www.medicinapropraxi.cz 138 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):135-140 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Biologická léčba migrény biologickému poločasu (cirkulace v plazmě 20–45 dní) je možno lék aplikovat 1× měsíčně nebo 1× za 3 měsíce subkutánně. Eliminace protilátek z organismu probíhá nespecifickou proteolytickou cestou přes endoplazmatické retikulum (postupné štěpení na jednotlivé aminokyseliny), tím je redukováno riziko hepatotoxicity nebo lékových interakcí (15). V ČR je schválena úhrada 4 monoklonálních protilátek – erenumab, fremanezumab, galcanezamab a eptinezumab (Tab. 2). První tři z těchto preparátů se aplikují subkutánně předplněným perem. Eptinezumab je dostupný pouze v intravenózní formě. Plně humánní erenumab je blokátorem CGRP receptoru. Aplikuje se jednou za 28 dní v dávce 140 mg. Ostatní protilátky jsou humanizované. Fremanezumab a galcanezumab jsou ligandy CGRP, vážou se přímo na molekulu CGRP. Fremanezumab je humanizovaná protilátka IgG2, která se váže přímo na CGRP a zabraňuje jeho biologické aktivitě. Podává se v dávce 225 mg každých 30 dní nebo v podobě tří injekcí (675 mg) jednou za 3 měsíce. Galcanezumab je humanizovaná protilátka IgG4. Vstupní booster 240 mg má navodit konstantní hladinu ligandu. Následně podáváme 1× měsíčně 120 mg preparátu. Eptinezumab je humanizovanou IgG1 protilátkou, která se váže přímo na CGRP, má rychlý nástup účinku a dlouhý poločas účinku. Podává se v dávce 100 mg v intravenózní formě po dobu 30 minut každé 3 měsíce. Účinky jednotlivých protilátek jsou srovnatelné. Všechny prokázaly v dlouhodobých studiích dostatečnou bezpečnost a účinnost u EM a CM (STRIVE, LIBERTY, HALO, FOCUS, EVOLVE, PROMISE). Srovnávací studie HERMES prokázala efekt erenumabu oproti topiramatu rychlejším nástupem ú inku a menším množstvím nežádoucích účinků (16). Nežádoucí účinky této léčby jsou minimální. Jako nejčastější je uváděná bolest a zarudnutí v místě vpichu, pruritus. Z dalších nežádoucích účinků jsou referovány únava, přibírání na váze, výskyt aftů v ústech, svalové křeče po aplikaci, alopecie, nasofaryngitida. Nejobtěžujícím nežádoucím účinkem je zácpa, jejíž příčinou je nejspíše přítomnost CGRP receptorů ve střevech. Závažný nežádoucí účinek typu anafylaktické reakce byl zaznamenán velmi vzácně. Léčba monoklonálními protilátkami v ČR Preskripce monoklonálních protilátek je v ČR vázána na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, která jsou zastoupena ve všech krajích ČR. Protilátky se nasazují u pacientů splňujících indikační kritéria a přehodnocuje se jejich efektivita každé 3 měsíce. Profylaxe je považována za účinnou, pokud dojde k redukci vstupních migrenózních dnů (MMD) minimálně o 50 % alespoň v jednom z hodnocených 3 měsíců. Z postmarketingových dat vychází účinnost monoklonálních protilátek ještě lépe než v dlouhodobých studiích. Délka užívání monoklonálních protilátek v ČR prozatím není stanovená, léky předepisujeme tak dlouho dokud jsou účinné. Na rozdíl např. od Německa tedy pacienty nemusíme po roce aplikace vysazovat s výhledem nasazení při zhoršení stavu. Z předchozích zkušeností víme, že u většiny pacientů dojde po vysazení antiCGRP protilátky k opětovnému nárůstu počtu MMD. Pacienti na biologické profylaxi jsou vedeni v českém registru Remig, který nám v budoucnu poskytne lepší statistická data ohledně účinnosti a nežádoucích účinků. Nová antimigrenotika k akutnímu a profylaktickému podání – gepanty Výzkum v léčbě migrény stále pokračuje. Na trhu je do konce roku 2022 k dispozici nové akutní antimigrenotikum – rimegepant. Jedná se o perorální lyofilizovaný blokátor receptoru CGRP ve formě rozpustné sublinguální tablety. Selektivně inhibuje vazodilataci bez vazokonstrikce, inhibuje neurogenní zánět a tím zabraňuje přehnané signalizaci bolesti a osvobozuje od bolesti i nejvíce obtěžujících příznaků migrény (fotofobie, fonofobie, nauzea, zvracení) do 1,5 hodiny po užití. Předpokládaná doba účinnosti je 24 hodin, u některých pacientů až 48 hodin. Maximální denní dávka je 1 tableta – 75 mg, v profylaxi pak 1 tableta ob den. Interferuje s cytochromem CYP 3 A a CYP 3A4, neměl by být užíván u pacientů s těžkým postižením jater nebo onemocněním ledvin v konečné fázi. Vliv užívání v těhotenství nebo kojení prozatím není znám, proto není jeho podávání doporučováno. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea, závratě a infekty močového traktu. Rimegepant je registrován Obr. 2. Monoklon ln protil tka se váž e na receptor nebo se váž e pří mo na CGRP (19) Anti-CGRP receptor monoclonal antibody Anti-CGRP monoclonal antibody CGRP Trigeminal nerve CLR γ γ β β α α CLR RAMP-1 RAMP-1 CGRP receptor complex
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=