www.medicinapropraxi.cz 142 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):141-146 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět oddálení jejich vzniku (snížení jejich incidence), a to působením směřujícím k odstranění nebo snížení vlivu známých rizikových faktorů nebo zvýšení vlivu faktorů protektivních. Týká se celé populace a na ni jsou také zaměřeny populační intervence ve prospěch zdravého způsobu života, jako jsou například protikuřácké programy, omezování reklamy a daň na alkohol, propagace zdravých potravin a pohybové aktivity, programy na zvýšení bezpečnosti na komunikacích, při práci, atd. Výstupy těchto opatření se nepochybně podílejí na trendech v očekávané délce života a délce života ve zdraví ve společnosti. Všeobecný praktický lékař (VPL) ve svém působení v primární prevenci vychází ze znalosti rizikových faktorů nejčastějších onemocnění a efektivity intervencí, které je mohou ovlivnit. I v této oblasti se musí lékař kontinuálně vzdělávat a třídit informace, aby jeho intervence byly individuálně přijatelné ve prospěch pacienta i společnosti. Primární prevence je zaměřena především proti tzv. civilizačním chorobám s největším podílem na morbiditě a mortalitě; kardiometabolickým onemocněním, mezi které řadíme onemocnění srdce a cév, diabetes mellitus a chronická onemocnění ledvin, a proti nádorovým onemocněním. Zároveň se rozšiřuje portfolio infekčních onemocnění, proti kterým lze preventivně očkovat. Do agendy primární prevence praktického lékaře patří i protiúrazová prevence, poradenství k oddalování degenerativních změn pohybového aparátu a prevence poruch duševního zdraví. Primární prevence poskytovaná VPL je bohatým souborem činností a zahrnuje: výchovu k zachování a podpoře zdraví, očkování proti přenosným chorobám, poradenství, např. při volbě povolání, při cestách do zahraničí, sportovních aktivitách, systematickou preventivní činnost, realizovanou komplexními preventivními prohlídkami, příležitostné intervence na podporu zdraví a proti zjištěným rizikovým faktorům. K poradenství a intervencím má VPL příležitost při systematické preventivní činnosti i při každé konzultaci, kdy hodnotí individuální riziko závažného onemocnění pacienta, vztažené k problému, který prezentuje. VPL má k dispozici podklady pro dietní poradenství a ovlivňování životního stylu pacientů, které jsou obecně přijímány jako zásady snižující riziko civilizačních onemocnění. Tyto zahrnují: zanechání nebo omezení kouření, zvýšení podílu vlákniny ve stravě, omezení spotřeby červeného masa, omezení konzumace alkoholu, udržování ideální tělesné hmotnosti, pravidelná pohybová aktivita, omezení stresových situací, bezpečné sexuální chování, ochrana před nadměrným sluněním, ochrana před expozicí karcinogenům v zaměstnání. Pro podrobnější informace na podporu zdravého životního stylu a výživy lze pacienty odkázat na ověřené informace na Národním zdravotnickém informačním portálu, NZIP (2), nebo portálu Státního zdravotního ústavu, SZÚ (3). Doporučení optimální pohybové aktivity nabízí stránky Světové zdravotnické organizace, WHO (4). VPL klade důraz na opatření v primární prevenci podle informací, které získá o rizikových faktorech z anamnézy rodinné, osobní, pracovní, kuřácké, alergologické, u žen též gynekologické a u obou pohlaví sexuologické. Další informace mohou přinést vyšetření somatická, biochemická, zobrazovací metody a další, která mohou mít charakter orientační (tj. screeningová), nebo jsou již cílená, k potvrzení či vyloučení pracovní hypotézy. Pak ovšem již přesahují rámec primární prevence. Zvláštní pozornost by měl věnovat praktický lékař léčbě závislosti na tabáku. Kromě techniky „krátkých intervencí“ jsou další postupy popsány v materiálu Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře – Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře v jeho aktualizaci z roku 2022 (5). S ohledem na programy sekundární prevence zaměřené na následky kouření (CHOPN, karcinom plic) se jeví jako přínosné ukládat si informaci o kouření do záznamů pacienta strukturovaně a periodicky intervenovat, případně zachytit dosažení nálože 20 balíčkoroků. Metodiku krátkých intervencí v primární péči zaměřených proti rizikovým faktorům nepřenosných onemocnění lze nalézt na webu WHO (6). Evropa je plná nových trendů v oblasti intervencí ke zdravému způsobu života, které jsou relevantní právě pro poradenství v ordinaci VPL a zejména s ohledem na primární prevenci. Hovoří se o tzv. „social prescribing“ a „green prescribing“. Obecně se jedná o doporučení aktivit ve vztahu k přírodě a komunitě, které přispívají k fyzickému a duševnímu zdraví. V současné době už jsou k dispozici metaanalýzy, které dokládají jejich přínos (7, 8). Doporučení mohou mít různé podoby a příklady z různých zemí zahrnují např. více času stráveného v přírodě, 15 minut denně procházka v parku, 5 hodin měsíčně v lese, zahradničení nebo komunitní aktivity k vylepšování životního prostředí. Primární prevence kardiovaskulárních chorob Pro praktického lékaře je klíčové stanovení absolutního kardiovaskulárního rizika, podle kterého u bezpříznakových osob řídí rozhodnutí o zahájení preventivních intervencí a jejich intenzitě. U bezpříznakových osob s výrazně zvýšenými hodnotami jednotlivých rizikových faktorů (celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL‑cholesterol ≥ 6 mmol/l, krevní tlak ≥ 180/110 mmHg) nebo diabetes mellitus 2. typu či diabetes mellitus 1. typu s mikroalbuminurií je absolutní kardiovaskulární riziko automaticky vysoké a hned by měla být zahájena příslušná opatření. Jedinci s vysokým kardiovaskulárním rizikem by měli být co nejdříve diagnostikováni, vedeni k zásadním změnám životního stylu a měla by jim být poskytnuta příslušná farmakoterapie. Doporučený postup SVL ČLS JEP Prevence kardiovaskulárních onemocnění ve své aktualizaci z roku 2022 popisuje způsob stanovení kardiovaskulárního rizika a následná opatření (9). Vychází z podrobnějšího doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2021 (10). Osobám s nízkým kardiovaskulárním rizikem (< 5 %) poskytneme rady, jak tento příznivý stav udržet. U osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 %) a u těch, kteří vysokého rizika dosáhnou ve věku do 60 let života, ihned zahájíme preventivní opatření. Tabulky jsou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=