PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity Cystická fibróza – diagnostika a léčba MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Využívanie vybraných aktivizačných techník u seniorov s demenciou Sebereflexe v každodenní praxi lékaře/lékařky FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Farmakoterapie chronické bolesti Jak kyanokobalamin se svými druhy diabetickou neuropatii zkrotili aneb význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii diabetické neuropatie pohledem farmaceuta ZAZNĚLO NA KONGRESE Obezita a farmakoterapie pod lupou Kam kráčí kardiovaskulární prevence aneb jak žít déle www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 21 | 2024 Medicína pro praxi 2024 www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):127 / MEDICÍNA PRO PRAXI 127 SLOVO ÚVODEM Rozhádané sestry a medicína Rozhádané sestry a medicína Věda a víra zdaleka nemusí být v nepřátelských vztazích a mohou dojít tam, kde ve starém Egyptě začaly, a to ke společnému poznávání světa. Ellisův seznam 27 kategorií lidské stupidity mimo jiné obsahuje tuto charakteristiku: Přesvědčení, že vědecká metoda je jediná metoda, která posunuje lidské vědění. Věda bere v úvahu jen jsoucna, která jsou měřitelná. Poskytuje údaje o hmotném světě, sociální tématiku zvládá částečně, psychologii s bídou a spirituální rovina je podchycována zcela novou „neuroteologií“, která se pokouší objektivizovat některé spirituální projevy a zjišťuje například bezpečně, že modlitba uklidňuje úzkostná a agresivní centra a snižuje aktivitu v parietální oblasti, kde máme uloženo svoje „já“. Víra je neměřitelná a byla tady – stejně jako další emoce – dřív než věda a medicína se bez ní neobejde. Placebo efekt je součást každého léčení a je dobré, když na účinek léčby věří obě strany, tedy jak pacienti, tak lékaři. V roce 1982, kdy na trh pronikl fentanyl jako současný analgetický zázrak, přišli na jednu stomatologickou kliniku jeho agenti s návrhem zaslepené studie měření analgetické účinnosti fentanylu ve srovnání s placebem a navíc (surovci!) s naloxonem, který tlumí i tvorbu endogenních opioidů. Výsledek bude posuzován na vizuální analogové škále pacienty po extrakci některého ze zubů moudrosti, která bývá složitější. Lékaři souhlasili, ale než studie začala, dostavili se agenti se smutnou zprávou, že úřední šiml zakázal takto špatně kontrolované podávání fentanylu, že tedy zůstává jen placebo a naloxon. Přesto stomatologové zůstali věrní, trhali, podávali zaslepený přípravek a pacienti hodnotili svou bolest. Po nějaké době přišli agenti s radostnou zprávou, že fentanyl se vrací a studie pokračovala s přídavkem fentanylu stejnou dobu dál. Pak se výsledky odpečetily. Tam, kde byl jen naloxon v kombinaci s placebem, bolest po extrakci dále stoupala, zatímco u druhé skupiny klesala. Rozdíl činil téměř šest bodů na desetibodové škále. Vtipné bylo, jak říká moje vnučka, že ve studii bylo podáváno pouze a pouze jenom placebo. Co se tam vlastně přihodilo? Kudy šla informace? A jaká? To jsou ty neměřitelné účinky, které ovlivňují léčbu a zkušený lékař ví, jaké nebezpečí v sobě má pacientova demoralizace. Víra dodává naději a s nadějí může přijít i láska. A ta je opravdu hřejivá. Obecně vzato, věřící lidé jsou na tom po zdravotní stránce i co do délky dožití lépe než bezvěrci. Ti, kteří navíc praktikují (chodí na bohoslužby, modlí se nebo meditují) pak ještě lépe. Výklad je ten, že věřící člověk má kvalitnější sebe-vědomí a tím i silnější obranné mechanismy, praktikující navíc pozitivní behaviorální prvky. Je prokázáno, že mezi těmito skupinami je také významně méně alkoholiků, toxikomanů a gamblerů. Neagituji zde pro šarlatány či antivaxery, pro ty už vůbec ne, chci jen upozornit na neprávem podceňovanou část našich životů. Lékař by měl léčit pacienta. Ten má duši! A dobrý lékař je nejen vzdělaný a chytrý, ale také moudrý. Víra patří k zapomínaným moudrostem. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 21, 2024, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
www.medicinapropraxi.cz 128 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI EDITORIAL 127 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Rozhádané sestry a medicína PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 131 Mgr. Erika Čermáková, Mgr. Martin Forejt, Ph.D. Asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity 135 MUDr. Eva Pokojová Cystická fibróza – diagnostika a léčba MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 146 PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Terézia Fertaľová, PhD. Využívanie vybraných aktivizačných techník u seniorov s demenciou 151 MUDr. Tereza Pinkasová Sebereflexe v každodenní praxi lékaře/lékařky aidian.cz / info@aidian.cz QuikRead go® Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky téměř 50 let. CRP CRP+Hb Strep A HbA1c iFOBT Xeliac® Test • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. IgA IgG IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie).
enterosolventní tablety OPĚT DOSTUPNÝ PRO ČESKÉ PACIENTY Podpůrná léčba při zánětech* Léčivá síla enzymů * Opakovaných a chronických, podrobnosti viz SPC. Literatura: SPC Wobenzym enterosolventní tablety. Datum revize textu: 26. 4. 2022. Wobenzym enterosolventní tablety – zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako podpůrná léčba: poúrazové otoky; lymfedémy různé etiologie; fibrocystická mastopatie; některé pooperační stavy v chirurgii; záněty povrchových žil; posttrombotický syndrom dolních končetin; revmatoidní artritida; revmatismus měkkých tkání; artróza (pokročilá stadia); chronické a opakované záněty v oblasti dutiny ústní, nosu, krku či uší, horních a dolních dýchacích cest, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronické a opakované záněty v urogenitální oblasti, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronická a opakovaná kožní zánětlivá onemocnění jako podpůrná léčba během podávání antibiotik. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoliv pomocnou látku; vrozené nebo získané poruchy srážení krve jako hemofilie nebo trombocytopenie. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, nauzea, průjem, změny konzistence, zápachu a barvy stolice, nadýmání. Vzácně anafylaktické reakce. Dávkování: zahajovací dávka 3×5 až 3×10 tablet denně, maximální dávka 3×10 tablet denně je doporučena pouze při léčbě úrazů a u pooperačních stavů v chirurgii jako počáteční léčba po dobu nejvýše 7 dní. V souvislosti s ústupem příznaků se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3×2 až 3×5 tablet denně. Děti: Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí mladších 18 let nebyly stanoveny. Balení: po 40, 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25 °C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 26. 4. 2022. www.wobenzym.cz Určeno pro odbornou veřejnost. 09/2023 Nestlé Česko s.r.o. MUCOS Pharma CZ, s.r.o. www.nestlehealthscience.cz www.mucos.cz Mezi Vodami 2035/31, 143 20 Praha 4 Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice Jediný lék pro systémovou enzymoterapii* * dostupný v České republice
www.medicinapropraxi.cz 130 OBSAH FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 155 MUDr. Dana Vondráčková Farmakoterapie chronické bolesti 162 Mgr. Ondřej Šimandl Jak kyanokobalamin se svými druhy diabetickou neuropatii zkrotili aneb význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii diabetické neuropatie pohledem farmaceuta ZAZNĚLO NA KONGRESE 170 doc. MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D., doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D. Obezita a farmakoterapie pod lupou 177 MUDr. Jaromír Ožana Kam kráčí kardiovaskulární prevence aneb jak žít déle PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 5 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line OBJEDNÁVEJTE www.medicinapropraxi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Medicína pro praxi na rok 2024 Už máte předplaceno?
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):131-133 / MEDICÍNA PRO PRAXI 131 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity Asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity Mgr. Erika Čermáková, Mgr. Martin Forejt, Ph.D. Ústav veřejného zdraví, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Studie zaměřené na hledání příčin obezity ukazují v posledních letech stále častěji na možnou roli nadměrného příjmu sodíku, i když sám o sobě nemá žádnou energetickou hodnotu. Tato souvislost může být vysvětlena z mnoha úhlů pohledu. Nadměrně slané potraviny mají obvykle vysokou energetickou hodnotu. Jako nejčastěji diskutovaná příčina bývá dále uváděna zvýšená konzumace slazených nápojů po požití stravy s nadměrným obsahem soli. Významnou roli může hrát také vznik závislosti na konzumaci slaných pokrmů, což má za následek jejich zvýšený příjem. Nadměrný příjem energie a sodíku byl zjištěn rovněž při konzumaci ultrazpracovaných potravin, což může být zdůvodněno typicky nižším obsahem bílkovin vzhledem k jejich vysoké energetické denzitě. Kromě toho byla prokázána souvislost vysokého příjmu sodíku a obezity nezávisle na energetickém příjmu. Mechanismus příčiny této souvislosti však nebyl doposud objasněn. Snížení množství soli ve stravě může tedy i pomyslnou oklikou výrazně přispět k účinnosti dietní intervence při prevenci a léčbě obezity. Klíčová slova: sodík, příjem soli, obezita, závislost na potravinách, slazené nápoje, ultrazpracované potraviny. Association between excessive sodium intake and prevalence of obesity In recent years, studies aimed at finding the causes of obesity have increasingly pointed to the possible role of excessive sodium intake, even though it has no energy value on its own. This association can be explained from many aspects. Excessively salty foods are usually high in energy. Increased consumption of sweetened beverages after consuming a diet with high in salt is also the most commonly discussed cause. An addiction to salty foods, which leads to their increased intake, may also play an important role. Excessive energy and sodium intake was also found with the consumption of ultra-processed foods, which may be due to their typically lower protein content compared to their high energy density. In addition, high sodium intake has been linked to obesity independently of energy intake. However, the mechanism of the cause of this association is still unclear. Reducing the amount of salt in the diet can therefore make a significant contribution to the effectiveness of dietary intervention in the prevention and treatment of obesity. Key words: sodium, salt intake, obesity, food addiction, sweetened beverages, ultra-processed foods. Úvod O zdravotních rizicích obezity bylo do dnešní doby publikováno mnoho studií, o jejích škodlivých dopadech na zdraví člověka tedy nemůže být pochyb. Lidé s obezitou jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku chronických neinfekčních onemocnění hromadného typu, v jejichž čele jsou zastoupeny především DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2024;21(3):131-133 https://doi.org/10.36290/med.2024.010 Článek přijat redakcí: 3. 4. 2024 Článek přijat k tisku: 8. 4. 2024 Mgr. Erika Čermáková 211678@muni.cz
www.medicinapropraxi.cz 132 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(3):131-133 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity srdečně cévní nemoci (1), diabetes 2. typu (2) a nádorová onemocnění (3). Obezita je podle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO) definována jako nadměrné nebo abnormální zmnožení tukové tkáně v organismu (4). Přestože je obezita obecně spojena s dlouhodobě pozitivní energetickou bilancí (5, 6), v posledních letech se objevily výsledky studií, které se zaměřily na zjišťování souvislostí s nadměrným příjmem sodíku (7). Ačkoliv sodík sám o sobě nemá žádnou energetickou hodnotu, jeho nadměrný příjem může být společně s dalšími faktory pozitivně asociován s výskytem obezity (8, 9). Sodík a jeho dopady na zdraví při nadměrném příjmu Sodík je hlavním kationtem v extracelulární tekutině, který zajišťuje dostatečný objem krve a regulaci krevního tlaku (10). Je důležitý pro stimulaci nervových a svalových buněk, podílí se na řízení acidobazické rovnováhy, přispívá k uvolňování trávicích sekretů a kontroluje vstřebávání určitých živin (11). Podle WHO je doporučený denní příjem soli do 5 g/den (tj. příjem sodíku < 2 g/den) u dospělé populace (12). Spotřeba soli je u dospělého člověka ve většině evropských zemích odhadována kolem 8–12 g/den. V České republice byl v letech 2003–2004 zjištěný průměrný příjem soli 16,6 g u mužů a 10,5 g u žen (13). Nadměrná spotřeba sodíku ve stravě je však spojena se vznikem arteriální hypertenze, která hraje významnou roli při vzniku kardiovaskulárních onemocnění (14). Dále byla popsána souvislost diet s vysokým obsahem sodíku s osteoporózou (15, 16) a chronickým onemocněním ledvin (17). Kromě toho byla v několika studiích, kde se snažili objasnit příčinu výskytu obezity při současné konzumaci nadměrně slaných pokrmů, prokázána také souvislost obezity s nadměrným příjmem sodíku (7, 8). Vysoká energetická denzita slaných potravin a jejich zvýšená konzumace Základní příčinou souvislosti obezity s nadměrným příjmem sodíku může být obvykle vysoká energetická hodnota slaných potravin, jako jsou některé druhy sýrů, uzeniny, konzervované potraviny i slané pochutiny. Experimentálně bylo potvrzeno, že při časté expozici slaným potravinám dochází k posunu chuťových preferencí směrem k pokrmům se zvýšeným obsahem soli (18), což může při současné vysoké energetické hodnotě těchto potravin vést k postupnému nárůstu tělesné hmotnosti. Konzumace vysoce průmyslově zpracovaných potravin Bylo zjištěno, že konzumace vysoce průmyslově zpracovaných potravin (tzv. ultra- -processed foods – UPF) je spojena s vyšší energetickou spotřebou ve srovnání se stravou z minimálně upravených potravin (19). Ultrazpracované potraviny mají typicky kromě vysoké energetické denzity a vysokého množství cukru a tuku také vysoký obsah soli (20). Ve studii Hall et al. (19) byl proto kromě zvýšeného příjmu energie (508 ± 106 kcal/d; p = 0,0001) pozorován také významně zvýšený příjem sodíku při stravování ad libitum u skupin participantů s ultrazpracovanými potravinami ve srovnání s dietou z minimálně upravených potravin (5,8 ± 0,2 g/d vs. 4,6 ± 0,2 g/d; p < 0,0001). Naopak bílkovin bylo zkonzumováno podobné množství u obou skupin participantů (14 % versus 15,6 % kalorií), což je částečně vysvětleno tzv. protein leverage hypotézou (19). Podle této hypotézy člověk přestane jíst, pakliže jsou uspokojeny jeho nutriční potřeby bílkovin bez ohledu na celkový obsah energie ve stravě (21). Protein leverage hypotéza předpokládá, že za současným nárůstem výskytu obezity stojí nízké množství bílkovin v ultrazpracovaných potravinách, což má za následek jejich nadměrnou spotřebu, a tím i zvýšení příjmu energie a sodíku (22). Vznik závislosti na slaných pokrmech Výrazně solené pokrmy působí v mozku jako mírný opiátový agonista a vytváří tak hédonickou reakci, která je vnímána jako chutná a lahodná. Projevy jako bažení či toužení po výrazně slaném jídle mohou být projevem abstinenčních příznaků opiátů a dopaminu. Slané jídlo tak podněcuje chuť k jídlu a zvýšený příjem energie (23). Hédonické pocity při konzumaci určitých potravin potlačují přirozené biologické mechanismy pocitu sytosti a mohou u některých jedinců vyvolat neuroadaptivní reakce v mozku podobně, jako je tomu u užívání drog (24). Prevalence závislosti na určitých potravinách byla studována také u dětí ve věku 9–11 let, které měly nadváhu (BMI/věk ≥ 1 Z skóre). U 95 % ze studovaných dětí byl zjištěn alespoň jeden ze sedmi příznaků závislosti na jídle a u 24 % z nich byla zjištěna závislost na jídle, která byla diagnostikována pomocí Yale Food Addiction Scale for Children (25). Potenciálně zvýšená konzumace slazených nápojů po konzumaci slaných potravin Dalším objasněním výskytu obezity u osob s nadměrným příjmem sodíku by mohla být zvýšená konzumace nealkoholických nápojů, která následuje po konzumaci nadměrně slaných pokrmů. Bylo zjištěno, že snížením množství sodíku ve stravě na jeho optimum se sníží také spotřeba nápojů o 350 ml za den (26). Pokud by tyto potřeby byly pokryty nealkoholickými nápoji slazenými cukrem, mohlo by snížením množství sodíku dojít k současnému snížení množství přijaté energie. Pozitivní asociace zvýšeného příjmu nápojů slazených cukrem a příjmu soli byla potvrzena ve studii u dětí (n = 2 571; p < 0,001) (27). Navíc zde byla potvrzena také souvislost konzumace nápojů slazených cukrem a výskytu obezity. Participanti, kteří konzumovali více než 250 g slazených nápojů denně, měli o 26 % vyšší pravděpodobnost výskytu nadváhy nebo obezity (27). Souvislost vysokého příjmu sodíku a obezity nezávisle na energetickém příjmu Kromě výše uvedených možných příčin byla v několika studiích zjištěna také souvislost vysokého příjmu sodíku a obezity nezávisle na energetickém příjmu (7–9). Ve studii, která měřila příjem soli u švédské populace, byla zjištěna korelace s BMI, ale nebyl zjištěn rozdíl mezi nejvyšším a nejnižším kvartilem vylučování sodíku a energetickým příjmem (28). Mechanismus příčiny souvislosti obezity a vysokého příjmu sodíku nezávisle na energetickém příjmu však nebyl dosud objasněn.
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):131-133 / MEDICÍNA PRO PRAXI 133 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity Diskutuje se o vlivu stimulace endogenní produkce fruktózy u diet s vysokým obsahem soli, která postoupí v leptinovou rezistenci (29). Dalším možným vlivem by mohl být celkově nezdravý životní styl zahrnující například kouření, příjem alkoholu a nízkou fyzickou aktivitu u osob konzumujících nadměrné množství sodíku ve stravě. Tato potenciální příčina však nebyla ve studii diskutující tento nepřímý vliv životního stylu prokázána (7). Možnosti ovlivnění chuťové preference snížené intenzity slané chuti Ve čtyřměsíční studii bylo zjištěno, že při postupném snižováním soli ve stravě se upraví vnímání citlivosti na chuť soli, což se následně projeví ve zvýšení vnímání chuti stravy s nízkým obsahem sodíku (30). V souladu s tímto zjištěním byla v jiné studii trvající 4 týdny preferovaná koncentrace soli zvýšená u skupiny participantů, kteří si v rámci experimentu přidávali krystalickou sůl do jídla (18). Pro změnu vnímání citlivosti na chuť soli je proto potřeba postupně ubírat sůl ve stravě, než dojde k úpravě preferované intenzity slané chuti. Praktická doporučení pro snížení množství sodíku ve stravě Omezit konzumaci velmi slaných potravin, jako jsou uzeniny či některé druhy velmi slaných sýrů. Omezit konzumaci konzervovaných a nakládaných potravin. Omezit konzumaci ultrazpracovaných potravin a stravování ve fastfoodech. Omezit používání soli během vaření, namísto soli pro dochucení použít bylinky, jednodruhová koření, česnek. Hotový pokrm na talíři nepřisolovat. Omezit příjem minerálních vod s vysokým obsahem sodíku. Závěr Tento přehled poukázal na vztah mezi nadměrným příjmem sodíku a výskytem obezity. Přestože sodík nemá žádnou energetickou hodnotu, bylo popsáno několik potenciálních mechanismů, které mohou objasnit příčiny tohoto vztahu (viz Tab. 1). Kromě přímého vlivu na energetický příjem byl zjištěn také nepřímý vliv, který je nezávislý na celkovém energetickém příjmu. Mechanismus účinku nezávislý na energetickém příjmu však ještě není dostatečně prozkoumán a je potřeba dalšího výzkumu v této oblasti. Tento přehled rozšiřuje pohled na etiologické faktory obezity a ukazuje na potenciál snížení množství sodíku při prevenci a léčbě obezity. Podpořeno projektem specifického výzkumu (Masarykova univerzita): MUNI/A/1623/2023. LITERATURA 1. Dwivedi AK, Dubey P, Cistola DP, et al. Association Between Obesity and Cardiovascular Outcomes: Updated Evidence from Meta-analysis Studies. Curr Cardiol Rep. 2020;12;22(4):25. 2. Resnick HE, Valsania P, Halter JB, et al. Relation of weight gain and weight loss on subsequent diabetes risk in overweight adults. J Epidemiol Community Health. 2000;54(8):596-602. 3. Bianchini F, Kaaks R, Vainio H. Overweight, obesity, and cancer risk. The Lancet Oncology. 2002;1;3(9):565-74. 4. Obesity and overweight [Internet]. [cited 2022 Sep 23]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ obesity-and-overweight. 5. Safaei M, Sundararajan EA, Driss M, et al. A systematic literature review on obesity: Understanding the causes & consequences of obesity and reviewing various machine learning approaches used to predict obesity. Computers in Biology and Medicine. 2021;1;136:104754. 6. Camacho S, Ruppel A. Is the calorie concept a real solution to the obesity epidemic? Global Health Action. 2017;1;10(1):1289650. 7. Yoon YS, Oh SW. Sodium density and obesity; the Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2010. Eur J Clin Nutr. 2013;67(2):141-6. 8. Zhang X, Wang J, Li J, et al. A positive association between dietary sodium intake and obesity and central obesity: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2006. Nutrition Research. 2018;1;55:33-44. 9. Zhao L, Ogden CL, Yang Q, et al. Association of Usual Sodium Intake with Obesity Among US Children and Adolescents, NHANES 2009-2016. Obesity. 2021;29(3):587-94. 10. Patel Y, Joseph J. Sodium Intake and Heart Failure. Int J Mol Sci. 2020;13;21(24):9474. 11. Veniamakis E, Kaplanis G, Voulgaris P, et al. Effects of Sodium Intake on Health and Performance in Endurance and Ultra-Endurance Sports. Int J Environ Res Public Health. 2022;19;19(6):3651. 12. Guideline: Sodium Intake for Adults and Children [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2012 [cited 2024 Feb 22]. (WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK133309/. 13. European Commission. Survey on Member States’ implementation of the EU salt reduction framework [Internet]. Publications Office of the European Union; 2013 [cited 2024 Mar 20]. Available from: https://data.europa.eu/doi/10.2772/50212. 14. He FJ, Li J, MacGregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2013;4;346:f1325. 15. Bedford JL, Barr SI. Higher Urinary Sodium, a Proxy for Intake, Is Associated with Increased Calcium Excretion and Lower Hip Bone Density in Healthy Young Women with Lower Calcium Intakes. Nutrients. 2011;10;3(11):951-61. 16. Kim SW, Jeon JH, Choi YK, et al. Association of urinary sodium/ creatinine ratio with bone mineral density in postmenopausal women: KNHANES 2008–2011. Endocrine. 2015;49(3):791-9. 17. Suzuki H, Takenaka T, Kanno Y, et al. Sodium and kidney disease. Contrib Nephrol. 2007;155:90-101. 18. Bertino M, Beauchamp GK, Engelman K. Increasing dietary salt alters salt taste preference. Physiology & Behavior. 1986;1;38(2):203-13. 19. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metab. 2019;2;30(1):67-77.e3. 20. Poti JM, Mendez MA, Ng SW, et al. Is the degree of food processing and convenience linked with the nutritional quality of foods purchased by US households? Am J Clin Nutr. 2015;101(6):1251-62. 21. Raubenheimer D, Simpson SJ. Protein appetite as an integrator in the obesity system: the protein leverage hypothesis. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 378(1888):20220212. 22. Martínez Steele E, Raubenheimer D, Simpson SJ, et al. Ultra- -processed foods, protein leverage and energy intake in the USA. Public Health Nutr. 2018;21(1):114-24. 23. Cocores JA, Gold MS. The Salted Food Addiction Hypothesis may explain overeating and the obesity epidemic. Medical Hypotheses. 2009;1;73(6):892-9. 24. Kenny PJ. Common cellular and molecular mechanisms in obesity and drug addiction. Nat Rev Neurosci. 2011;12(11):638-51. 25. Filgueiras AR, Pires de Almeida VB, Koch Nogueira PC, et al. Exploring the consumption of ultra-processed foods and its association with food addiction in overweight children. Appetite. 2019;1;135:137-45. 26. He FJ, Markandu ND, Sagnella GA, et al. Effect of Salt Intake on Renal Excretion of Water in Humans. Hypertension. 2001;38(3):317-20. 27. Grimes CA, Riddell LJ, Campbell KJ, et al. Dietary Salt Intake, Sugar-Sweetened Beverage Consumption, and Obesity Risk. Pediatrics. 2013;1;131(1):14-21. 28. Hulthén L, Aurell M, Klingberg S, et al. Salt intake in young Swedish men. Public Health Nutrition. 2010;13(5):601-5. 29. Lanaspa MA, Kuwabara M, Andres-Hernando A, et al. High salt intake causes leptin resistance and obesity in mice by stimulating endogenous fructose production and metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2018;20;115(12):3138-43. 30. Riis NL, Bjoernsbo KS, Toft U, et al. Impact of salt reduction interventions on salt taste sensitivity and liking, a cluster randomized controlled trial. Food Quality and Preference. 2021;1;87:104059. Tab. 1. Možné příčiny souvislosti výskytu obezity a nadměrného příjmu sodíku Možné důvody asociace nadměrného příjmu sodíku s výskytem obezity Objasnění příčiny Vysoká energetická denzita potravin s vysokým obsahem sodíku ↑ příjem energie Konzumace ultrazpracovaných potravin s nízkým množství bílkovin a vysokou energetickou denzitou ↑ příjem energie Závislost na konzumaci slaných potravin ↑ příjem energie Potenciálně zvýšený příjem slazených nápojů ↑ příjem energie Asociace vysokého příjmu sodíku a obezity nezávislá na energetickém příjmu ? leptinová rezistence, nezdravý životní styl
AKREDITACE Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře CÍLOVÁ SKUPINA všeobecní praktičtí lékaři ODBORNÝ GARANT AKCE prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 31. 8. 2024: 900 Kč pri registraci od 1. 9. 2024: 1 500 Kč pri registraci od 14. 10. 2024: 1 700 Kč 25% sleva pro lékaře do 35 let POŘADATEL A KONTAKT Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s II. interní klinikou FN u sv. Anny v Brně Mgr. Kateřina Dostálová k.dostalova@solen.cz, +420 775 855 572 Vážené dámy, vážení pánové, dovolujeme si vás pozvat na již 9. kongres Medicíny pro praxi v Brně, který se uskuteční ve dnech 18.–19. 10. 2024 v Hotelu International Brno, pod záštitou odborného garanta prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., přednosty II. interní kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Stejně jako v minulých ročnících jsme pro vás připravili odborná sdělení z různých oborů s důrazem na využití nových informací ve vaší ambulantní praxi. Těšit se můžete na témata z kardiologie, ORL, oftalmologie, ale také z oblasti medicínského práva, soudního lékařství a mnohá další. Kongres je primárně zaměřen na skupinu všeobecných praktických lékařů, ale vítáni jsou i zdravotníci jiných specializací. Těšíme se na vás. Registrace a další informace nawww.medicinabrno.cz GENERÁLNÍ PARTNER HLAVNÍ PARTNER 9. kongres Medicíny pro praxi 18. 19. 10. 2024 BRNO MÍSTO KONÁNÍ Hotel International Husova 200/16, 602 00 Brno PLÁNOVANÉ TEMATICKÉ BLOKY Oční onemocnění – diagnostika – odborný garant MUDr. Tomáš Mňuk Kardiovaskulární onemocnění Aktuality do vaší ordinace IP Víc než jen kalorie: komplexní pohled na příčiny obezity – MUDr. Jaromír Ožana Střevní mikrobiota, imunitní regulace a možnosti jejich ovlivnění – prof. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D. ORL – odborný garant MUDr. Miloš Šte , Ph.D. Je lékařské tajemství opravdu tajemstvím? – JUDr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. Mezioborová spolupráce Cestovní medicína – co dělat po návratu ze zahraničí – MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. Dobrá rada do vaší ordinace Soudní lékařství pro praktiky – odborný garant MUDr. Jan Krajsa, Ph.D. Role praktického lékaře při vyšetřování násilné trestné činnosti Spolupráce se soudním lékařem v praxi IP = interaktivní přednáška/blok SOBOTA Interaktivní seminář: V labyrintu deprese Bartečková E., Hořínková J. WORKSHOP
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / MEDICÍNA PRO PRAXI 135 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba Cystická fibróza – diagnostika a léčba MUDr. Eva Pokojová Centrum cystické fibrózy, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Cystická fibróza (CF) je vrozené metabolické onemocnění vyvolané mutacemi genu pro transmembránový regulátor vodivosti (CFTR). Nefunkční CFTR kanál způsobuje dysfunkci žláz s vnější sekrecí, jejímž následkem je vysoká koncentrace chloridů v potu a hromadění vazkého sekretu v dýchacím a trávicím ústrojí. Pro cystickou fibrózu je dále typické progredující postižení plic a neprospívání pacienta v důsledku exokrinní insuficience pankreatu. Až 98 % dospělých mužů je neplodných v důsledku obstrukční azoospermie. Se zavedením novorozeneckého screeningu CF, s dostupností inovativní terapie modulátory CFTR (CFTRm) a také díky vysoce specializované centrové péči se v současnosti podařilo výrazně zlepšit kvalitu života a zejména prognózu CF nemocných. Medián predikovaného přežití nemocných s CF aktuálně činí 53 let. Současně klesá počet transplantací plic a naopak výrazně roste počet těhotenství u žen s CF. Klíčová slova: cystická fibróza, diagnostika, léčba. Cystic fibrosis – diagnosis and treatment Cystic fibrosis (CF) is an inherited disease caused by a mutation in the transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. A non-functional CFTR channel causes dysfunction of the exocrine glands resulting in a high concentration of chlorides in sweat and the accumulation of viscous secretions in the respirátory and digestive tract. Cystic fibrosis is typically a progressive respiratory disease and an impaired nutritional status of the patient due to exocrine pancreatic insufficiency. Up to 98 % of adult men are infertile due to obstructive azoospermia. The newborn screening of CF, the availability of innovative therapy with CFTR modulators (CFTRm), and the highly specialized center care lead to both the significantly improved quality of life and better prognosis of CF patients. The median survival probability for CF patients is currently 53 years. At the same time, the number of lung transplants is decreasing. On the other hand, the number of pregnancies among women with CF is increasing significantly. Key words: cystic fibrosis, diagnosis, treatment. Úvod Cystická fibróza (CF) je nejčastější život zkracující vrozené metabolické onemocnění vyvolané mutacemi genu pro aniontový kanál (také transmembránový regulátor vodivosti (CFTR)). Nefunkční CFTR kanál způsobuje dysfunkci žláz s vnější sekrecí, jejímž následkem je vysoká koncentrace chloridů v potu a hromadění vazkého sekretu v dýchacím a trávicím ústrojí. Pro cystickou fibrózu je dále typické progredující postižení plic a neprospívání pacienta v důsledku exokrinní insuficience pankreatu. Až 98 % dospělých mužů je neplodných v důsledku obstrukční azoospermie (1). CF postihuje zejména bělošskou populaci s incidencí 1 : 2 500–4 500 živě narozených dětí. V České republice je incidence CF 1 : 6 686, jedná se tedy o vzácné onemocnění. DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 https://doi.org/10.36290/med.2024.018 Článek přijat redakcí: 18. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 23. 5. 2024 MUDr. Eva Pokojová pokojova.eva@fnbrno.cz
www.medicinapropraxi.cz 136 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba Dědičnost onemocnění je autozomálně recesivní. V současné době je známo již více než 700 kauzálních mutací CFTR genu. V evropské populaci ale i celosvětově je nejčastější mutace F508del. V České republice (ČR) tvoří tato mutace 67,4 % všech mutací CFTR genu. Mezi další frekventní mutace v ČR, ale s výrazně nižším výskytem, řadíme „slovanskou“ mutaci CFTRdele2,3(21 kb) (5,8 %), „keltskou“ mutaci G551D (2,9 %), „středomořskou“ N1303K (2,4 %) a „fénickou“ G542X (2,0 %) (2). Jako kauzální označujeme ty mutace CFTR genu, které ovlivní funkci CFTR proteinu. Ne všechny změny v genu CFTR tedy vyvolají rozvoj onemocnění CF. CFTR gen odpovídá za tvorbu CFTR proteinu, který ve výsledku vytvoří chloridový kanál (CFTR kanál). Dle toho, jak dalece jednotlivé mutace ovlivní expresi a funkci CFTR kanálu, je dělíme do šesti tříd (Tab. 1). Mutace 1.–3. třídy jsou spojené s těžkým průběhem onemocnění CF. Mutace 4.–6. třídy jsou „mírné“ mutace, u pacienta bývá zachována zevní sekrece pankreatu, není přítomno postižení jater, respirační onemocnění má mírnější projevy a pozdní nástup, koncentrace chloridů v potu bývají často pouze hraniční. CFTR kanál se exprimuje na apikální membráně epiteliálních buněk. Dysfunkční CFTR kanál u CF pacientů není průchodný pro chloridové ionty. Ve vývodech potních žláz tak nedochází k resorpci chloridů, a tedy ani sodíku, proto je pot CF nemocných extrémně slaný. Na povrchu ostatních epitelů (dýchací, trávící a rozmnožovací ústrojí) dochází k zahuštění hlenového sekretu, což vede například v dýchacích cestách k poruše mukociliárního transportu, k retenci hlenu, následné bakteriální infekci s rozvojem neutrofilního zánětu, který ve výsledku vede k destrukci stěn bronchů, vzniku bronchiektázií, obstrukční ventilační poruchy a respirační insuficience. Klinický obraz Autozomálně recesivní typ dědičnosti má nesmírný význam pro výsledný klinický obraz CF onemocnění. Právě tento typ dědičnosti odpovídá za klinicky velmi různorodé fenotypové projevy CF onemocnění. Prototypem oligosymptomatického CF onemocnění je „zdravý“ CF muž, jehož jediným problémem je neplodnost v rámci obstruktivní azoospermie. Častěji se však setkáváme s CF pacienty s plně vyjádřenými klinickými projevy onemocnění, s těžkým plicním postižením s progredující obstrukční ventilační poruchou, bronchiektáziemi a častými infekčními exacerbacemi, protein‑kalorickou malnutricí s nízkým body mass indexem (BMI) v důsledku zevní insuficience pankreatu, hypovitaminózou v tucích rozpustných vitaminů s deficitem vitaminu D a osteoporózou, CF vázaným diabetem mellitem, CF vázanou hepatopatií. Důvodem těchto výrazných interindividuálních rozdílů mezi našimi pacienty je právě již zmíněný autozomálně recesivní typ dědičnosti, kdy onemocní pouze osoba se 2 klinicky významnými mutacemi a za výsledné klinické symptomy onemocnění odpovídá vždy „mírnější“ mutace (3, 4). Dle tíže fenotypových projevů rozlišujeme klasickou formu CF, atypickou formu CF a CF‑SPID (Tab. 2). U klasické formy CF jsou vyjádřené typické klinické příznaky (je postiženo dýchací i trávící ústrojí), jsou patologické hodnoty potního testu (chloridy v potu > 60 mml/l) a detekujeme 2 kauzální mutace CFTR genu. Atypická forma CF (také CFTR ‑related diseases) je monosymptomatické onemocnění, z klinických projevů je vyjádřen CF fenotyp alespoň u jednoho orgánového systému (respirační příznaky, bronchiektázie, nosní polypy nebo chronická sinusitida, recidivující pankreatitida, obstrukční azoospermie), potní test je hraniční (chloridy v potu 30–60 mmol/l) a detekujeme alespoň 1 mírnou CFTR mutaci. U atypické formy CF však může být potní test i zcela v normě (chloridy v potu < 30 mmol/l), jsou‑li přítomny 2 CFTR mutace z nichž alespoň 1 je mírná. S postupujícím věkem pacienta je u atypické formy CF možný rozvoj kliniky až do obrazu typické formy CF. Jednotka CF‑SPID zahrnuje novorozence zachycené na základě novorozeneckého screeningu, kteří v naprosté většině nemají žádné klinické příznaky a jsou buď nosiči jedné (nebo i žádné) CFTR mutace s hraničním výsledkem potního testu anebo jsou nosiči 2 CFTR mutací (minimálně 1 je s nejasným významem) a potní test u nich je normální (5). U novorozence je na diagnózu CF třeba myslet při výskytu mekoniového ileu, protrahované novorozenecké žloutenky a při neprospívání novorozence (ve 3–4 týdnech Tab. 1. Základní patogenetické třídy mutací CFTR genu dysfunkce CFTR proteinu funkční dopad mutace typ mutace třída I porucha syntézy CFTR proteinu CFTR protein se vůbec nevytvoří G542X, R553X, R1162X, W1282X, 1898+1G→A třída II porucha nitrobuněčného transportu a vyzrávání CFTR proteinu protein je tvořen, není ale exprese CFTR kanálu F508del, N1303K, I507del třída III porucha aktivace CFTR kanál je exprimovaný, ale nefunguje G551D, S549N, V502F třída IV snížená vodivost CFTR kanál je exprimovaný, ale jeho funkce je snížená R117H, R347P, R334W, D1152H třída V snížená syntéza snížení syntézy CFTR proteinu, redukce exprese CFTR kanálu, funkce CFTR kanálu je normální 3849+10kb C→T, 2789+5G→A, A455E třída VI snížená stabilita předčasná degradace plně funkčního CFTR kanálu 4326delTC Tab. 2. Formy cystické fibrózy forma CF klinické projevy potní test prokázané mutace CFTR genu klasická respirační + gastrointestinální + neplodnost (u mužů) chloridy > 60 mmol/l 2 kauzální mutace atypická (CFTR-RD) postižení 1 orgánového systému chloridy 30–59 mmol/l 2 kauzální mutace, z nich alespoň 1 mírná žádná nebo pouze 1 kauzální mutace chloridy < 30 mmol/l 2 kauzální mutace, z nich alespoň 1 mírná CF-SPID žádné chloridy 30–59 mmol/l žádná nebo pouze 1 kauzální mutace chloridy < 30 mmol/l 2 mutace, z nich minimálně 1 s nejasným klinickým významem
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / MEDICÍNA PRO PRAXI 137 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba věku nedosahuje původní porodní hmotnost). U kojenců a batolat se CF může projevit prolapsem rekta, metabolickou alkalózou a hyponatremií s hypochloremií, vyjádřeny již jsou i respirační (Tab. 2) a gastrointestinální příznaky (Tab. 3). U dospělých CF nemocných kromě respiračních (Tab. 2) a gastrointestinálních projevů (Tab. 3) jsou již rozvinuté bronchiektázie, a to predominantně v horních plicních lalocích. Na možnost onemocnění CF u dospělých je nutné myslet i v případě jinak nevysvětlitelné recidivující hemoptýzy nebo recidivující pankreatitidy a samozřejmě u zjištěné azoospermie. Infekci dýchacích cest vyvolávají pro CF typické patogeny jako je Staphylococcus aureus, Pseudomonas ae‑ ruginosa, Burkholderia cepacia a netuber‑ kulózní mykobakteria (6). Závažné infekce způsobují i Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans nebo mykotické organismy. Diagnostika Od října roku 2009 je diagnostika CF rutinní součástí novorozeneckého screeningu (7). Stanovuje se hladina imunureaktivního trypsinu (IRT) ze suché kapky krve. Z téže kapky krve se provádí i molekulárně genetické vyšetření, které detekuje 90 % mutací CFTR genu vyskytujících se v ČR. Rodiče dítěte a jeho ošetřující praktický lékař pro děti a dorost jsou kontaktováni pouze v případě pozitivního výsledku screeningu. Tehdy musí být diagnóza CF potvrzena přešetřením v centru (Pediatrická klinika FN Motol a Klinika dětských infekčních chorob FN Brno). V rámci jasného stanovení diagnózy CF je nutné doplnit potní test dítěte, klinické vyšetření dítěte, ověřující molekulárně genetické vyšetření dítěte (jako pozitivní se v rámci novorozeneckého screeningu hodnotí i nález pouze 1 mutace CFTR genu), a také genetické poradenství rodičů. Potní test je v současnosti stále zlatým standardem diagnostiky CF. Jde o funkční test, kterým prokazujeme dysfunkci CFTR kanálu. Stanovujeme koncentraci chloridů v potu po stimulaci pocení pilokarpinovou iontoforézou. Standardizovanou metodou je sběr potu do kapiláry systému Macroduct. Následuje kvantitativní analýza koncentrace chloridů z takto získaného potu. Jasně průkazné (tedy patologické) jsou hodnoty > 60 mmol/l, hraniční jsou hodnoty 30–60 mmol/l, normální hodnoty jsou < 30 mmol/l. Potní test je třeba provést alespoň dvakrát, z toho alespoň jednou v akreditované laboratoři CF centra. Molekulárně genetické vyšetření spočívá ve vyšetření mutací CFTR genu. DNA je izolována z leukocytů žilní krve nebo buněk plodové vody. Běžně jsou ke stanovení CFTR mutací používány dostupné komerční diagnostické soupravy (nejčastěji Elucigene CF ‑EU2) pro 50 nejčastěji se v populaci vyskytujících mutací (8). V případě, kdy při výrazném klinickém podezření a současně pozitivním (či hraničním) potním testu nedetekujeme žádnou nebo pouze 1 CFTR mutaci, je indikováno provedení sekvenace kódující oblasti CFTR genu k detekci vzácných mutací. Obecně lze konstatovat, že při průkazu 2 kauzálních CFTR mutací je prokázána diagnóza CF. Znát genotyp našich CF pacientů bylo vždy důležité. V dřívějších dobách proto, abychom mohli lépe směrovat diagnostické a léčebné postupy. Znalost genotypu nám alespoň částečně umožnila předvídat možný další průběh choroby. Od roku 2012, kdy Evropská léková agentura (EMA) schválila první CFTR modulátor (CFTRm), je znalost genotypu naprosto zásadní k indikaci podání této inovativní léčby. U pacientů narozených před říjnem 2009, kteří neprošli novorozeneckým screeningem, byla cystická fibróza diagnostikována díky přítomnosti klinických příznaků typických pro toto onemocnění a výskytu cystické fibrózy v rodinné anamnéze. Tab. 3. Klinické projevy cystické fibrózy orgánový systém klinické projevy respirační HCD nosní polypóza recidivující/chronické sinusitidy DCD chronická infekce dýchacích cest pro CF typickými patogeny chronické zahlenění a kašel bronchiektázie obstrukční ventilační porucha plíce atelektázy pneumonie (i abscedující), hemoptýza plicní emfyzém, pneumotorax alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) plicní mykobakterióza (M. avium, M. abscessus) asociované paličkovité prsty gastrointestinální jícen gastroesofageální reflux, extraesofageální reflux ezofagitida střevo prolaps rekta syndrom obstrukce distálního ilea (DIOS) fibrotizující kolonopatie slinivka břišní zevní insuficience pankreatu (objemné mastné stolice, neprospívání) recidivující pankreatitidy CF vázaný diabetes mellitus játra CF vázaná hepatopatie (elevace jaterních testů > 1.5 násobek horní hranice normy, fokální biliární cirhóza až cirhóza jater) portální hypertenze, jícnové varixy cholelithiáza karenční projevy hypovitaminóza v tucích rozpustných vitamínů (A, D, E, K) metabolická kostní nemoc (osteopenie, osteoporóza) porucha růstu hypoproteinemické otoky potní žlázy hyponatremická dehydratace chronická metabolická alkalóza reprodukční azoospermie (ageneze ductus deferens) dysmenorea / vazký cervikální hlen
www.medicinapropraxi.cz 138 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba Je tedy nutné zdůraznit neocenitelný význam novorozeneckého screeningu, který nám umožní stanovit diagnózu CF v době prvních 2 měsíců života dítěte, tedy většinou ještě v době před rozvinutím klinických symptomů tohoto onemocnění. Umožňuje nám tedy velmi časné zahájení léčby s cílem co nejdéle udržet toto asymptomatické období. Léčba Léčba CF je přísně individualizovaná. Je cílená dle typu mutace CFTR genu, dle přítomnosti a typu infekce dýchacích cest pro CF typickými patogeny, dle tíže bronchopulmonálního onemocnění a přítomných komplikací, dle přítomných gastrointestinálních projevů a komplikací a v neposlední řadě i dle stavu nutrice. Léčbu CF můžeme rozdělit i na léčbu symptomatickou a léčbu modifikující chorobu (resp. léčbu modifikující CFTR protein). Cílenou modulátorovou terapii, tedy léčbu cílenou dle typu mutace CFTR genu, podáváme v případě záchytu CFTR mutace k této léčbě indikované (Tab. 4). Nejedná se přímo o kauzální léčbu (tou by byla léčba opravující mutace CFTR genu), ale o léčbu modifikující chorobu, tedy léčbu snažící se napravit defektní CFTR protein. Modulátory CFTR proteinu (CFTRm) dle jejich efektu dělíme na potenciátory a korektory. Potenciátor defektního CFTR proteinu zvyšuje kapacitu CFTR kanálu pro transport chloridových iontů, zvyšuje tedy pravděpodobnost otevření CFTR kanálu na membránách buněk. Je účinný pro mutace třídy III a IV (Tab. 1). V současnosti je v praxi běžně dostupná účinná látka ivakaftor. Korektor chrání CFTR protein při nitrobuněčném transportu a zpracování, zvyšuje tak množství funkčního proteinu na buněčné membráně. Je indikovaný pro mutace třídy II, V a VI (Tab. 1). Aktuálně jsou v praxi běžně dostupné tyto účinné látky – lumakaftor, tezakaftor, elexakaftor. V účinném preperátu je vždy nutné kombinovat korektor s potenciátorem, potenciátor může být podáván samotný. Ze skupiny CFTRm můžeme vyčlenit ještě skupinu vysoce účinných modulátorů (HEMT – higly effective modulator therapy), kam řadíme monoterapii ivakaftorem a terapii kombinací elexakaftor–tezakaftor–ivakaftor (ETI). Při léčbě HEMT dosahujeme výrazně lepších klinických výsledků než při použití kombinací lumakaftor–ivakaftor a tezakaftor–ivakaftor. V současné době máme v ČR k dispozici tyto léčivé přípravky – Kalydeco, Orkambi, Symkevi + Kalydeco a Kaftrio + Kalydeco. Pouze preparát Kaftrio má v současné době schválenou plnou úhradu léčby ze zdravotního pojištění. Všechny ostatní léčivé přípravky podléhají předchozímu schválení úhrady léčby cestou zdravotní pojišťovny a to na § 16. Jedná se o zcela inovativní léčbu, která zásadním způsobem mění kvalitu života CF nemocných, zásadně modifikuje další průběh choroby u takto léčených nemocných (Tab. 5) a má potenciál v případě včasného zahájení léčby u dosud asymptomatických CF pacientů zabránit rozvoji typické formy CF onemocnění. Vzhledem k frekvenci výskytu jednotlivých mutací CFTR genu, kdy absolutně nejčastější je mutace F508del v homozygotní nebo heterozygotní formě, je jasné, že nejčastěji indikujeme léčivý přípravek Kaftrio v kombinaci s preparátem Kalydeco. Léčba vede ke zlepšení plicních funkcí, zlepšení stavu výživy, vymizení kašle a minimalizaci zahlenění, dochází k poklesu až normalizaci chloridů v potu. U léčených pacientů pak sledujeme výrazné zlepšení kvality života. K normalizaci životního stylu dochází i díky poklesu výskytu infekčních exacerbací. Naší snahou je tedy zahájit léčbu CFTRm co nejdříve. Průběh léčby CFTRm pečlivě monitorujeme. Sledujeme terapeutický efekt, kdy hodnotíme změnu respektive vzestup FEV1 a BMI. Tab. 4. Indikace CFTR modulátorů dle mutací a věku pacienta Léčivý přípravek (účinná látka) indikace dle SPC a EMA věk zahájení léčby dostupné v ČR Kalydeco (ivakaftor) zjištěna 1 z uvedených mutací: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R, R117H 4 měsíce 2013 Orkambi (lumakaftor/ivakaftor) homozygot mutace F508del: F508del/F508del 1 rok 12/2019 Symkevi + Kalydeco (tezakaftor/ivakaftor) homozygot mutace F508del nebo heterozygot F508del / a 1 z uvedených mutací: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A>G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G>A, 327226A>G, 3849+10kbC>T 6 let 12/2019 Kaftrio + Kalydeco (tezakaftor/elexakaftor /ivakaftor) přítomnost alespoň 1 mutace F508del (tedy všichni homo a heterozygoti pro F508del) 2 roky 7/2021 Tab. 5. Efekt léčby přípravky Kaftrio + Kalydeco (tezakaftor/elexakaftor/ivakaftor) výsledky klinických hodnocení obnovení funkčního CFTR kanálu, subjektivní vnímání pacienta pokles až vymizení zahlenění výrazný ústup až vymizení kašle vzestup FEV1 (průměrné zlepšení absolutní změny po 24 týdnech) ↑ o 14,3 % ústup námahové dušnosti zvýšená tolerance námahy snížení četnosti plicních exacerbací ↓ o 63 % snížení počtu dnů na ATB terapii prodloužení doby do 1. infekční exacerbace redukce počtu hospitalizací pokles koncentrace chloridů v potu ↓ o 41.8 mmol/l tričko bez bílých skvrn od potu ústup až vymizení tělesného zápachu vzestup tělesné hmotnosti (BMI) snažší otěhotnění dotazník kvality života CFQ-R (průměrné zlepšení absolutní změny skóre) ↑ o 20,2 bodu výrazné zlepšení kvality života efekt i u pacientů s FEV1 < 40 % n. h. oddálení indikace transplantace plic
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=