www.medicinapropraxi.cz 26 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(1):25-33 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kašel v ordinaci praktického lékaře – jeho diagnostika a léčba konce i v zevním zvukovodu a také na bránici, pleuře a perikardu. Receptory reagují na dráždění mechanické (hlen, cizí těleso), chemické (toxiny) nebo termické (studený vzduch). Při zánětu se snižuje práh jejich dráždivosti a to pak přispívá ke změně obranného fyziologického procesu v proces patologický. Centrum reflexů je uloženo v prodloužené míše, kam jsou přenášené aferentní podněty cestou nervových vláken uložených v nervus vagus. Po úvodní hluboké inspiraci dochází během kašle k prudké expiraci s krátkým uzavřením epiglotis na dobu asi 0,2 sekundy. Uzavření epiglotis a dynamická komprese dýchacích cest jsou příčinou mnohonásobného zvětšení kinetické energie vydechovaného vzduchu, a tím i jeho efektivity. Na IV. kongresu Evropské patofyziologie v Budapešti v roce 2002, který se věnoval patofyziologii kašle, byl celý proces kašle nazván „expiračním motorem“. Suchý kašel je typický pro časnou fázi akutních, nejčastěji virových infekcí, které do 8 týdnů skoro pravidelně odezní. U záchvatovitého kašle hraje důležitou roli bronchiální hyperreaktivita, proto takto může začínat i bronchiální astma, astmatický ekvivalent nebo intolerance inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (dále ACEI), které jsou pro svou výraznou účinnost široce využívané v terapii hypertenze. Po překročení bazální sekrece hlenů se kašel stává produktivním. Potom jde již o patologickou hypersekreci v dýchacích cestách a není již žádným fyziologickým jevem, jak často v našich ordinacích argumentují zarputilí kuřáci. Z dobrého sluhy se kašel mění ve zlého pána. Často je příčinou produktivního kašle také hlen, který stéká do nosohltanu z nosní sliznice a z paranazálních dutin (v odborné anglosaské literatuře se mu říká „postnasal‑drip syndrom“), kdy dráždění ke kašli vyvolává retronazální sekrece. Pro tuto situaci se někdy užívá termín „zadní rýma“. Patří sem chronická bakteriální sinusitida, nejčastěji etmoiditida, postinfekční rýma, sezónní alergická rýma (pollinosis), chronická nealergická rýma, vazomotorická a rýma v graviditě, která po porodu vymizí. Hypersekrece hlenů je jasnou známkou chronického zánětu. Když je sekrece hlenů větší než 100 ml za den, používáme termín bronchorrhea, která bývá nejvíc u bronchiektázií, adenokarcinomu s lepidickým růstem, cystické fibrózy nebo tuberkulózy. Sekreci hlenu a jeho hlavní komponenty mucinu výrazně stimuluje leukotrien LTD4, známý z patogeneze vzniku CHOPN, tumor nekrotizující faktor (TNF‑alfa), dále faktor PAF (trombocyty aktivizující faktor) a prostaglandin F2-alfa. Hlen má svůj obrovský význam také jako nedílná součást nespecifické obranné imunitní bariéry v respiračním traktu. Obsahuje totiž také slizniční komponent imunoglobulinu A, dále lysozym a laktoferin. Jeho mobilizace probíhá díky mukociliárnímu transportu směrem do horních dýchacích cest, kde pak může nastat částečná resorpce, nebo je spolykán, eventuelně je vykašlán. V tomto transportu je nejdůležitější řasinkový epitel, neboť kmitání cilií hlen posunuje orálním směrem rychlostí asi 1–20 mm za minutu. Mukociliární transport zvyšují anticholinergika a sympatikomimetika, čehož se využívá pochopitelně i v léčbě. Právě mukociliární dysfunkce je na začátku rozvoje chronického zánětu v dýchacích cestách a zdá se, že je způsobená oxidačním stresem, který vzniká po expozici škodlivinám (nejčastěji cigaretový kouř, průmyslové exhaláty), nebo také alergenům a infekcím (nejčastěji virovým). K tomu se pak připojí porucha surfaktantu, aktivují se zánětlivé buňky a začnou se produkovat mediátory zánětu, které dále prohloubí hypersekreci hlenů. Na poškozený epitel adherují bakterie, které přežívají v hlenu i bez známek infekce a při porušení tohoto „ekvilibria“ novou virózou dochází k jejich nárůstu, a pak ke vzniku infekce, čímž začíná circulus vitiosus chronického zánětlivého procesu. Diagnostika kašle Anamnéza je stále základem úspěchu v diagnostice kašle. Pátráme po okolnostech vzniku, době trvání obtíží, zda je kašel záchvatovitý nebo permanentní, zda je v noci, nebo jenom přes den, zdá nemá sezónní výskyt, jestli nemá vztah k práci nemocného, a také zjišťujeme, jaké léky nemocný užívá. První otázkou, se kterou se praktik musí obrátit na pacienta trpícího kašlem je, zda je kuřák, jak dlouho kouří, jak intenzivně a v jaké formě (cigareta, elektronická cigareta, cigáro, dýmka). Nutná je otázka na respirační infekce překonané v dětství, jestli nepřekonal zápal plic nebo neměl v dětství atopický ekzém. Kladné odpovědi na poslední dotazy nutně nasměrují pátraní po Obr. 1. Vyšetřovací algoritmus u chronického kašle dle prof. V. Kolka negativní nález vyšetření: pneumologické otorinolaryngologické alergologické gastroenterologické kardiologické psychologické léčit a eliminovat: infekce HCD, PND, astma br., GER, CHOPN, ICHS exhalace, kouření ACE – inhib. reinfekce stress pozitivní nález bronchoskopie (cizí těleso, nádor, tracheální kolaps, bronchoalveolární laváž CT (HRCT) hrudníku (bronchiektázie, CHOPN) punkce výpotku – pleuritida biopsie plic, pleury, uzliny (nádory) negativní pozitivní léčba základního onemocnění psychoterapie laboratorní testy vyšetření sputa spirometrie anamnéza fyzikální vyšetření skiagram hrudníku kardiologické vyšetření (embolizace)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=