www.medicinapropraxi.cz 144 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):141-146 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Preventivní péče v České republice – co by měl praktik vědět vhodným nástrojem k demonstraci významu změny životního stylu, např. zanechání kouření nebo špatných stravovacích návyků. Doporučení v oblasti primární prevence nádorových onemocnění jsou prakticky shodná se zásadami kardiometabolické prevence, některá jsou specifická pro určitou lokalizaci nebo typ nádoru, jako např. slunění u nádoru kůže. VPL může v poradenství vycházet z Evropského kodexu proti rakovině (11) a z informací poskytovaných Světovou nadací pro výzkum rakoviny (12) a Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny, IARC (13). Příkladem primární protinádorové prevence nádoru děložního hrdla je očkování proti lidskému papilomaviru (HPV). Očkování je hrazené z veřejného zdravotního pojištění u děvčat i chlapců mezi 13. a 14. rokem. Vzhledem k tomu, že nádorové onemocnění souvisí s poruchami genomu, je možnost primární eliminace nádorů zatím v nedohlednu. Zvažují se programy genetického testování vybraných dědičných chorob (např. nádorů karcinom prsu a prostaty). Lze očekávat, že v budoucnu se genetické testování stane významnou agendou v primární péči. Zvláštní kapitolu by zasloužila agenda očkování v ordinaci VPL, která má nejen odborné, ale také právní, organizační i ekonomické aspekty. Očkování patří mezi nejúčinnější a nákladově nejefektivnější preventivní opatření. Je popsáno Doporučeném postupu SVL ČLS JEP Očkování v ordinaci praktického lékaře, profylaxe malárie a cestovních průjmů z roku 2009 a v aktualizaci na stránkách www.svl.cz. Přibývá očkování pojišťovnami hrazených i u VPL z veřejných prostředků (tetanus, chřipka, pneumokok, klíšťová encefalitida). Do kapitoly primární prevence patří i preventivní opatření před cestou do zahraničí, která doporučí VPL. Cestování má mnoho aspektů, které souvisí se zdravotním stavem cestovatele a spolucestovatelů, destinací cesty, charakteristikami a specifickými riziky oblasti a předpokládaným chováním a trávením času na cestě nebo v místě pobytu. I v této oblasti musí VPL sledovat novinky a udržovat své kompetence. Sekundární prevence Sekundární prevence zahrnuje včasný záchyt a ovlivňování již vzniklého onemocnění. Stejně jako prevence primární, je především zaměřena na kardiometabolická (KMO) a onkologická onemocnění, která jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality. Cílem sekundární prevence KMO je jejich včasné odhalení a zahájení příslušných intervencí. Nemocní s již diagnostikovaným aterosklerotickým nebo metabolickým onemocněním jsou prioritní skupinou pro sekundárně preventivní intervence. Cílem a zároveň ukazatelem efektivní prevence u pacienta s manifestním aterosklerotickým onemocněním je: zanechání kouření, zdravá výživa, přiměřená pohybová aktivita, BMI < 25 kg/m2, hodnoty TK < 140/90 mmHg a < 130/80 u diabetiků, cílové hodnoty LDL‑cholesterolu podle výše věku a aktuálního doporučení, normoglykemie u diabetiků, správně užívaná další preventivní farmakoterapie (základ antiagregancia, hypolipidemika, antihypertenziva). Nemocní po prodělaném infarktu myokardu, při chronickém srdečním selhání a při asymptomatické systolické dysfunkci levé srdeční komory v důsledku ICHS by měli užívat betablokátory a inhibitory ACE. Nemocní se zvýšeným rizikem tromboembolické příhody jsou indikováni k antikoagulační léčbě. Léčebné přístupy zahrnují také invazivní intervence, jako jsou implantace náhrad a kardiostimulátorů. V poslední době zahrnují také zásahy do genomu a tvorby některých mediátorů jako je endoteliální růstový faktor (pro zvýšení revaskularizace myokardu). Role VPL v sekundární prevenci onkologických onemocnění spočívá především ve včasném záchytu nádorů a prekanceróz u symptomatických pacientů, v identifikaci asymptomatických pacientů s vysokým rizikem pro sledování u specialistů a v účasti ve screeningových programech. VPL by měl vychovávat pacienty v tom smyslu, aby věnovali pozornost varovným známkám, jako jsou nehojící se nebo krvácející eflorescence na kůži, rezistence neznámého původu, neustupující chrapot nebo kašel, změny v pasáži moči a stolice, krev ve stolici nebo v moči, trvalá bolest, nevysvětlitelný úbytek hmotnosti. VPL by měl být schopen pacientům vysvětlit význam cílených preventivních činností jako jsou vyšetření kůže, cytologie děložního hrdla, vyšetření prsů, vyšetření konečníku, vyšetření stolice na okultní krvácení, popřípadě kolonoskopie, vyšetření plic, prostaty, vyšetření moči a dalších laboratorních markerů a v rámci své preventivní činnosti také vyšetření, která jsou v jeho kompetenci, provádět. VPL by měl u každého pacienta zvažovat s ohledem na jeho anamnézu, případně prezentované symptomy, výsledky fyzikálního vyšetření a pomocných vyšetření, individuální onkologické riziko. Riziko výskytu nádorů v populaci se mění s věkem. Kromě toho lze u některých konkrétních nádorů identifikovat hereditární a familiární vazby a další okolnosti, které mění asymptomatickou populaci na vysoce rizikovou a na populaci s průměrným (nízkým) rizikem. Vysoce rizikové osoby jsou nebo by měly být zařazeny do dispenzárních programů vedených specialisty. Role VPL zde spočívá: v podílu na vyhledávání těchto osob, ve sdílení péče o tyto osoby s příslušným specialistou, v kontrole plnění dispenzárních programů (pacienta, specialisty). Příkladem jsou ženy se zvýšeným rizikem nádoru prsu, pacienti s kožními prekancerózami, příbuzní 1. stupně pacientů s nádory tlustého střeva atd. Pro osoby s průměrným rizikem jsou určeny pravidelné preventivní prohlídky, jejichž součástí je onkologická prevence a screeningové programy. Kromě anamnézy se onkologická prevence skládá z fyzikálního vyšetření, zejména vyšetření kůže, vyšetření prsou, varlat a konečníku. Následovat by měla obecná i cílená preventivní intervence a poučení pacienta o vlastní nádorové sebekontrole. Součástí je laboratorní vyšetření a kontrola účasti osob na screeningových programech. Pro závažná a relativně častá nádorová onemocnění, ovlivnitelná ve svém vývoji při záchytu v časném stadiu, které se vyskytují v definované populaci a pro jejichž záchyt existuje levná a nezatěžující depistážní metoda s přiměřenou senzitivitou a specificitou, se zavádějí screeningové programy. V České republice se daří rozvíjet stávající, a také uvádět nové screeningové programy.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=