psal na EMR. Nakonec jsem ho požádal, aby přestal, odložil počítač a mluvil přímo se mnou. Po své vlastní zkušenosti pacienta jsem se rozhodl neotevírat počítač v místnosti se svými vlastními pacienty, pokud ho nepoužívám jako učební pomůcku; například ukázat pokles GFR vykreslený v EMR, stisknutím klávesy. Jako mladý lékař jsem nastoupil na internu pro řešení hádanek a s velkým potěšením jsem odpovídal na obtížné otázky, které pramení ze stejných kořenů jako moje celoživotní láska k hře Jeopardy. Ale jak jsem stárnul, stále více jsem si oblíbil snahu spojit se s pacienty na úrovni, která je lidská. Stále více stojím o lidskou interakci ve stále neosobnějším prostředí. Snažím se tento respekt a vztah k pacientům demonstrovat rezidentům tak, že se před a po návštěvě dívám pouze na počítač a vím o osobě, o kterou se starám. V průběhu let jsem byl velmi hrdý na to, že vzpomínám na povolání, nemocné příbuzné… Věci, které mě osobně spojují s pacientem v našem vztahu a mohou jen pomoci při posilování důvěry a dodržování léčebných režimů. Kromě toho zjišťuji, jak stárnu, že je pro mě pohodlnější odhalovat své vlastní zájmy a zkušenosti pacientům, abych jim pomohl s propojením, možná o tom, jak jsem se cítil, když jsem byl pacientem, nebo diskutoval o sdílené lásce k hudbě a divadlu. Vzhledem k tomu, že naše zdravotnictví je stále více neosobní, pacienti tyto rozhovory oceňují. Prostě chtějí vědět, že my jako lékaři se o ně staráme jako o jednotlivce, že jsou jedineční a ne další číslo v systému. Pacienti mi během naší návštěvy často říkají, že oceňují, když si s nimi někdo sedne a popovídá si s nimi. Nedávno jsem opustil akademickou pozici a rozloučil se s mnoha pacienty, o které jsem se mnoho let staral. Existuje hrstka pacientů, kteří stále vyčnívají v mé mysli, s chronickým onemocněním ledvin, které bylo stabilní v průběhu let, kdy jsme většinu času strávili řečmi o prezidentských volbách nebo problémech v jejich povolání. To je to nejlepší, co mohu naučit své mladé rezidenty – radost z poznávání těchto lidí, kteří mají zkušenosti a talenty odlišné od mých. Přiznávám, že je v tom i sobecká složka, protože zjišťuji, že někteří z těchto lidí prožili tak zajímavý život, ať už jako šéfkonstruktér velké automobilky nebo rytec rakví (a ano, to je řemeslo). Jsem jiný lékař, než jsem byl před 30 lety a velká část mé radosti z mé profese pramení z jiného zdroje, než jen z diagnózy. Někdy mám pocit, že navštěvuji staré přátele, abych si popovídal o životě obecně, a také se starám o jejich onemocnění. Ta radost z osobního spojení mě někdy nutí odejít z místnosti, otočit se na svou sestru a říct: „Víš, měli by mě obvinit…” A ona uznává, co tím myslím, usměje se a jemně řekne: „Běžíš pozadu…” MUDr. Pavel Frühauf, CSc. LITERATURA 1. Kellerman PS. Old Friends: Maintaining the Physician- -Patient Connection in the 21st Century. Am J Kidney Dis. 2018;71(3):A12-A13.

www.medicinapropraxi.cz 76 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 75 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Také běžím pomalu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 79 MUDr. Petra Vysočanová Optimální hodnota tepové frekvence – nejen u hypertoniků 85 Mgr. Erika Čermáková, Mgr. Martin Forejt, Ph.D. Štíhlá obezita – skryté zdravotní riziko 88 MUDr. Jan Škrha jr., Ph.D. Glifloziny – novinky v použití MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 92 Věra Boháčová, DiS., prof. MUDr. Jan Piťha, CSc. Význam tuků ve výživě – současná doporučení 96 MUDr. Jiří Duben, Ph.D. Metoda RFITTH pro léčbu hemoroidů 100 MUDr. PhDr. Jana Bolková Pacient ohrožený závislostí na alkoholu v ordinaci praktického lékaře aidian.cz / info@aidian.cz QuikRead go® Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 50 let. CRP CRP+Hb Strep A HbA1c iFOBT Xeliac® Test • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. IgA IgG IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie).

enterosolventní tablety OPĚT DOSTUPNÝ PRO ČESKÉ PACIENTY Podpůrná léčba při zánětech* Léčivá síla enzymů * Opakovaných a chronických, podrobnosti viz SPC. Literatura: SPC Wobenzym enterosolventní tablety. Datum revize textu: 26. 4. 2022. Wobenzym enterosolventní tablety – zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako podpůrná léčba: poúrazové otoky; lymfedémy různé etiologie; fibrocystická mastopatie; některé pooperační stavy v chirurgii; záněty povrchových žil; posttrombotický syndrom dolních končetin; revmatoidní artritida; revmatismus měkkých tkání; artróza (pokročilá stadia); chronické a opakované záněty v oblasti dutiny ústní, nosu, krku či uší, horních a dolních dýchacích cest, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronické a opakované záněty v urogenitální oblasti, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronická a opakovaná kožní zánětlivá onemocnění jako podpůrná léčba během podávání antibiotik. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoliv pomocnou látku; vrozené nebo získané poruchy srážení krve jako hemofilie nebo trombocytopenie. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, nauzea, průjem, změny konzistence, zápachu a barvy stolice, nadýmání. Vzácně anafylaktické reakce. Dávkování: zahajovací dávka 3×5 až 3×10 tablet denně, maximální dávka 3×10 tablet denně je doporučena pouze při léčbě úrazů a u pooperačních stavů v chirurgii jako počáteční léčba po dobu nejvýše 7 dní. V souvislosti s ústupem příznaků se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3×2 až 3×5 tablet denně. Děti: Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí mladších 18 let nebyly stanoveny. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25 °C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 26. 4. 2022. www.wobenzym.cz Určeno pro odbornou veřejnost. 09/2023 Nestlé Česko s.r.o. MUCOS Pharma CZ, s.r.o. www.nestlehealthscience.cz www.mucos.cz Mezi Vodami 2035/31, 143 20 Praha 4 Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice Jediný lék pro systémovou enzymoterapii* * dostupný v České republice

www.medicinapropraxi.cz 78 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 104 MUDr. Ondřej Zela Současné léčebné možnosti u CHOPN PRO SESTRY 109 MUDr. Mgr. Drahomíra Vrzalová, MBA, Mgr. Lenka Neumannová Perkutánní endoskopická gastrostomie a jejunostomie v domácím ošetření z pohledu sestry ZAZNĚLO NA KONGRESE 114 MUDr. Zuzana Zafarová Jak pomoci kůži pacientů s chronickým žilním onemocněním 118 MUDr. Zuzana Zafarová Racionální přístup k antisekreční léčbě v primární péči – aktualizace doporučených postupů Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 21, 2024, ČÍSLO 2 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.

www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(2):79-83 / MEDICÍNA PRO PRAXI 79 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Optimální hodnota tepové frekvence –nejen u hypertoniků Optimální hodnota tepové frekvence – nejen u hypertoniků MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno, Masarykova univerzita Brno Tepová frekvence (TF) souvisí s řadou onemocnění, zejm. kardiovaskulárních (KV). Každé zvýšení TF o 10 tepu/min je spojeno se zvý ením rizika KV onemocnění o 8 %. U jedinců s hypertenzí patří klidová TF > 80/min mezi KV rizikové faktory. Podle nových výsledků je nejcitlivější noční TF, kdy je hraniční hodnotou pro nárůst mortality pacientů s hypertenzí 90/min. Pro snížení TF u pacientů s hypertenzí lze využít β-blokátory, přičemž podle současných českých doporučení jsou β-blokátory vhodné u hypertoniků s TF ≥ 75/min. Je možné je podávat v kterémkoliv kroku léčby hypertenze v monoterapii i v kombinacích a jsou doporučeny asi v 50 popsaných klinických situacích. TF > 75/min má az 30 % pacientů s hypertenzí, proto je dobré její hodnotu monitorovat a v indikovaných případech do léčby zařadit β-blokátory. Při jejich podávání se není třeba obávat omezení fyzické výkonnosti, zhoršení symptomů chronické obstrukční plicní nemoci ani erektilní dysfunkce. Naopak jsou přínosem u hypertoniků s obstrukční spánkovou apnoe, s migrénou, depresí/úzkostí či u žen po menopauze. Popsaného přínosu je možné dosáhnout s kardioselektivními β-blokátory. Nejvyšší β1-selektivitu prokázal bisoprolol, který má rovněž výhodu metabolické neutrality. Pro doporučenou léčbu fixní dvojkombinací lze využít bisoprolol + amlodipin nebo bisoprolol + perindopril. Fixní kombinace bisoprolol + perindopril prokázala průměrné snížení krevního tlaku o 28/14 mmHg a TF o 17/min do 1 měsíce od nasazení. Klíčová slova: tepová frekvence, β‑blokátory, hypertenze, antihypertenziva, bisoprolol, perindopril, obstrukční spánková apnoe, erektilní dysfunkce, fixní kombinace antihypertenziv. Optimal heart rate value – not only hypertensive patients Heart rate (HR) is related to a number of diseases, especially cardiovascular (CVD). Every 10 beats/min increases in TF is associated with an 8% increased risk of CV disease. In individuals with hypertension, a resting HR > 80/min is a CV risk factor. According to the new results, nighttime TF is the most sensitive, when the threshold value for the increase in mortality in patients with hypertension is 90/min. b‑blockers can be used to reduce TF in patients with hypertension, while according to current Czech recommendations, b‑blockers are suitable for hypertensive patients with TF ≥75/min. It is possible to administer them in any step of the treatment of hypertension, both in monotherapy and in combinations, and they are recommended in about 150 described clinical situations. TF >75/min is present in up to 30% of hypertensive patients, so it is good to monitor its value and, in indicated cases, include β‑blockers in the treatment. When administering them, there is no need to worry about limiting physical performance, worsening symptoms of chronic obstructive pulmonary disease or erectile dysfunction. On the contrary, they are beneficial for hypertensive patients with obstructive sleep apnea, migraine, depression/anxiety or postmenopausal women. The described benefit can be achieved with cardioselective β‑blockers. The highest β1-selectivity was demonstrated DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2024;21(2):79-83 https://doi.org/10.36290/med.2024.013 Článek přijat redakcí: 27. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 29. 2. 2024 MUDr. Petra Vysočanová vysocanova@centrum.cz

www.medicinapropraxi.cz 80 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(2):79-83 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Optimální hodnota tepové frekvence –nejen u hypertoniků by bisoprolol, which also has the advantage of metabolic neutrality. Bisoprolol + amlodipine or bisoprolol + perindopril can be used for the recommended fixed double combination treatment. The fixed combination of bisoprolol + perindopril demonstrated an average reduction of blood pressure by 28/14 mmHg and TF by 17/min within 1 month of initiation. Key words: heart rate, β‑blockers, hypertension, antihypertensives, bisoprolol, perindopril, obstructive sleep apnea, erectile dysfunction, fixed combination of antihypertensives. Tepová frekvence a její zdravotní význam Souvislost mezi tepovou frekvencí a kardiovaskulárním zdravím je známa dlouho. Dříve byla ale dávána do souvislosti pouze se srdečním selháním a ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Stále ale přibývá důkazů, že srdeční frekvence souvisí s řadou dalších onemocnění. Rozmezí TF, která je považována za normální, je 42–102/min (1.–99. percentil). Rozlišujeme bazální tepovou frekvenci, kterou lze naměřit ihned po probuzení a která vypovida o KV zdravi, u nelé enych pacientu o KV kondici a predikuje prognozu. V ordinaci lékaře je nejčastěji měřena klidová tepová frekvence, která vypovida spíše o aktuálním zdravotním stavu, mí e stresu a o zivotnim stylu. Každé zvý eni TF o 10 tepu/min je spojeno se zvý ením rizika KV onemocnění o 8 %. Dnes nosí řada pacientů se srdečním onemocněním inteligentní elektronické pomůcky pro monitorování tepové frekvence, které jsou schopné zachytit i arytmie. V současné době jsou již tak spolehlivé, že lze naměřené údaje využít v diagnostice. Přinášejí tak i údaje o bazální TF, kterou lze jinak zjistit pouze z Holterovského monitorování EKG. Tepová frekvence u pacientů s hypertenzí Při léčbě hypertenze je podstatný fakt, že klidová TF > 80/min patří u pacientů s tímto onemocněním mezi KV rizikové faktory (1). Již v roce 1945 byla publikovaná studie, která ukázala, že přechodné zvýšení TF nad 100/min a současné přechodné zvýšení systolického krevního tlaku (STK) nad 150 mmHg nebo diastolického krevního tlaku (DTK) nad 90 mmHg je prediktorem budoucího rozvoje hypertenze (2). Tyto výsledky vycházejí z pozorování 22 741 příslušníků armády. Překvapivé zjištění přinesla sekundarni analyza dat 15 193 pacientu zarazenych ve studii VALUE, ve které TF korelovala s výskytem KV příhod těsněji než kompenzace krevního tlaku (3). Novější data, která vycházejí z velké španělské databáze ambulantního monitorování krevního tlaku (TK), s využitím moderních statistických metod ukázala hodnotu TF, od které začíná narůstat KV riziko pacientů. Podle jejích výsledků je nejcitlivější noční TF, kdy již od hodnot 90/min narůstá mortalita pacientů s hypertenzí (Obr. 1) (4). Beta‑blokátory u pacientů s hypertenzí a vysokou tepovou frekvencí Tyto poznatky jsou zohledněny i v aktuálních doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi s platností od září 2023. Podle těchto doporučení je u většiny pacientů s hypertenzí vhodná iniciální léčba dvojkombinací antihypertentziv. Již od 1. kroku léčby jsou vedle inhibitorů RAAS, blokátorů Ca kanálů a diuretik doporučeny β‑blokátory, jak v monoterapii, tak v kombinaci. Doporučení popisují asi 50 klinických situací, kdy jsou β‑blokátory vhodné (5). Rovněž doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2022 uvádějí, že β‑blokátory je možné podávat v kterémkoliv kroku léčby hypertenze v závislosti na komorbiditách a TF a že jsou vhodné u hypertoniků s TF ≥ 75/min. Také dodávají, že při zahájení léčby hypertenze dvojkombinací antihypertenziv je preferovanou strategii podávání fixni kombinace léčiv z důvodu rychlejšího a účinnějšího dosazeni kompenzace TK při lepš sná enlivosti (6). Tepovou frekvenci nad 75/min má az 30 % pacientů s hypertenzí. Vzhledem k tomu, že TF nad 75/min zvysuje mortalitu a riziko KV onemocneni, je vhodne u osob s opakovane zjištěnou zvý enou TF posoudit jeji potencialni př iiny. Po vyloučení anémie, poruch štítné žlázy, elektrolytové nerovnováhy a dalších možných příčin, je vhodne, zejmena u symptomatickych osob s tachykardii, zvá it terapii kardioselektivnimi beta‑blokatory, přpadne verapamilem. Za rozumne se povazuje udrzovat klidovou TF pod 80/min (6). Každý pacient s hypertenzí je jedinečný. Léčíme hypertoniky obézní, s depresí nebo panickými atakami, s palpitacemi, bolestmi hlavy, kolísáním TK, s dušností, bolestí na hrudi či sexuální dysfunkcí. Nelze proto pro všechny pacienty použít jeden univerzální lék. Beta ‑blokátory jsou klasicky doporučeny u ICHS, akutního koronárního syndromu, srdečního 1,5 1,0 0,5 a) TF v ordinaci c) Denní TF d) Noční TF Celková mortalita Lineární trend p < 0,0001; kvadratický trend = 0,1147 Celková mortalita Lineární trend p < 0,0001; kvadratický trend = 0,0003 Celková mortalita Lineární trend p < 0,0001; kvadratický trend = 0,0002 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 30 40 50 60 70 80 90 100 5,5 4,5 3,5 2,5 1,5 0,5 1,0 30 40 50 60 70 80 90 100 30 40 50 60 70 80 90 100 Poměr rizik (HR) TF (min-1) TF (min-1) TF (min-1) Poměr rizik (HR) Poměr rizik (HR) Obr. 1. Souvislost tepové frekvence a mortality pacientů s hypertenzí (4)

www.medicinapropraxi.cz 82 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(2):79-83 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Optimální hodnota tepové frekvence –nejen u hypertoniků selhání, těhotenské hypertenze, fibrilace síní a disekce aorty. Podle doporučení je vhodné jejich podávání zvážit také v klinických situacích, jako je hypertenze s klidovou TF nad 80, nadměrná reakce TK na zátěž, hyperkineticka cirkulace, perioperacni hypertenze, syndrom spankove apnoe, migrena, thyreotoxikóza, tres, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), ischemická choroba dolních končetin a glaukom. Beta‑blokátory mohou potlačit i některé symptomy, které se někdy u hypertenze vyskytují, jako jsou závratě, bolesti hlavy, palpitace, krvácení z nosu, dušnost, zarudnutí obličeje, zrakové potíže, únava, insomnie aj. Nedostatečné využívání β‑blokátorů u mužů s hypertenzí Již dlouho je známo, že KV mortalita u hypertoniku stoupa s tepovou frekvenci, a to hlavně u mužů (7). Právě u mužských pacientů s hypertenzí je proto třeba TF sledovat. Betablokátory bývají u mužů-hypertoniků používány málo (8). Bylo doloženo, že užívání β‑blokátorů není spojeno s vyšším rizikem erektilní dysfunkce než podávání ostatních antihypertenziv. Základním důvodem je zde snížení TK, nikoliv specifické účinky β‑blokátorů (8). Dalším mýtem je snížení schopnosti fyzické aktivity při léčbě β‑blokátory. Rozsáhlá studie ale prokázala, že bisoprolol pri zatě i snizuje TF, ale jen minimalne ovlivni VO2max a dalš respirační parametry a nema vliv na pocit vycerpani pri vykonu (9). Kanadská studie, ve které bylo provedeno 42771 zatě ovych testu včetně 7 787 testů u pacientů léčených β‑blokátory, potvrdila, že β‑blokátory snížují při zátěži v rámci rekreačního sportu TF zhruba o 20 %, ale díky zvýšení přenosu O2 neklesá výkon ani tolerance zátěže (10). Beta‑blokátory jsou pod dopingovou kontrolou, a proto nemohou být použity u výkonnostních sportů. Jejich použití u závodních sportovců je možné v rámci terapeutické výjimky. Největší efekt mají β‑blokátory na snížení TK u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe (OSA). Analýza dat 5 818 hypertoniku s OSA na antihypertenzni lé be z databaze ESADA ukázala, že podávání β‑blokátorů je spojeno s větším poklesem STK než ostatní třídy antihypertenziv, a to především u mužů, jedinců s BMI < 30 kg/m2 a ve věku < 60 let (12). Tento výrazný přínos β‑blokátorů u pacientů s OSA lze vysvětlit tím, že jde o poruchu spojenou s nejvíce zvýšeným tonem sympatiku. Obávat se není třeba podávání β‑blokátorů ani u pacientů s CHOPN. Bylo opakovaně doloženo, že β‑blokatory u nich snizuji mortalitu, TK a TF, ale u vetsiny neovlivnuji respirační parametry. Samozřejmě nelze β‑blokátory podávat u astmatiků a při dekompenzaci CHOPN (12, 13). Rozdíly mezi β‑blokátory Všechny tyto vlastnosti se týkají kardioselektivních β‑blokátorů, přičemž s výhodou lze použít β‑blokátory metabolicky neutrální. Nejvyšší selektivita k β1-receptorů byla prokázána u bisoprololu (14, 15). Bisoprolol je rovněž β‑blokátor s metabolickou neutralitou, jak dokládá např. absence změny hladiny HDL ‑cholesterolu při jeho podávání (Obr. 2) (16). Beta‑blokátory u žen s hypertenzí Ženy, které se léčí s hypertenzí, často trápí řada symptomů snižujících toleranci léčby. Patří mezi ně bolest hlavy, epistaxe, dušnost, tinitus, nespavost, zmatenost, únava, pocení, zvracení, pokles libida či rozmazané vidění. Lze u nich mnohdy s výhodou použít léčbu hypertenze β‑blokátory. Tato třída antihypertenziv se např. používá v prevenci bolesti hlavy u migreniků (17), tlumí vazomotorické příznaky spojené s menopauzou, jako jsou návaly, horka, bolesti hlavy, nespavost a zvýšené pocení. Noční pocení a návaly zhoršují spánek a zvyšují TK. Proto je třeba u postmenopauzálních žen s hypertenzí podávat antihypertenziva s bezpečně 24hodinovou účinností, jejichž efekt přetrvává Poměr selektivity 1,8 : 1 Propranolol Metopropol 1 : 20 Obr. 2. β1-selektivita β-blokátorů (A) a jejich vliv na hladinu HDL cholesterolu (B) u pacientů s hypertenzí (14–16) 1 : 75 1 : 35 1 : 35 300 : 1 Zvyšující se β1-selektivita bez selektivity Zvyšující se β2 -selektivita Bisopropol Betaxolol Atenolol Metopropol 1, 8 : 1 Propranolol ICI 118,551 Poměr selektivity Měsíce 6 vstup do studie *p < 0,05 ** p < 0,01 + 10 Mepindolol 10 mg/den (n = 16) Bisopropol 10 mg/den (n = 14) Propranolol 160 mg/den (n = 15) Atenolol 100 mg/day (n = 22) 0 - 10 - 20 - 30 - 40 12 18 24 30 36 ∆ %HDL cholesterolu -28 mm Hg 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -14 mm Hg -17 tepů / min. 81,6 TF, tepy/min. Po 1. měsíci dTK, mm Hg sTK, mm Hg Návštěva 1: 1. týden Návštěva 2: 4. týden 64,8 Obr. 3. Snížení krevního tlaku a tepové frekvence po 1 měsíci léčby hypertenze fixní kombinací bisoprololu s perindoprilem (23) 80,5 94,6 131,3 159,3

www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(2):79-83 / MEDICÍNA PRO PRAXI 83 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Optimální hodnota tepové frekvence –nejen u hypertoniků i v noci (18). Bisoprolol prokázal snížení TF po celých 24 hodin s průměrným poklesem TF při dávkování 5 mg/den o 14,3/min (19). Přínos β‑blokátorů z hlediska úzkosti a deprese Praktičtí lékaři se často setkávají s pacienty s úzkostí a projevy tzv. „srdeční neurózy“. Již dlouhou dobu je známo, že β‑blokátory zmírňují psychické projevy úzkosti, jako je únava, podráždění, nervozita, nespavost a slabost. Skóre Hamiltonovy škály pro posouzení úzkosti snižují β‑blokátory podobně jako diazepam. Současně tlumí somatické projevy úzkosti zahrnující atypickou bolest na hrudi, palpitace, dušnost a pocení (20). Dále bylo prokázáno, že β‑blokátory podávané 12 měsíců po infarktu myokardu snižují výskyt deprese, kde byl jejich efekt dokonce závislý na dávce (21). Beta‑blokátory mohu být u pacientů s úzkostnými epizodami také vhodným doplňkem alternativní medicíny (22). Závěr – β‑blokátory v léčbě hypertenze v praxi β‑blokátory lze podávat v monoterapii i v kombinacích. Preferovány mají být fixní kombinace. V ČR jsou dostupné fixní kombinace β‑blokátorů (bisoprololu) pouze s perindoprilem, s amlodipinem a s hydrochlorthiazidem. Za racionální lze považovat první dvě uvedené. Fixní kombinace bisoprololu s perindoprilem prokázala účinný a rychlý pokles STK (o 28 mmHg), DTK (o 14 mmHg) i TF (o 17/min) již po 1 měsíci léčby (Obr. 3) (23). Kombinace β‑blokátorů s ACE inhibitory hraje významnou roli v terapii řady kardiologických onemocnění. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) LITERATURA 1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):30213104. 2. Levy RL, White PD, Stroud WD, et al. Transient tachycardia: Prognostic significance alone and in association with transient hypertension. Journal of the American Medical Association. 1945;129(9):585-588. 3. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high‑risk systemic hypertension. Am J Cardiol. 2012 Mar 1;109(5):685-692. 4. Böhm M, Schwantke I, Mahfoud F, et al. Association of clinic and ambulatory heart rate parameters with mortality in hypertension. J Hypertens. 2020 Dec;38(12):2416-2426. 5. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. 6. Widimský J jr, Filipovský J, Ceral J, et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitr Lek. 2018;64(78):771-796. 7. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, et al. Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender, and blood pressure. Hypertension. 1999 Jan;33(1):44-52. 8. Foch C, Allignol A, Hohenberger T, et al. Effectiveness of bisoprolol versus other β‑blockers and other antihypertensive classes: a cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. J Comp Eff Res. 2022 Apr;11(6):423-436. 9. Mitchell BL, Davison K, Parfitt G, et al. Physiological and Perceived Exertion Responses during Exercise: Effect of β‑blockade. Med Sci Sports Exerc. 2019 Apr;51(4):782-791. 10. Priel E, Wahab M, Mondal T, et al. The Impact of beta blockade on the cardio‑respiratory system and symptoms during exercise. Curr Res Physiol. 2021 Oct 28;4:235-242. 11. Svedmyr S, Hedner J, Bonsignore MR, et al; European Sleep Apnea Database (ESADA) study group (full collaborator list in E ‑supplement). Hypertension treatment in patients with sleep apnea from the European Sleep Apnea Database (ESADA) cohort – towards precision medicine. J Sleep Res. 2023 Aug;32(4):e13811. 12. Dorow P, Bethge H, Tönnesmann U. Effects of single oral doses of bisoprolol and atenolol on airway function in nonasthmatic chronic obstructive lung disease and angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol. 1986;31(2):143-147. 13. Etminan M, Jafari S, Carleton B, FitzGerald JM. Beta‑blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta‑analysis. BMC Pulm Med. 2012 Sep 4;12:48. 14. Wellstein A, Palm D, Belz GG. Affinity and selectivity of beta ‑adrenoceptor antagonists in vitro. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8 Suppl 11:S36-40. doi: 10.1097/00005344-198511001-00006. PMID: 2439796. 15. Wellstein A, Palm D, Belz GG, et al. Reduction of exercise tachycardia in man after propranolol, atenolol and bisoprolol in comparison to beta‑adrenoceptor occupancy. Eur Heart J. 1987 Dec;8 Suppl M:3-8. doi: 10.1093/eurheartj/8.suppl_m.3. PMID: 2897299. 16. Fogari R, Zoppi A, Tettamanti F, et al. Beta‑blocker effects on plasma lipids in antihypertensive therapy: importance of the duration of treatment and the lipid status before treatment. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;16 Suppl 5:S76-80. PMID: 11527140. 17. Jackson JL, Kuriyama A, Kuwatsuka Y, et al. Beta ‑blockers for the prevention of headache in adults, a systematic review and meta‑analysis. PLoS One. 2019 Mar 20;14(3):e0212785. 18. Baker FC, Forouzanfar M, Goldstone A, et al. Changes in heart rate and blood pressure during nocturnal hot flashes associated with and without awakenings. Sleep. 2019 Oct 21;42(11):zsz175. 19. Yamashita T, Ikeda T, Akita Y. Comparison of heart rate reduction effect and safety between bisoprolol transdermal patch and bisoprolol fumarate oral formulation in Japanese patients with persistent/permanent atrial fibrillation (BISONO‑AF study). J Cardiol. 2019 May;73(5):386-393. 20. Fogari R, Zoppi A, Corradi L, et al. Comparison of bisoprolol and diazepam in the treatment of cardiac neurosis. Cardiovasc Drugs Ther. 1992 Jun;6(3):249-253. 21. Battes LC, Pedersen SS, Oemrawsingh RM, et al. Beta blocker therapy is associated with reduced depressive symptoms 12 months post percutaneous coronary intervention. J Affect Disord. 2012 Feb; 136(3):751-757. 22. Katayose D. Yokukansankachimpihange therapy fortified with bisoprolol and lifestyle changes in a patient intolerant to antihypertensive agents. Traditional & Kampo Medicine. 2022;10(1):61-66. 23. Lutai MI, Golikova IP. The Effectiveness of Treatment of Patients With Stable Coronary Heart Disease and Concomitant Arterial Hypertension: The Results of a Multicenter Study PRESTOL. Ukrainian Cardiology Magazine. 2019 Apr;26(1):1930. doi:10.31928/1608-635X-2019. 1. 1930. Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v těchto databázích: Ebsco a Bibliographia medica čechoslovaca

PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 5 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line Cena předplatného na rok 2024: 1 300 Kč OBJEDNÁVEJTE www.medicinapropraxi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Medicína pro praxi na rok 2024 Už máte předplaceno?

www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024; 21(2):85-87 / MEDICÍNA PRO PRAXI 85 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Štíhlá obezita – skryté zdravotní riziko Štíhlá obezita – skryté zdravotní riziko Mgr. Erika Čermáková, Mgr. Martin Forejt, Ph.D. Ústav veřejného zdraví, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Fenotyp štíhlé obezity (NWO) představuje závažné zdravotní riziko, při diagnóze obezity je však často opomíjen. WHO definuje obezitu jako nadměrné nebo abnormální zmnožení tukové tkáně, současná diagnóza adipozity je však nejčastěji založena na hodnotách BMI. Někteří jedinci mohou mít zvýšené množství tukové tkáně, přestože podle BMI mají hmotnost v normě. Tento negativní stav je spojen se zvýšeným rizikem výskytu kardiometabolických dysregulací a následným vznikem chronických neinfekčních onemocnění hromadného typu. Celosvětová prevalence je kvůli nejednoznačné definici NWO pouze odhadována kolem 4,5–22 % v dospělé populaci. Současné poznatky o etiologii onemocnění nejsou jednoznačné. Nejčastěji bývají dávány do souvislosti s odlišnými stravovacími zvyklostmi a s nedostatkem pohybové aktivity. Doporučená léčba a profylaxe je založena na dietní a pohybové intervenci současně. Pro včasné odhalení fenotypu NWO je doporučeno při diagnóze obezity kromě určení BMI stanovit také množství tukové tkáně. Klíčová slova: obezita s normální hmotností, štíhlá obezita, metabolicky obézní, skinny fat, procento tuku v těle, zdravotní rizika. Lean obesity – a hidden health risk The phenotype of normal weight obesity (NWO) is a serious health risk but is often ignored in the diagnosis of obesity. The WHO defines obesity as an excessive or abnormal accumulation of adipose tissue, but the current diagnosis of adiposity is most often based on BMI values. Some individuals may have an increased amount of adipose tissue even though their BMI indicates that their weight is normal. This negative state is associated with an increased risk of cardiometabolic dysregulation and the subsequent development of chronic non-infectious diseases of the mass type. The global prevalence is only estimated to be around 4.5 – 22 % in the adult population due to the disunited definition of NWO. Current knowledge about the etiology of the disease is not clear. They are most often associated with different dietary habits and lack of physical activity. The recommended treatment and prophylaxis is based on diet and physical intervention at the same time. For early detection of the NWO phenotype, it is recommended to determine the amount of adipose tissue in addition to BMI for the diagnosis of obesity. Key words: normal weight obesity, lean obesity, metabolically obese, skinny fat, body fat percentage, health risks. Problematika definice obezity Obezita je stále větším globálním problémem, který celosvětově narůstá. Protože je obezita spojena s celou řadou onemocnění, je správná diagnóza a včasná intervence naprosto zásadní. Přestože WHO definuje obezitu jako zmnožení tukové tkáně, k diagnostice obezity se stále nejčastěji používá index tělesné hmotnosti (BMI), který není určován na základě informace o množství tukové tkáně. Z tohoto důvodu nemusí být v mnoha přípaDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2024; 21(2):85-87 https://doi.org/10.36290/med.2024.009 Článek přijat redakcí: 22. 11. 2023 Článek přijat k tisku: 8. 4. 2024 Mgr. Erika Čermáková 211678@muni.cz

www.medicinapropraxi.cz 86 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024; 21(2):85-87 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Štíhlá obezita – skryté zdravotní riziko dech využití BMI při diagnóze obezity vhodné. Například u sportovců s větším množstvím svalové hmoty nemusí být přítomné zvýšené množství tukové tkáně, a přesto podle BMI tito lidé spadají do diagnostického pásma nadváhy či obezity. Naopak lidé, kteří mají tělesnou hmotnost podle BMI v normě, mohu mít zvýšené množství tukové tkáně, často společně se sníženým množstvím svalové hmoty. Ve vědecké literatuře se můžeme s tímto fenotypem setkat pod pojmem normal-weight obesity (NWO), také nazývaným jako skinny fat či štíhlá obezita. Je překvapující, že neexistuje celosvětově uznávaná definice obezity zakládající se na údajích vyjadřujících zastoupení tukové tkáně v organismu. Přesto se některé organizace a studie pokusily definovat normální rozmezí tukové tkáně. Například podle American Association of Clinical Endocrinology je množství tuku do 25 % u mužů a do 35 % u žen považováno za normální (1) a není spojeno se zvýšeným rizikem výskytu kardiometabolických komplikací. Na těchto číslech však nepanuje celosvětová shoda (2) a v mnoha studiích je definice adipozity zakládající se na procentuálním zastoupení tukové tkáně odlišná (3). Je nezbytné, aby se při diagnostice obezity nezapomínalo na fenotyp normálně vážících obézních, protože stejně jako u klasické obezity diagnostikované pomocí BMI nad 30 je i tento fenotyp obezity spojen se zvýšeným rizikem výskytu chronických neinfekčních onemocnění hromadného typu. Fenotyp normálně vážících obézních bývá často opomíjen a nediagnostikován, což s sebou přináší zejména riziko nepřijetí včasných preventivních opatření. Etiologie Zjednodušeně lze říci, že příčinou obezity je dlouhodobě převládající příjem nad jeho výdejem. Fenotyp NWO ale s dlouhodobě pozitivní energetickou bilancí být spojen nemusí (4). Přestože jednoznačná etiologie NWO je nejasná (5), obecně můžeme říci, že existují dva hlavní rizikové faktory životního stylu zapříčiňující štíhlou obezitu – nedostatek kvalitní stravy a málo pohybové aktivity (4, 6). Kromě toho se mohou na výskytu NWO podílet také genetické faktory (5). U jedinců s fenotypem NWO byla zjištěna výrazně snížená úroveň fyzické zdatnosti (7) a méně fyzické aktivity (6) oproti NWL (normal-weight lean). Naopak účinnou strategií v řešení NWO se ukázala být pohybová intervence pomocí silového odporového tréninku. Ve studii Ferreira FC, et al. (2016) rozdělili 23 žen se syndromem NWO (% tělesného tuku > 30) do dvou skupin. Po 10 týdnech došlo u první skupiny (n = 10) absolvující pravidelný kruhový odporový trénink k významnému snížení tělesného tuku (úbytek 8 kg) ve srovnání s kontrolní skupinou (n = 13). Na konci studie došlo u 30 % žen s pohybovou intervencí ke snížení tělesného tuku pod 30 % a přešly tak do stavu NWL (8). Současné poznatky o stravovacích zvyklostech jedinců s fenotypem NWO přináší rozporuplné výsledky. Podle Finské národní studie z roku 2007 může fenotyp NWO souviset s nadměrným množstvím tuku a cukru ve stravě společně s relativně nižším příjmem masa a nedostatečným příjmem ryb a potravin bohatých na vlákninu. Zároveň byl u jedinců s fenotypem NWO častěji zjištěn sedavý způsob života a nedostatek pohybové aktivity (4). V jiné studii při zkoumání chování adolescentů s normální hmotností (n = 182, 47 % žen) došli autoři k závěru, že účastnící s NWO méně snídali a méně konzumovali zeleninu, ale nebyl zjištěn žádný rozdíl v příjmu energie a živin ve srovnání s NWL (6). Naopak ve velké studii zahrnující 6 854 asijských žen nebyl pozorován žádný významný rozdíl v příjmu ovoce a zeleniny u fenotypu NWO (9). V další studii nebyly zjištěny významné rozdíly v kvalitě stravy u fenotypu NWO oproti NWL (7). Přes tato výše uvedená nejednotná zjištění mají stravovací zvyklosti na tělesné složení nesporně významný vliv a mohou signifikantně ovlivnit procentuální zastoupení tělesného tuku. Na základě výsledků randomizované kontrolované klinické studie došlo u obézních normálně vážících žen (n = 47) k významnému zlepšení tělesného složení po zavedení vysokoproteinové diety. První skupina účastníků konzumovala 25 % bílkovin z celkového energetického příjmu (n = 24), druhá kontrolní skupina přijímala standartních 15 % bílkovin (n = 23). Po 12 týdnech došlo k významnému zvýšení množství LBM (lean body mass) a snížení tělesného tuku (rozdíl mezi skupinami byl 2 %). Pozorován byl rovněž úbytek obvodu pasu u skupiny participantů s dietou s vysokým obsahem bílkovin (10). Pozitivní efekt zvýšeného příjmu bílkovin na tělesné složení byl prokázán také v další recentní studii (11). Autoři zde porovnávali účinek vysokoproteinové svačiny ze sójových bílkovin s izokalorickou svačinou z ovoce s nízkým obsahem bílkovin u žen s NWO (n = 107). Po šesti měsících bylo zjištěno významné zlepšení tělesného složení u skupiny žen s vysokoproteinovou svačinou. Kromě toho byl pozorován pozitivní efekt na snížení chuti k jídlu. Z tohoto důvodu by mohlo být častou příčinou štíhlé obezity opakované dodržování nevhodných redukčních diet s příliš nízkým obsahem energie či nízkým podílem bílkovin. To může mít za následek příliš rychlý úbytek hmotnosti doprovázený ztrátou svalové hmoty a postupné nežádoucí změny v tělesné kompozici. Tuto hypotézu částečně podporuje i zjištění, že adolescenti, kteří jsou spokojeni se svým tělem, mají nižší pravděpodobnost výskytu NWO (12). Také častější konzumace alkoholických nápojů může mít kvůli svojí vysoké energetické hodnotě za následek zvýšené ukládání tuku. Při využití alkoholu jako zdroje energie je inhibováno využití ostatních energetických zdrojů. Souvislost konzumace alkoholu s fenotypem NWO byla prokázána ve výše zmiňované populační studii (4). V recentní studii byla potvrzena zvýšená akumulace viscerálního tuku při pravidelném požívání alkoholických nápojů (13). Zdravotní rizika normálně vážících obézních Fenotyp NWO je, stejně jako u obezity se zvýšeným BMI, úzce spjat s celou řadou zdravotních rizik. V databázi PubMed byly vyhledány tři metaanalýzy za posledních pět let, které zkoumaly kardiometabolické rizikové faktory (14–16). Podle výsledků všech tří studovaných metaanalýz byl provedenými studiemi prokázán zvýšený výskyt kardiometabolických rizikových faktorů či zánětlivých markerů, které mohou zapříčinit patogenitu NWO. Tato rizika byla zkoumána ve srovnání s normálně vážícími štíhlými jedinci.

Made with FlippingBook

RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=