PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Imunopatogeneze diabetu mellitu 1. typu – pohled pro klinickou praxi Očkování a zdravotní příprava před cestou do zahraničí MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Maladaptácia v seniorskom veku v kontexte preventívnych opatrení Bradavice v ordinaci praktického lékaře FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Aktuální trendy ve využití bakteriálních lyzátů Léky se závislostním potenciálem SDĚLENÍ Z PRAXE Kritické zhodnocení intravenózně podávaného vitaminu C v praxi Kardiovaskulární riziko a kombinační terapie v praxi roku 2024 Léčba gonartrózy III. stupně u polymorbidní pacientky www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 21 | 2024 Medicína pro praxi 20245 www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):263 / MEDICÍNA PRO PRAXI 263 SLOVO ÚVODEM Proč mizí z medicíny laskavost? Proč mizí z medicíny laskavost? Od chvíle, kdy lékař přesedlal z pozice autority na pozici slouhy, nastaly mezi zdravotníky a jejich už ne pacienty, ale klienty, docela jiné vztahy. Klienti se bez zábran hrnou za nedostatkovými službami (a ten, kdo pamatuje fronty na „uzouše“ za socialismu, to ocení) a přetížení lékaři první linie se snaží ze všech sil distribuovat nemocné specialistům, kteří jich mají beztak dost. Byl čas, kdy se platilo „julínkovné“ – poplatek za návštěvu stanovený ministrem zdravotnictví – a pokles návštěvnosti s každou blbostí byl patrný. Dnes má však každý nárok nejen na ošetření, ale na ošetření podle svých představ, což dává neomaleně najevo. Pokud není uspokojen, stěžuje si, nebo se jde zaregistrovat jinam, což znamená nejen ztrátu kapitační platby, ale také administrativu, která zdržuje. Specialisté si – na rozdíl od první linie – mohou zařadit nemocné (často jen lidi s obtížemi, které by bylo lepší vyřešit doma) do fronty, která není krátká. Ti, kteří to urgentně potřebují, čekají, pokud se dožijí. Jedna moje známá s těžkými komplikacemi po náhradě kyčelního kloubu se dostala po téměř měsíčním čekání k odborníkovi, jenž jí naordinoval řadu procedur, z nichž první dostane za dva měsíce. Není divu, že v takto ucpaném systému není nikdo nadšen; pacienti prskají a doktoři se brání vyhoření způsobem, který vede k tomu, že vyhoří rychleji, než si myslí: depersonalizací, která je míněna zprvu jen jako nárazník, ale záhy se mění ve vyhasnutí, cynismus a někdy až v agresivitu. Kdysi se vyprávěl ošklivý vtip: „U kolébky českého zdravotnictví se sešly tři sudičky. Ta první mu dala do vínku, aby bylo kvalitní, ta druhá, aby bylo pro všechny, a ta třetí, aby bylo zadarmo. Pak přikvačila čtvrtá, kterou nepozvali, a ta čarovala: ANO, bude to tak, ale budou platit jen dvě požehnání. A od té doby, když je zdravotnictví zadarmo a pro všechny, nemůže být kvalitní. Když má být kvalitní, nemůže být už zároveň zadarmo a pro všechny a když má být pro všechny – což je kýžená varianta – musí něco stát, nebo nebude kvalitní.” Z dob socialismu nám přežil mýtus, že lid má právo na zdraví. Lid na zdraví právo má, stejně jako na chleba, ale musí si to zaplatit. Stomatologové už to nelítostně vyřešili: jednou ročně preventivní prohlídku s ošetřením. Chceš nový chrup? Plať! Tržní cenu. Ještě nikoho nenapadlo, že dostane své oblíbené hranolky zadarmo, ale každý ví, že na svou rýmičku si může zajít za doktorem, a když ten mu nevyhoví, zostudit ho na internetu. Když mě blahé paměti dopálil jeden z předsedů Purkyňovy společnosti, vystoupil jsem z tohoto spolku, což mi nebránilo získat čestnou medaili ČLS JEP, kterou vedle čestného členství v České mikrobiomové společnosti ČLS JEP považuji za vrcholnou poctu, jíž se mi dostalo. Když mě dnes stejným způsobem irituje (znám pregnantnější vyjádření) stávající vedení ČLK, vystoupit nemohu a musím bezmocně přihlížet, jak pro nás nic nedělá a ještě ho za to platí. Politici jistě „julínkovné“ znovu nezavedou, ač by to dvě třetiny problematiky vyřešilo, protože věří, že budou zase zvoleni. Hehe! Naděje není sázka na to, že něco vyjde, ale víra, že to, co dělám, je správné a má smysl. Tak nějak to kdysi řekl Václav Havel, který měl vizi. Vizi občanské společnosti, a ne politických kšeftů. MUDr. Radkin Honzák, CSc.
www.medicinapropraxi.cz 264 OBSAH MEDICÍNA PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 263 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Proč mizí z medicíny laskavost? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 270 MUDr. Tomáš Balner, doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Nové trendy v léčbě astmatu 276 prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D. Imunopatogeneze diabetu mellitu 1. typu – pohled pro klinickou praxi 281 MUDr. Pavel Slezák Očkování a zdravotní příprava před cestou do zahraničí MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY 285 PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Terézia Fertaľová, PhD. Maladaptácia v seniorskom veku v kontexte preventívnych opatrení 289 MUDr. Eliška Dorčáková Bradavice v ordinaci praktického lékaře Redakční rada: MUDr. Ján Dindoš, Mgr. Petra Sedlářová, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc., prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., MUDr. Jan Marušiak, Ph.D., doc. MUDr. Marta Olejárová, CSc., MUDr. Michal Prokeš, MUDr. Jiří Rašovský, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., MUDr. Hana Šarapatková, Ph.D., Mgr. Lenka Šeflová, doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. MEDICÍNA PRO PRAXI ROČNÍK 21, 2024, ČÍSLO 5 TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Helena Zedníčková, zednickova@solen.cz tel.: 778 976 986 Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Mgr. Martin Jíša, jisa@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 734 567 855 Citační zkratka: Med. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 15337 ISSN 1803-5310 (on-line) ISSN 1214-8687 (print) Časopis je excerpován do: Bibliographia Medica Čechoslovaca a v databázi EBSCO Všechny publikované články procházejí recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné pěti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025 ČR: tištěná 1 300 Kč, elektronická 780 Kč Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335.
enterosolventní tablety Podpůrná léčba při zánětech* Léčivá síla enzymů * Opakovaných a chronických, podrobnosti viz SPC. Literatura: SPC Wobenzym enterosolventní tablety. Datum revize textu: 26. 4. 2022. Wobenzym enterosolventní tablety – zkrácená informace o přípravku: Složení: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. Indikace: Jako podpůrná léčba: poúrazové otoky; lymfedémy různé etiologie; fibrocystická mastopatie; některé pooperační stavy v chirurgii; záněty povrchových žil; posttrombotický syndrom dolních končetin; revmatoidní artritida; revmatismus měkkých tkání; artróza (pokročilá stadia); chronické a opakované záněty v oblasti dutiny ústní, nosu, krku či uší, horních a dolních dýchacích cest, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronické a opakované záněty v urogenitální oblasti, jako podpůrná léčba během podávání antibiotik; chronická a opakovaná kožní zánětlivá onemocnění jako podpůrná léčba během podávání antibiotik. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoliv pomocnou látku; vrozené nebo získané poruchy srážení krve jako hemofilie nebo trombocytopenie. Zvláštní upozornění: Příležitostně může při chronických onemocněních po začátku léčby Wobenzymem nastat zhoršení příznaků. V tomto případě by neměl být lék vysazen, ale mělo by se zvážit eventuální přechodné snížení dosavadního dávkování. Nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, nauzea, průjem, změny konzistence, zápachu a barvy stolice, nadýmání. Vzácně anafylaktické reakce. Dávkování: zahajovací dávka 3×5 až 3×10 tablet denně, maximální dávka 3×10 tablet denně je doporučena pouze při léčbě úrazů a u pooperačních stavů v chirurgii jako počáteční léčba po dobu nejvýše 7 dní. V souvislosti s ústupem příznaků se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3×2 až 3×5 tablet denně. Děti: Bezpečnost a účinnost přípravku u dětí mladších 18 let nebyly stanoveny. Balení: po 200, 300 a 800 enterosolventních tabletách. Uchovávání: při teplotě do 25 °C. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize textu: 26. 4. 2022. www.wobenzym.cz Nestlé Česko s.r.o. MUCOS Pharma CZ, s.r.o. www.nestlehealthscience.cz www.mucos.cz Mezi Vodami 2035/31, 143 20 Praha 4 Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice Jediný lék pro systémovou enzymoterapii* * dostupný v České republice
www.medicinapropraxi.cz 266 OBSAH FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ 293 MUDr. Zuzana Humlová, Ph.D. Aktuální trendy ve využití bakteriálních lyzátů 302 PharmDr. Ivana Tašková, PGDip Léky se závislostním potenciálem SDĚLENÍ Z PRAXE 306 PharmDr. Marek Lapka, Ph.D. Kritické zhodnocení intravenózně podávaného vitaminu C v praxi 315 MUDr. Libor Jelínek, Ph.D. Kardiovaskulární riziko a kombinační terapie v praxi roku 2024 320 MUDr. Helena Zedková Léčba gonartrózy III. stupně u polymorbidní pacientky Pro detekci protilátek třídy IgA, IgG a IgM proti tkáňové transglutamináze. Strep A / HbA1c / CRP / CRP+Hb / iFOBT IgA / IgG / IgM Rychlý, multifunkční, plně automatizovaný POCT analyzátor. Výsledky jako z laboratoře (metoda imuno- turbidimetrie). Xeliac® Test QuikRead go Plus • Vysoká citlivost (96,5 %) a specificita (97,3 %) • Stanovení nejen IgA (IgA, IgG, IgM anti-tTG) • Součástí balení jsou i lancety • Test z plné krve/séra • Podpora diagnostiky u dětí i dospělých aidian.cz / info@aidian.cz Váš pomocník při rozhodování o léčbě. Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky více než 50 let. Nový přístroj
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. PérezCastrillon JL, Usategui-Martin R, Pludowski P. Treatment of Vitamin D Deficiency with Calcifediol: Efficacy and Safety Profile and Predictability of Efficacy. Nutrients. 2022;14(9):1943. 4. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-04-2024-v02-press Materiál schválen: červenec 2024 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,4 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 PREDIKOVATELNÉ VÝSLEDKY3 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):263 / www.medicinapropraxi.cz 268 OBSAH DOBRÁ RADA 324 MUDr. Jana Lomozová Předpis lázeňské péče aneb vystavení návrhu na lázeňskou léčebně rehabilitační péči, pravidla a úskalí platných právních předpisů PRO SESTRY 328 Mgr. Hana Vlhová Následnou péči o defekty je potřeba nastavit s respektem k možnostem a schopnostem pacienta KOMENTÁŘ 332 MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D. Hlavní změny v nových doporučených postupech pro léčbu chronických žilních chorob ZAZNĚLO NA KONGRESE 337 MUDr. Zuzana Zafarová Digitální závislost, digitální nespavost – víme o nich dost? PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Imunopatogeneze diabetu mellitu 1. typu – pohled pro klinickou praxi Očkování a zdravotní příprava před cestou do zahraničí MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Maladaptácia v seniorskom veku v kontexte preventívnych opatrení Bradavice v ordinaci praktického lékaře FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Aktuální trendy ve využití bakteriálních lyzátů Léky se závislostním potenciálem SDĚLENÍ Z PRAXE Kritické zhodnocení intravenózně podávaného vitaminu C v praxi Kardiovaskulární riziko a kombinační terapie v praxi roku 2024 Léčba gonartrózy III. stupně u polymorbidní pacientky www.solen.cz | www.medicinapropraxi.cz | ISSN 1214-8687 | Ročník 21 | 2024 Medicína pro praxi 20245 www.medicinapropraxi.cz www.medicinapropraxi.cz
www.medicinapropraxi.cz 270 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Nové trendy v léčbě astmatu MUDr. Tomáš Balner, doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Oddělení alergologie a klinické imunologie FN Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava Astma bronchiale je jedno z celosvětově se nejčastěji vyskytujících chronických zánětlivých onemocnění. V posledních letech došlo k významnému pokroku ve výzkumu astmatu, který přispěl k rozvoji nových a účinnějších terapeutických strategií. Autor předkládá aktuální přehled diagnostiky, léčby, péče a principu personalizované medicíny u astmatických pacientů. Klíčová slova: asthma bronchiale, diagnostika, léčba. New trends in asthma treatment Bronchial asthma is one of the most commonly occurring chronic inflammatory single-molecule diseases worldwide. In recent years, there have been significant advances in asthma research that have contributed to the development of new and more effective therapeutic strategies. The author provides an up-to-date review of the diagnosis, treatment, care, and principles of personalized medicine in asthmatic patients. Key words: bronchial asthma, diagnostics, treatment. Úvod Astma bronchiale je heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a hyperaktivitou průdušek s jejich variabilní, často reverzibilní obstrukcí. Klinické projevy astmatu zahrnují epizody dušnosti, sípání, pískání na hrudníku, kašle nebo svíravého pocitu na hrudi. Tyto symptomy mohou být různě intenzivní a mohou se měnit v čase. Celosvětová prevalence průduškového astmatu se odhaduje na 334 milionů lidí. Prevalence astmatu se značně liší mezi jednotlivými zeměmi; ve vyspělejších zemích je prevalence vyšší, což může být důsledkem různých environmentálních a genetických faktorů. V České republice trpí astmatem přibližně 8 % populace, což je v souladu s evropskými trendy. Díky kvalitní péči odborných specialistů je úmrtnost na astma v České republice velmi nízká, s přibližně 100 úmrtími ročně. Astma je považováno za chronické onemocnění, které je většinou dobře léčitelné, ale vyléčit jej zcela nelze. Podobně jako u jiných chronických onemocnění, špatná kontrola astmatu může vést k významným nákladům na zdravotní péči a ke ztrátě pracovní produktivity. Věk začátku onemocnění hraje důležitou roli v jeho klinickém projevu. Astma s časným nástupem je často spojováno s alergickými onemocněními a může mít velmi variabilní závažnost, zatímco astma s pozdním nástupem bývá často závažnější a obtížněji léčitelné. Fenotyp astmatu s pozdním nástupem se vyskytuje většinou u dospělých, častěji u žen než u mužů, a je obvykle nealergického původu. Naopak, atopie je přítomna u vysokého procenta pacientů s astmatem začínajícím v dětství. Tento rozdíl ve fenotypech astmatu má zásadní vliv na diagnostiku a léčbu, přičemž astma s pozdním nástupem bývá často spojeno s horšími respiračními funkcemi a vyšší mírou chronických exacerbací. Diagnostika Diagnostika astmatu je v zásadě klinická. Dobře cílená anamnéza poskytne klíčové DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr.: Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 https://doi.org/10.36290/med.2024.032 Článek přijat redakcí: 17. 8. 2024 Článek přijat k tisku: 4. 9. 2024 MUDr. Tomáš Balner tomas.balner@fno.cz
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / MEDICÍNA PRO PRAXI 271 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu body ke stanovení diagnózy astmatu. Měli bychom se ptát na sípání, pískoty na hrudi, dušnost, kašel a/nebo svíravý pocit na hrudi, ale tyto příznaky samy o sobě obvykle nejsou prediktivní pro astma. Vzhledem k tomu, že tyto příznaky jsou nespecifické a jsou přítomny i u jiných respiračních onemocnění, je důležité dobře stanovit diferenciální diagnózu (Tab. 1). Fyzikální vyšetření obvykle odhalí sípání při auskultaci, nosní příznaky, jako je nosní obstrukce, nebo příznaky atopické dermatitidy na kůži, ačkoli normální fyzikální vyšetření diagnózu astmatu nevylučuje. V diagnostickém algoritmu je spirometrie vyšetřením první volby při jakémkoli podezření na astma. Spirometrické kontroly se doporučují u pacientů, kteří vyžadují trvalou léčbu, a to nejméně jednou ročně. Parametry, které je třeba vzít v úvahu při posuzování obstrukce, jsou následující: Vynucený výdechový objem za první sekundu (FEV1): izolovaná nízká hodnota FEV1 potvrzuje obstrukci, pomáhá posoudit závažnost a může svědčit o vyšším počtu exacerbací. Usilovná vitální kapacita (FVC), odpovídající věku a etnickému původu/rasové příslušnosti každého pacienta. Poměr FEV1/FVC: o obstrukci se uvažuje, pokud je poměr FEV1/FVC nižší než 0,70. K posouzení reverzibility obstrukce charakteristické pro astma se provádí bronchodilatační test. Ten spočívá v provedení nového spirometrického testu 15 minut po čtyřech inhalacích 100 μg salbutamolu. Za pozitivní nebo významnou bronchodilataci se považuje zvýšení FEV1 ≥ 12 % a ≥ 200 ml vzhledem k výchozí hodnotě. Pokud existuje vysoké klinické podezření na astma, ale výsledek bronchodilatačního testu je negativní, lze provést nespecifický bronchoprovokační test s metacholinem. Pozitivita tohoto diagnostického testu se měří pomocí kumulativní dávky metacholinu, která sníží FEV1 (PD20) o 20 % oproti výchozí hodnotě. Pro diagnózu astmatu můžeme také počítat s variabilitou 20 % a více vrcholového výdechového průtoku (PEF) měřeného denním vrcholovým průtokem po dobu 2 týdnů. Vydechovaná frakce oxidu dusnatého (FENO) je neinvazivním měřítkem bronchiálního zánětu. Doporučená mezní hodnota je > 40 ppb u dospělých, kteří neužívají kortikosteroidy. Ačkoli má vysokou senzitivitu a specificitu pro diagnózu astmatu u nekuřáků neužívajících inhalační glukokortikoidy, zejména pokud je spojena se sníženou FEV1, normální hodnota FENO nevylučuje diagnózu astmatu, zejména u neatopických jedinců. U pacientů s astmatem by mělo být provedeno alergologické vyšetření, aby se zjistilo, zda může mít na astma vliv senzibilizace na alergeny z prostředí, jako jsou pyly, plísně, roztoči nebo zvířecí epitelie. Léčba Základem úspěšné léčby je edukace pacienta o onemocnění, vypracování osobního léčebného plánu, zaměření se na sekundární prevenci expozice rizikovým faktorům a léčba přidružených komorbidit. Hlavním cílem léčby astmatu je co nejdříve dosáhnout a udržet kontrolu nad onemocněním, zabránit exacerbacím a chronické obstrukci průtoku vzduchu a minimalizovat úmrtnost, což je možné při správné léčbě (Tab. 2). Léčba akutní exacerbace astmatu Exacerbace astmatu je charakterizována náhlým projevem výše popsaných příznaků nebo nástupem zhoršení základního stavu pacienta. Zhoršení může být klinické nebo v parametrech plicních funkcí a obvykle dochází ke zvýšené potřebě záchranné medikace. Některé z nejčastěji používaných léčebných postupů a jejich dávky jsou uvedeny v tabulce 3. Pro úpravu léčby je životně důležité určit riziko a klasifikovat záchvat podle závažnosti. K optimalizaci léčby a k rozhodnutí o propuštění nebo o nutnosti hospitalizace je nezbytné druhé posouzení odpovědi na léčbu. Tab. 1. Diferenciální diagnostika astmatu Onemocnění Diagnostická vyšetření Organické onemocnění horních cest dýchacích Dynamický kolaps dýchacích cest Bronchiální obstrukce Spirometrie s inspirační křivkou Počítačová tomografie (CT) horních cest dýchacích při nádechu/výdechu Fibrobronchoskopie Inducibilní laryngeální obstrukce Laryngoskopie/videostroboskopie během krize nebo po provokaci metacholinem nebo po ergometrii Chronická obstrukční plicní nemoc (emfyzém) CT hrudníku Pletysmografie a difuze CO Bronchiolitis obliterans CT hrudníku při nádechu/výdechu Pletysmografie Transbronchiální/pulmonální biopsie Funkční dušnost / hyperventilační syndrom Dotazník hyperpercepce (de Nijmegen) Psychologické vyšetření Levostranné srdeční selhání CT hrudníku EKG Echokardiografie Bronchiektázie Cystická fibróza Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) CT hrudníku Potní test/genetické vyšetření Celkové a specifické IgE na Aspergillus / precipitiny Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA) Plicní eozinofilie ANCAp/biopsie postiženého orgánu (orgánů) Fibrobronchoskopie (s bronchoalveolární laváží) Tab. 2. Cíle léčby astmatu Zvládnutí aktuální kontroly (kontrola každodenních příznaků) Prevence denních, nočních a ponámahových příznaků Užívání SABA ne více než 2krát měsíčně Udržení normální nebo téměř normální funkce plic Bez omezení v každodenním životě a fyzické aktivitě Splnění očekávání pacientů a jejich rodin Kontrola budoucího rizika (zabránění exacerbacím a zhoršení plicních funkcí) Prevence exacerbací a úmrtí Minimalizace postupné ztráty plicních funkcí Vyhnout se nežádoucím účinkům léčby Vyhnout se terapeutické setrvačnosti
www.medicinapropraxi.cz 272 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Udržovací léčba astmatu Udržovací léčba astmatu spočívá v preventivním podávání inhalačních kortikosteroidů, jejichž cílem je zmírnit zánět v průduškách a kontrolovat tak onemocnění. Závažnost astmatu je určena udržovací léčbou nutnou k dosažení kontroly. Tato závažnost není konstantní a může se čas od času měnit a měla by být pravidelně přehodnocována. Pokud pacient není léčen, stanoví se na začátku léčby a přehodnotí se po dosažení kontroly. K posouzení kontroly lze použít validované škály, jako je Test kontroly astmatu (ACT). Současný mezinárodní konsenzus léčby doporučený GINA, potažmo ČIPA, se opírá o léčebné schéma v pěti stupních (Obr. 1). V souč asnosti nejúčinně jšími protizá ně tlivý mi léky v léčbě astmatu jsou inhalační kortikosteroidy (IKS). IKS sice nejsou schopny astma vyléčit, ale po jejich vysazení dochází dříve či později ke ztrátě klinické kontroly. Proto jsou v aktuálních doporučeních GINA preferovány fixní kombinace IKS s formoterolem již od 1. stupně léčby. V 1. a 2. stupni je doporučeno užívat nízkou dávku IKS ve fixní kombinaci s formoterolem dle potřeby při potížích. Uvedená strategie z dlouhodobé ho hlediska snižuje celkovou nálož kortikosteroidů , lepší kontrolu nad astmatem a snižuje riziko exacerbací. Alternativou k fixní kombinaci IKS+formoterol ve stupni 1 a 2 je užití IKS vždy, když pacient užije SABA. Od 3. stupně je doporučeno užívat udržovací dávku fixní kombinace nízké dávky IKS s formoterolem a ve 4. stupni fixní kombinaci střední dávku IKS a formoterolem. Pacienti v 5. stupni by měli být referování a léčeni na specializovaném pracovišti národních center pro těžké astma (NCTA) a měla by u nich být zvážena biologická léčba. Při odesílání astmatika do centra je třeba poskytnout lékařům dokumentaci zá kladních vyš etření dle 3krokové ho schématu (1. funkce plic, 2. eozinofilie a 3. alergie) a vyplnit krá tký dotazník (informace a kontakty viz. www.tezke-astma.cz). Vý sledné „paušální“ schéma udržovací léčby astmatu je pro vě tšinu astmatiků jednoduché: nízká / střední dávka IKS + ev. LABA + ev. další léky (antileukotrien, nízká dávka teofylinů, ev. LAMA). U pacientů s respirační alergií a lehkým nebo středně těžkým stupněm astmatu je možno využít alergenové imunoterapie a zabránit tak přechodu do těžší formy astmatu. Tab. 3. Nejčastěji používaná léčba astmatických záchvatů Terapeutická skupina Léčivo Dávka a způsob podání β2-adrenergní agonista Salbutamol pMDI + chamber: 200–800 μg (2–8 vdechů po 100 μg/puls) co 10–15 min během 1. hodiny Intermitentní nebulizace: 2,5–5 mg co 20 min během 1. hodiny Kontinuální nebulizace: 10–15 mg/hod. Anticholinergika Ipratropium bromid pMDI + chamber: 80–160 μg (4–8 vdechů po 20 μg/puls) každých 10–15 min. Nebulizace intermitentně: 0,5 mg co 20 min Systémové glukokortikoidy Prednison V první fázi: 20–40 mg p. o. co 12 hod. Dále: 50 mg p. o. co 24 h (5–7 dní) Hydrokortizon 100–200 mg i. v. co 6 hod. Inhalační glukokortikoidy Flutikason-propionát pMDI + chamber: 500 μg (2 inhalace po 250 μg/pulz) co 10–15 min Budesonid pMDI + chamber: 800 μg (4 vdechy po 200 μg s pulzem) NEB: 0,5 mg co 20 min během 1. hodiny Ostatní Síran hořečnatý 2 g i. v. se podávají během 20 min (pouze jednou) i. v. – intravenózně; NEB – nebulizovaně; pMDI – tlakový inhalátor; p. o. – perorálně. Obr. 1. Léčebné schéma astmatu dospělých a adolescentů dle doporučení GINA 2024 SCHÉMA 1: PREFEROVANÁ UDRŽOVACÍ a ÚLEVOVÁ LÉČBA Užívání IKS-formoterol coby úlevové léčby snižuje riziko exacerbací ve srovnání s úlevovou léčbou SABA a jedná se o jednodušší režim. SCHÉMA 2: ALTERNATIVNÍ UDRŽOVACÍ A ÚLEVOVÁ LÉČBA Před zvážením režimu s úlevovým lékem SABA, ověřte, nakolik je pravděpodobné, že pacient bude denní udržovací léčbu dodržovat. Stupně 1–2 Nízká dávka IKS-formoterol pouze podle potřeby Stupneň 1 Užívat IKS, kdykoli se užívá SABA* ÚLEVOVÁ LÉČBA: Nízká dávka IKS-formoterol podle potřeby* ÚLEVOVÁ LÉČBA: IKS-SABA podle potřeby*, nebo SABA podle potřeby Stupeň 3 Nízká udržovací dávka IKS-formoterol Stupeň 3 Nízká udržovací dávka IKS-LABA Stupeň 4 Střední/vysoká udržovací dávka IKS-LABA Stupeň 5 Přidat LAMA. Odeslat na fenotypové vyšetření. Zvážit vysokou udržovací dávku IKS-LABA ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP Viz průvodce GINA pro těžké astma Stupeň 2 Nízká udržovací dávka IKS Stupeň 4 Střední udržovací dávka IKS-formoterol Stupeň 5 Přidat LAMA. Odeslat na fenotypové vyšetření. Zvážit vysokou udržovací dávku IKS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP Nízká dávka IKS, kdykoli se užívá SABA*, nebo denně LTRA, nebo přidat HDM SLIT Střední dávka IKS, nebo přidat LTRA, nebo přidat HDM SLIT Přidat azitromycin (dospělí), nebo přidat LTRA. Jako poslední možnost zvážit přidání nízké dávky PKS, ovšem zvážit i vedlejší účinky. Přidat LAMA, nebo přidat LTRA, nebo přidat HDM SLIT, nebo přejít na pouze vysokou dávku IKS
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / MEDICÍNA PRO PRAXI 273 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Konkrétně se v doporučení GINA od roku 2021 doporučuje léčba alergenovou imunoterapie proti roztočům domácího prachu sublingvální alergenové imunoterapii u alergických pacientů ve 2., 3. a 4. kroku léčby astmatu. Při medikamentó zní léčbě astmatu je snahou dosáhnout co nejlepší kontroly astmatu při co nejniž ší intenzitě léčby. Nedaří-li se dosáhnout kontroly nad astmatem, je na místě zvýšit intenzitu léč by o jeden stupeň . Naopak pokud je kontrola nad astmatem udržena alespoň po dobu 3 mě síců, můžeme se pokusit intenzitu léčby snížit, léky však nikdy zcela nevysazujeme. Mimo samotné účinné látky je velmi důležité použití optimálního inhalačního systému. Aerosolové inhalátory jsou náročnější na správnou techniku použití – na správnou harmonizaci uvolnění dávky z inhalátoru a provedeného nádechu. Tento problém se snaží obejít inhalátory, u kterých se léčebná dávka uvolňuje vlastním nádechem (systém Easi‑Breathe) nebo se používají inhalační nástavce, které je možno k inhalátoru snadno připojit nebo jsou již přímo zabudované. Pro děti do 4 let věku je doporučena forma aerosolového dávkovače s nástavcem s maskou, případně nebulizátor s maskou a u dětí 4–6letých aerosolový dávkovač s nástavcem s náustkem, popřípadě nebulizátor s maskou. Obtíže spojené s inhalací aerosolu se pokouší obejít práškové inhalační systémy (diskhaler, diskus, turbuhaler, easyhaler, aerolizer, spiromax, handihaler). Tato rozsáhlá nabídka umožňuje, aby lékař spolu s pacientem zvolili ten systém, který pacientovi vyhovuje a zajišťuje mu nejoptimálnější využití zvoleného léku. Lékař by měl pravidelně kontrolovat správnost inhalační techniky pacienta. V průběhu let byl pozorován fenotyp pacientů s určitou rezistencí nebo nízkou odpovědí na inhalační kortikosteroidy, kteří vyžadují použití systémových kortikosteroidů k dosažení lepší kontroly svého onemocnění. Tito pacienti jsou pak ohroženi nejen komplikacemi samotného astmatu, ale také vedlejšími účinky z dlouhodobého užívání systémových kortikosteroidů. Obtížně léčitelné astma Obtížně léčitelné astma (OLA) označujeme stav, kdy astma přetrvává s nedostatečnou úrovní kontroly navzdory adekvátní léčbě vzhledem k jeho závažnosti. Tento pojem zahrnuje pacienty, kteří mají potíže s dosažením kontroly v důsledku špatné adherence, neadekvátní inhalační techniky, expozice alergenům nebo jiným spouštěčům nebo přidružených komorbidit (Tab. 4). Z toho důvodu by se měl lékař nad těmito faktory zamyslet, aktivně po nich pátrat a případně eliminovat/léčit dříve, než automaticky navýší dávku antiastmatických léků. Je důležité si uvědomit, že závažnost je vnitřní charakteristikou onemocnění, zatímco kontrola zahrnuje více faktorů než samotné onemocnění. Těžké refrakterní astma Termín těžké nekontrolované astma zahrnuje těžké astmatické onemocnění, které zůstává nekontrolované navzdory léčbě inhalačními glukokortikoidy a dlouhodobě působícími β2-adrenergními agonisty (IKS/ LABA) v kombinaci a ve vysokých dávkách po dobu posledních 12 měsíců nebo perorálními glukokortikoidy po dobu nejméně 6 měsíců v posledním roce. Nedostatečnou kontrolu dokládá např: a) ACT (Asthma Control Test) < 20 nebo ACQ (Asthma Control Questionnaire) > 1,5, b) ≥ 2 závažné exacerbace nebo podání ≥ 2 cyklů perorálních glukokortikoidů (po ≥ 3 dnech) v předchozím roce, c) ≥ 1 hospitalizace pro závažnou exacerbaci v předchozím roce, d) Omezení průtoku vzduchu: FEV1 < 80 % po adekvátním vysazení bronchodilatancií (v kontextu sníženého FEV1/FVC, definovaného jako méně než dolní hranice normy). Přibližně u 5–10 % pacientů s astmatem se vyvine těžké astma a mají společný fenotyp nedostatečné odpovědi na inhalační kortikosteroidy. Právě u této skupiny těžkého astmatu byly vyvinuty nové léčebné postupy zaměřené na kontrolu základního patofyziologického mechanismu, tedy „personalizovaná léčba“, na rozdíl od netěžkého astmatu, kde léčíme všechny inhalačními kortikosteroidy, SABA nebo LABA/ultra‑LABA, antileukotrieny, LAMA nebo teofylinem bez ohledu na jejich endotyp. Fenotypy a endotypy astmatu a nové terapeutické možnosti S cílem identifikovat konkrétního pacienta pro konkrétní léčbu se objevila fenotypizace pacientů. Fenotyp je pozorovatelný rys Tab. 4. Nejčastější komorbidity astmatu, které se mohou podílet na špatné kontrole onemocnění Komorbidity Diagnostické testy Léčba Onemocnění nosohltanu Rinoskopie/nosní endoskopie Zobrazovací vyšetření dutin (CT/MRI) Intranazální kortikosteroidy Nosní výplach/antileukotrieny Endonazální chirurgie Gastroezofageální reflux Jícnová pH metrie/manometrie Terapeutický pokus s PPI s horní gastrointestinální endoskopií Režimová a dietní opatření Inhibitory protonové pumpy Chirurgická intervence Obezita BMI Snížení hmotnosti Bariatrická operace Syndrom spánkové apnoe Polysomnografie CPAP Snížení hmotnosti, pokud je to vhodné Psychopatologie (úzkost, deprese) Posouzení psychologem/psychiatrem Psychoterapie/specifická léčba Fibromyalgie Revmatologické vyšetření Funkční dušnost Specifické dotazníky (Nijmegenský dotazník) Psychoterapie Respirační reedukace Indukovaná laryngeální obstrukce Laryngoskopie při krizi nebo provokace pomocí metacholinu/cvičením Logopedická rehabilitace Léčba komorbidit: reflux Léky: NSAID, neselektivní β-blokátory, ACE inhibitory Klinická anamnéza Tabák a jiné inhalační omamné látky Anamnéza Odvykací léčba
www.medicinapropraxi.cz 274 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu těžkého astmatu, který je výsledkem interakce mezi geny a prostředím a který může souviset s endotypem nebo základním mechanismem onemocnění. Zásadního průlomu v klasifikaci pacientů s astmatem podle fenotypu/endotypu bylo dosaženo v roce 2009 analýzou bronchiálních biopsií od pacientů s mírným až středně těžkým astmatem, kdy byla identifikována skupina pacientů, u nichž v bronchiálním zánětu dominovala nadměrná exprese genů závislých na interleukinu 13 (IL-13), přičemž hlavním aktérem byly T‑lymfocyty pomocných buněk (Th2). V této studii bylo zjištěno, že pacienti se zvýšenou expresí Th2 mediátorů (IL-5, IL-13 a/nebo IL-4) představují skupinu astmatiků s převážně eozinofilním zánětem v plicní tkáni a klinicky s vyšší bronchiální hyperreaktivitou, vyššími hladinami celkového IgE v krvi a lepší odpovědí na léčbu inhalačními kortikosteroidy ve srovnání s pacienty s nízkou přítomností Th2 markerů zánětu na plicní úrovni. Od té doby je klasifikace astmatických pacientů podle endotypu na Th2-high a Th2-low jednou z nejpoužívanějších. V současné době byl termín Th2 zánět modifikován na typ 2 odpovědi, aby bylo možné pod stejný termín zahrnout jak vrozenou, tak adaptivní imunitní odpověď. Endotyp T2-high (nebo jednoduše T2) je v současné době nejvíce studovaný a má lépe charakterizované biomarkery. Eozinofily byly měřeny v indukovaném sputu (preferovaná neinvazivní technika), v bronchoalveolární laváži nebo v plicní biopsii a bylo zjištěno, že na základě převahy buněčné infiltrace na bronchiální úrovni mohou souviset s různými pozorovanými fenotypy, především s odpovědí na inhalační kortikosteroidní léčbu. Podle profilu buněčného zánětu byly stanoveny tři typy: a) eozinofilní s přítomností více než 3 % eozinofilů (normální je ve sputu nalézt maximálně 1–2 % eozinofilů) a je charakteristický pro podskupinu pacientů s dobrou odpovědí na léčbu inhalačními kortikosteroidy; b) neutrofilní, který, ačkoli není stanovena žádná hraniční hodnota, by se mohl pohybovat kolem počtu neutrofilů 40–76 %, a tito pacienti vykazují špatnou odpověď na inhalační kortikosteroidy, převažuje u kuřáků a obézních pacientů nebo by mohl identifikovat pacienty se subklinickou bronchiální infekcí; c) paucigranulocytární obraz nevykazuje odlišnou buněčnost než pacienti bez astmatu. Eozinofily v periferní krvi mají diskrétní korelaci s eozinofilií v bronchiální tkáni, avšak pokud je eozinofilů více než 300 buněk/µl a zároveň je přítomna bronchiální eozinofilie, identifikují se pacienti s obtížně zvladatelným astmatem. V rámci endotypu T2-high se rozlišují dva fenotypy (alergický a eozinofilní). Tab. 5. Biologická léčba – dostupné přípravky a indikační kritéria k červenci 2024 Lék Indikační kritéria pro astma Dávkování Úhrada v ČR od Další indikace Omalizumab (Xolair) Těžké alergické astma, hladina IgE 30–700 IU/ml (nad 12 let) nebo 30–1 500 IU/ml (6–11 let), 2 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců Subkutánní injekce každé 2 nebo 4 týdny podle dávkovací tabulky 2009 Chronická spontánní urtikárie (2014) Mepolizumab (Nucala) Těžké eozinofilní astma, a) eozinofily ≥ 300/mikrolitr a 2 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dáv-kám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě nebo b) ≥ 150 eozinofilů/mikrolitr periferní krve a systémovou kortikoterapii (perorální kortikosteroidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednizonu) po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby. Subkutánní injekce 100 mg každé 4 týdny 2018 Eozinofilní granulomatóza s polyangiiti-dou (EGPA) (2017), Hypereosinofilní syndrom (HES) (2020), Chronická rinosinusitida s nočními polypy (CRSwNP) (2021) Reslizumab (Cinqaero) Těžké eozinofilní astma, eozinofily ≥ 400/mikrolitr, 4 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců nebo dlouhodobé užívání perorálních kortikosteroidů Intravenózní infuze 3 mg/kg každé 4 týdny 2019 Benralizumab (Fasenra) Těžké eozinofilní astma, a) eozinofily ≥ 300/mikrolitr a 2 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě nebo b) ≥ 150 eosinofilů/mikrolitr periferní krve a systémovou kortikoterapii (perorální kortikosteroidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednizonu) po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby. Subkutánní injekce 30 mg každé 4 týdny prvních 3 dávky, poté každých 8 týdnů 2018 EGPA – v plánu od podzimu 2024 Dupilumab (Dupixent) Těžké eozinofilní astma, a) ≥ 300 eozinofilů/mikrolitr periferní krve nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech mají dokumentované nejméně 2 těžké exacerbace astmatu v průběhu 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě nebo b) ≥ 150 eozinofilů/mikrolitr periferní krve nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech užívají perorální kortikosteroidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednisonu denně po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby. Subkutánní injekce 400 mg nebo 600 mg jako úvodní dávka, poté 200 mg nebo 300 mg každé 2 týdny 2022 Atopická dermatitida (2017), chronická rinosinusitida s nosními polypy (2019), Eozinofilní esofagitida (2022), Prurigo nodularis (2022) Tezepelumab (Tezspire) Těžké astma bez ohledu na biomarkery Subkutánní injekce 210 mg každé 4 týdny 2024
www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / MEDICÍNA PRO PRAXI 275 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Vydechovaná frakce oxidu dusnatého (FeNO) je reprodukovatelný biomarker, který se snadno měří a je dobrým prediktorem adekvátní odpovědi na inhalační kortikosteroidy. Americká hrudní asociace navrhuje, aby hodnoty FeNO > 50 ppb u dospělých a > 35 ppb u dětí svědčily o eozinofilním zánětu a aby hodnoty FeNO < 25 ppb u dospělých a < 20 ppb u dětí byly nepravděpodobné. Zánětlivé markery endotypu T2-high mohou být inhibovány perorální kortikosteroidní terapií, a proto by měly být měřeny před zahájením léčby systémovými kortikosteroidy nebo při nejnižší možné dávce a nejméně třikrát předtím, než se předpokládá, že pacient má astma jiné než T2. U kortikodependentních pacientů jsou zvláště cenné historické hodnoty eozinofilie. V rámci eozinofilního astmatu existuje endotyp nazývaný aspirinem exacerbované respirační onemocnění (AERD), který se skládá z přítomnosti chronické rinosinusitidy s nosními polypy, astmatu a intoleranci kys. acetylsalicylové/nesteroidních protizánětlivých léků a odpovídá přibližně 10-15 % pacientů s astmatem. Předpokládá se, že AERD je způsobena změnou v dráze kyseliny arachidonové s nadprodukcí cysteinyl‑leukotrienů a sníženou produkcí prostaglandinu E2. Doposud není definován žádný biomarker pro jeho diagnostiku a pro stanovení diagnózy se spoléhá na provokační test (orální, bronchiální nebo nazální) s NSAID. Endotyp T2-low (nebo non‑T2) se pozná podle toho, že chybí nebo má nízkou hladinu biomarkerů charakteristických pro T2 zánět. Klinické fenotypy spojené s tímto endotypem jsou pozdní neutrofilní astma (s identifikací zánětlivých drah souvisejících s Th17 a IL-8), velmi pozdní astma (po 60. roce věku), astma s obezitou a metabolickým syndromem, které je často spojeno s těžkým astmatem a má zvýšený plazmatický IL-6, astmatičtí kuřáci s neutrofilním zánětem a paucigranulocytární astma. Profesionální astma je také fenotyp astmatu, který souvisí s pracovním prostředím a měl by být považován za pozdní fenotyp astmatu, protože k jeho nástupu dochází v dospělosti. Fenotypy astmatu jsou stanoveny podle potřeby lékaře (rezistentní na inhalační kortikosteroidy, s časným nebo pozdním nástupem, alergické nebo nealergické); výzkum však ukázal, že v rámci těchto fenotypů existují podtypy astmatu, jejichž patofyziologický mechanismus není u všech stejný (různé endotypy), a proto vyžadují různou léčbu v závislosti na jejich etiologii. V současné době je na českém trhu k dispozici šest monoklonálních protilátek pro léčbu těžkého refrakterního astmatu, které se používají v závislosti na hladině FENO nebo eozinofilii v periferní krvi a na tom, zda je či není přítomna klinicky relevantní alergie na celoroční aeroalergeny, viz výše. Jedná se o monoklonální protilátky proti IgE (omalizumab), proti IL-5 (mepolizumab, reslizumab), proti IL-4/13 (dupilumab) a proti TSLP (tezepelumab). Léčbu indikuje a vede lékař pracoviště NCTA. Tabulka 5 uvádí jednotlivé biologika s indikačními kritérii a dávkováním. Závěr Vzhledem k rostoucímu povědomí o heterogenitě astmatu a pokrokům v léčebných přístupech, je současná péče o pacienty s astmatem stále sofistikovanější a personalizovanější. Identifikace a klasifikace astmatických fenotypů a endotypů umožňuje cílenější a efektivnější terapii, která může zásadně ovlivnit kvalitu života pacientů. I přesto, že astma zůstává chronickým onemocněním bez úplného vyléčení, správně nastavená léčba a pravidelná monitorace mohou významně snížit frekvenci exacerbací a zlepšit dlouhodobou prognózu a kvalita života pacientů. Významný pokrok v této oblasti podtrhuje důležitost pokračujícího výzkumu a inovací, které přispívají k rozvoji nových a účinnějších terapeutických strategií. LITERATURA 1. Teřl M, Sedlá k V, Krč mová I, et al. Doporuč ený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. Geum. 1. vydání; 2023. ISBN 978-80-87969-64-9. 2. Bystroň J. Novinky v léčbě průduškového astmatu. Medicína & umění. 2023;3-4(76-77):9-12. 3. Bystroň J, Heller L, Ostrčilová H, et al. Příspěvek k etiologii, klasifikaci a léčbě těžkého průduškovéhon astmatu. Alergie. 2010;12(3):173-178. 4. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy. 2003 Aug;58(8):691-706. doi: 10.1034/j. 1398-9995.2003.00105.x. PMID: 12859545. 5. Coates AL, Wanger J, Cockcroft DW, et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: General considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J. 2017;49(5):1-17. 6. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948-68. 7. Fitzpatrick AM, Chipps BE, Holguin F, et al. T2-“Low” Asthma: Overview and Management Strategies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(2):452-63. 8. Schleich FN, Chevremont A, Paulus V, et al. Importance of concomitant local and systemic eosinophilia in uncontrolled asthma. Eur Respir J. 2014;44(1):97-108. 9. Diamant Z, Vijverberg S, Alving K, et al. Toward clinically applicable biomarkers for asthma: An EAACI position paper. Allergy. 2019;74(10):1835-51. 10. Woodruff PG, Modrek B, Choy DF, et al. T-helper Type 2–driven Inflammation Defines Major Subphenotypes of Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(5):388-95. 11. Miranda C, Busacker A, Balzar S, et al. Distinguishing severe asthma phenotypes: role of age at onset and eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(1):101-8. 12. Kaur R, Chupp G. Phenotypes and endotypes of adult asthma: Moving toward precision medicine. J Allergy Clin Immunol. 2019;144(1):1-12. 13. Breiteneder H, Peng Y-Q, Agache I, et al. Biomarkers for diagnosis and prediction of therapy responses in allergic diseases and asthma. Allergy. 2020;75(12):3039-68. 14. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43:343-73. 15. Global Initiative for Asthma Management and Prevention [Internet]. Global Initiative for Asth-ma – GINA. Available from: https://ginasthma.org/.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=