MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(1):40-43 / www.medicinapropraxi.cz 42 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Diferenciální diagnostika parestezií Objektivní vyšetření zahrnující kvalitativní testování senzitivity poskytne orientační informaci o přítomnost poruchy čití a přiblíží její lokalizaci (periferní nerv, plexus, míšní kořen, mícha, mozek) a intenzitu. U léze periferního nervového systému má distribuce poruchy čití zpravidla ostřejší ohraničení (area nervu nebo dermatom nervového kořene) a je intenzivnější. U postižení centrálního nervového systému je porucha čití méně ostře ohraničená (u mozkových lézí je zpravidla na jedné polovině těla) a její intenzita je mírnější (5). Na základě anamnestických údajů a objektivního vyšetření se stanoví diferenciálně diagnostický postup s cílem určit povahu a příčinu parestezií. Pro rozpoznání příčiny parestezií jsou často nezbytná pomocná vyšetření. Paraklinická vyšetření Po cílené anamnéze a vyšetření by i v ordinaci praktického lékaře mělo následovat základní laboratorní vyšetření krve a moče. Jedná se především o vyšetření krevního obrazu a biochemické vyšetření krve i moče. Standardně by při biochemickém vyšetření krve měla být stanovena hladina urey, kreatininu, kyseliny močové, dále elektrolyty (sodík, draslík, chloridy, vápník, magnezium), celkový bilirubin, jaterní enzymy (ALT, AST, GGT), TSH, CRP, celková bíllkovina a glukóza. Další testy jako hladina vitaminu B12, vyšetření metabolismu železa, ELFO bílkovin, revmatické testy, screening nespecifických autoprotilátek, screening na lymeskou boreliózu, hepatitidy, HIV či syfilis (BWR) by měly být doplněny v závislosti na klinickém vyšetření a konkrétním individuálním rozboru. Z komplementárních metod používaných v diferenciální diagnostice parestezií či jiných poruch čití hraje důležitou roli vyšetření centrálního nervového systému pomocí CT nebo MR, které umožní detekovat strukturální postižení mozku, míchy nebo nervového kořene (např. při jeho kompresi výhřezem meziobratlové ploténky). U periferních neuropatií má významnou úlohu elektromyografické vyšetření (EMG) senzitivních i motorických nervových vláken. Pomocí EMG je možné detekovat postižení a stanovit charakter postižení periferních nervů (5). Cílená indikace CT, MR či EMG dle charakteru senzitivní poruchy již zpravidla patří do rukou neurologa. Indikace neurologického vyšetření Každý pacient s paresteziemi, jejichž charakter naznačuje závažné neurologické onemocnění má být vyšetřen neurologem. Pokud se jedná o náhle vzniklé, záchvatové nebo rychle progredující parestezie, jejichž distribuce a charakter svědčí pro relevantní akutní postižení nervového systému (např. cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka, fokální senzitivní epileptické záchvaty, syndrom Guillain‑Barré), je nutné pacienta ihned transportovat na neurologické pracoviště. V případě podezření na cévní mozkovou příhodu (CMP) nebo tranzitorní ischemickou ataku (TIA) má být pacient transportován na neurologické oddělení, které má statut iktového centra (IC). Také subakutní nebo chronické parestezie, pro které nemá praktický lékař vysvětlení z klinického vyšetření (anamnéza, objektivní nález) a základního laboratorního rozboru, si zasluhují neurologické vyšetření. V tabulce 4 jsou shrnuty závažné příčiny parestezií, které jsou indikací k bezodkladnému nebo časnému neurologickému vyšetření. Také pacienti s paresteziemi, které jsou asociovány s dalšími varovnými příznaky, mají mít zajištěné vyšetření neurologem. Varovná znamení při paresteziích Parestezie se mohou vyskytovat izolovaně, nicméně častěji bývají spojeny s jedním nebo i více příznaky, které mohou být zjevné, ale i diskrétně vyjádřené. Pokud jsou parestezie asociovány s dalšími projevy, je namístě časné vyšetření k vyloučení, resp. potvrzení závažné neurologické choroby (6). K těmto projevům řadíme: zmatenost, krátká porucha vědomí, neuropsychiatrické poruchy, bolest hlavy, poruchy zraku (diplopie, amaurosis fugax, výpad zorného pole), potíže s řečí (afázie, dysartrie), slabost nebo ochrnutí jedné či více končetin (paréza), problémy se stabilitou nebo chůzí, sfinkterové dysfunkce, parestezie bezprostředně nebo krátce po úrazu hlavy, Tab. 4. Rozdělení parestezií k časné diagnostice neurologických poruch Začátek Doba trvání parestezií Distribuce parestezií Příčina Náhlý vznik přetrvávající jedna polovina těla (hemiparestezie) CMP (mozkový infarkt, mozkové krvácení); ihned transportovat na neurologické pracoviště (IC) Náhlý vznik přechodně (obvykle < 1 h) jedna polovina těla (hemiparestezie) TIA; ihned transportovat na neurologické pracoviště (IC) Náhlý vznik záchvatovitě (minuty) jednostranně, začínají na menším okrsku a šíří se do celé končetiny nebo i poloviny těla fokální senzitivní epileptické záchvaty (akutní neurologické vyšetření má být provedeno především při prvních záchvatech) Rychlý (minuty a hodiny) minuty (obvykle 10– 30 min., poté zpravidla následuje bolest hlavy, která se rozvine během několika minut až 1 h) tvář, rty, jazyk, horní končetina nebo hemiparestezie migréna se senzorickou aurou (akutní neurologické vyšetření má být provedeno především při prvních atakách) Akutní (hodiny až dny) přetrvávající nebo remitující trup, končetiny (jednostranně, ale mohou být i na jedné končetině nebo i oboustranně) roztroušená skleróza (až u 40 % pacientů jsou poruchy citlivosti prvním příznakem) Akutní (dny) postupně progredující senzitivní projevy, obvykle ve spojení se slabostí dolních končetin akra dolních končetin s postupným vzestupem (ascedentní průběh) akutní zánětlivá polyradikuloneuritida (syndrom Guillain-Barré); ihned transportovat na neurologické pracoviště Subakutní, chronické zpravidla týdny (obvykle 8 týdnů a déle) symetrické senzitivní i motorické postižení dolních i horních končetin chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie Subakutní dny, týdny jedna polovina těla, obvykle provázené i rozvojem parézy) mozkový nádor, subdurální hematom
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=