www.medicinapropraxi.cz 30 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(1):25-33 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kašel v ordinaci praktického lékaře – jeho diagnostika a léčba o drogovou závislost, je potřebné, aby praktik věnoval hodně svého úsilí přesvědčování pacienta o správnosti ukončení kouření. Kvůli abstinenčním příznakům při odvykání kouření je možné podávat nikotinové náhražky v náplastech nebo ve žvýkacích gumách. Ale zdá se, že největší úspěch může mít podávání Tabexu, původně z Bulharska, který byl znovu zaveden na trh pod názvem Defumoxan v tabletách. Je také možné použít některá antidepresiva (Wellbutrin SR). Léčba kašle Základem léčby kašle jsou mukoaktivní léky a jejich význam neustále roste (tab. 5). Nejnovější mukolytika mají kromě mukolytického efektu, kterým se dosahuje snížení viskozity hlenu, i antioxidační a imunomodulační účinek. Patří sem preparáty jako je ambroxol, bromhexin, N‑acetylcystein, carbocystein a erdostein. Jde o přípravky Mucosolvan, Solvolan, Ambrosan, Ambrobene, také v tabletách, sirupu a kapkách. N‑acetylcystein má jiný mechanismus účinku než ambroxol. Je prekurzorem glutathionu a má antioxidační efekt. Je i antidotem paracetamolu, a proto se používá při otravách paracetamolem. Z výše uvedeného je zřejmé, že jeho podávání na začátku horečnatých stavů, nejčastěji u viróz spolu s paracetamolem, může být kontraproduktivní. V ČR jsou dostupné tyto preparáty: ACC 200, ACC long, Mucobene, Solmucol, NAC AL 600. Dalším mukolytikem je erdostein. Podle dat odborné literatury se řadí mezi mukolytika s největší účinností (9, 10). Nejenže štěpí disulfidické vazby glykoproteinů v hlenu, ale také vychytává volné kyslíkové radikály. Dále posiluje endogenní antioxidační systém zvyšováním koncentrace glutathionu v plazmě a působí proti inhibici alfa‑l-antitrypsinu, čímž předchází poškození dýchacích cest kouřením a smogem. Výsledným efektem je redukce exacerbací CHOPN. Jedná se o „pro‑drug“, který se stává účinným až přechodem játry. Dokáže i zvýšit efekt antibiotik, hlavně makrolidů (13). V roce 2021 se v odborném tisku objevil článek od italských autorů o jeho protektivním efektu v léčbě covidu-19 (11). Poslední 4 roky ho jako „bronchoprotektivum“ doporučují i guidelines Evropské respirační společnosti (ERS) (10, 12). Preparát Erdomed se podává v dávkách 150–300 mg 2–3× denně. Jako jediný ze všech mukolytik je pro svůj antibakteriální efekt stále vázán na předpis lékaře. Jako jediný je u pacientů se dvěma a více exacerbacemi CHOPN za rok při předpisu pneumologem hrazen zdravotními pojišťovnami. U infekcí vyvolaných covidem-19 máme, kromě stále aktuální a účinné vakcinace, od podzimu 2022 perorální generický kombinační preparát Paxlovid tbl. (nirmatrelvir/ ritonavir). Je určen pro ambulantní léčbu pacientů s rizikem progrese do závažné formy covidu-19. Literatura v SPC uvádí až 88% snížení relativního rizika hospitalizace nebo úmrtí. Musí se však podat do 5 dnů od prvních symptomů. Dalším experimentálním lékem na covid-19 je Lagevrio tbl. 200 mg (nolnupiraxivirum). Podává se v dávce 2 × 800 mg 5 dnů, s podmínkou písemného souhlasu pacienta. Při suchém nebo záchvatovitém kašli můžeme podat antitusika. Dnes hlavně nenarkotická, která nejsou návyková jako je kodein (Codein tbl. 15 nebo 30 mg) a ethylmorfin (Diolan tbl.). Mezi ně patří butamirát (Sinecod sirup, tbl., Intussin tbl. a kapky, a Tussin kapky). Dále sem patří prenoxdiazin (Libexin Dr.), dropizid (Ditustat). V poslední době se s výhodou podává u úporného dráždivého kašle, u karcinomu plic, kde je kromě kašle i přítomná bolest, dihydrocodein (DHC Continus v tabletách od 30 do 120 mg). Věříme, že výše uvedený protokol screeningu kuřáků s low dose CT povede ke zlepšení situace jejich včasným záchytem. V léčbě EET a GERD, pokud se např. 24 hodinovou pH- metrií potvrdí, je potřeba nasadit inhibitory protonové pumpy, a také prokinetika na zlepšení motility v GI traktu. Dnes je může v léčbě použít i praktický lékař. Pokud nedojde ke zlepšení stavu, může být provedena radikální fundoplikace, nejlépe laparoskopicky. Pokud byl kašel vyvolán lékem ze skupiny ACE‑inhibitorů, musí pak praktický lékař zvažovat jeho závažnost. Bradykininu, který vzniká při jejich metabolizaci, se připisuje efekt na zpomalení aterosklerózy cév, a pokud skutečně je kašel obtěžující, pak je ho nutno vyměnit za lék ze skupiny sartanů (7). Betablokátory s vysokou selektivitou (Nebivolol) jsou vhodné i v léčbě CHOPN, s výjimkou ACOSu, ale nevhodné v léčbě astmatu, protože můžou zhoršit bronchokonstrikci. V léčbě CHOPN ve stadiu 1/A je vhodné dlouhodobé podávání krátkodobých anticholinergik, s anglickou zkratkou SAMA (Short Acting Muscarine Agonist), jakým je např. Ipratropium (Atrovent) v dávce 3 × 2–4 vdechy denně. Od roku 2004 máme k dispozici i výrazně lepší a hlavně dlouhodobě účinkující anticholinergikum, patřící do skupiny LAMA (Long Acting Muscarine Agonist). Jedna dávka účinné látky Tiotropia (Spiriva) udrží bronchodilatační efekt více než 24 hodin. Dnes existuje i ve formě aplikace Respimat, která sama aerosol vhání do dýchacích cest po zmáčknutí šedého knoflíku. Tab. 5. Dělení mukoaktivních léků dle doc. Dr. J. Juřici (14) MUKOAKTIVNÍ LÉČIVA Mukoaktivní látky se velmi liší svou schopností ovlivňovat nejen složení, ale i celkové množství hlenu a někdy i aktivitu řasinkového epitelu, a tak můžeme rozlišit: EXPEKTORANCIA vagově/osmoticky zvyšují objem řídkého hlenu guaifenesin, salinická expektorancia, emetin MUKOLYTIKA snižují viskozitu hlenu, zvyšují mukociliární clearance (nezvyšují ale vždy kašlací clearance a některé ji zhoršují – jde o souhrn viskozity a adherence hlenu) ambroxol, bromhexin, erdostein, N-acetylcystein MUKOKINETIKA zlepšují pohyblivost hlenu a jeho odstraňování (mukociliární i kašlací clearance) ambroxol, bronchodilatancia, surfaktant, hedera-saponiny MUKOREGULAČNÍ LÁTKY normalizují složení i objem hlenu (mukociliární i kašlací clearance) karbocystein, erdostein (také glukokortikoidy nebo anticholinergika) Uvedená dávkování jsou převzatá z SPC přípravků obsahujících danou látku. Použité zkratky: FK – farmakokinetika; KI – kontraindikace; F – biologická dostupnost; Tmax – čas do dosažení maximální koncentrace v plazmě po jednorázovém podání; T1/2 – eliminační poločas; ATB – antibiotika; GIT – gastrointestinální trakt; Vd – distribuční objem; EMA – European Medicines Agency, Evropská léková agentura; + pozitivní vlastnosti; - negativní vlastnosti
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=