www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(3):151-156 / MEDICÍNA PRO PRAXI 153 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Plicní embolie, aktuální přístup v diagnostice a léčbě Tato kritéria zahrnují kombinaci D‑dimerů s trojicí parametrů z Wellsova skóre (příznaky hluboké žilní trombózy, hemoptýza a podezření na PE jako klinicky nejpravděpodobnější diagnózu) užitých v holandské multicentrické prospektivní studii publikované r. 2017 v Lancetu (9). U pacientů s absencí všech tří parametrů a hladinou D‑dimerů < 1 000 ng/ml by měla být PE považována za vyloučenou. Použití kritérií YEARS umožňuje bezpečně snížit potřebu zobrazovacích vyšetření k vyloučení PE u dalších 14 % pacientů v porovnání s hraniční hodnotou D‑dimerů < 500 ng/ml. Odlišnou situaci představují pacienti s vysokou klinickou předtestovou pravděpodobností. Zde naopak stanovení D‑dimerů doporučeno není. U těchto pacientů ani normální hladina embolii bezpečně nevylučuje a v jejich diagnostice vždy indikujeme zobrazovací metody (4). Se zvyšující se dostupností stanovování analytů přímo v místě péče o pacienta (POCT – point of care testing), mj. v ambulancích a na odděleních urgentního přijmu, přichází možnost vyloučit PE i stanovením D‑dimerů touto metodou. Pro svoji nižší senzitivitu a negativní prediktivní hodnotu v porovnání s běžným laboratorním stanovením lze metodou POCT posoudit D‑dimery prozatím pouze u pacientů s nízkou předtestovou pravděpodobností (6). Ze zobrazovacích metod sloužících k potvrzení diagnózy používáme CT (výpočetní tomografii) angiografii plicnice, ventilačně‑perfuzní scintigrafii plic, perfuzní SPECT (single‑photon emission CT) s low‑dose CT a kompresní žilní ultrasonografii (UZ). CT angiografie představuje metodu volby při absenci kontraindikací. Těmi jsou především anamnéza reakce na jodovou kontrastní látku, hypertyreóza a renální selhání. U těchto pacientů může být využito plicní scintigrafie anebo kompresního UZ žil dolních končetin. Průkaz proximální HŽT u pacienta s podezřením na PE potvrzuje i konečnou diagnózu plicní embolie. Umožňuje tak vyhnout se dalším vyšetřením s ionizujícím zářením. Magnetická rezonanční (MR) angiografie plicnice ani invazivní plicní angiografie nejsou t. č. rutinně doporučeny (4). Odlišnou situaci představuje diagnostika PE v těhotenství. D‑dimery se fyziologicky v průběhu gravidity zvyšují, a téměř u jedné čtvrtiny dosahují nadhraničních hodnot ve třetím trimestru (10). Zde ve snaze snížit radiační zátěž je dalším zobrazovacím vyšetřením předřazen kompresní UZ žil dolních končetin a případně RTG hrudníku při pátrání po alternativní příčině symptomů. Při negativních nálezech těchto vyšetření by měla být dále zvážena MR angiografie pánevních žil k potvrzení TEN před indikací CT angiografie plicnice nebo scintigrafie plic (4, 11). RTG hrudníku, CT angiografie plicnice i scintigrafie plic jsou svojí radiační dávkou daleko pod hranicí spojenou s rizikem poškození plodu. Rizikové hranice dávky pro plod 50 mGy dosahuje nejméně 100 provedených vyšetření CT angiografie plicnice (6, 12). Rostoucí role ultrazvuku Se stále se zvyšujícím důrazem na časnost diagnostiky a předcházení komplikací akutních stavů nabývá na významu rozšíření dostupnosti užití ultrazvuku. Vyšetření ultrazvukem u lůžka již není výsadou pouze oddělení urgentního příjmu či intenzivní péče, ale stává se dostupnějším i v péči přednemocniční. Diagnostické ultrazvuky svým technologickým vývojem miniaturizace dovolují v krátkém čase provést vyšetření ve zjednodušené, avšak stále efektivní formě téměř kdekoli v místě péče o pacienta, včetně místa zásahu záchranné služby či ambulance praktického lékaře. POCUS (point of care ultrasound) je cílené ultrazvukové vyšetření pacienta prováděné a interpretované ošetřujícím lékařem (13, 14, 15). Nenahrazuje plně ultrazvukové vyšetření radiologem či echokardiografické vyšetření kardiologem. Při jejich akutní nedostupnosti však POCUS poskytuje stále dostatečnou míru přesnosti v určení základních patologií i po relativně krátkém výcviku, dle některých zdrojů 20–30 cílených vyšetření (16). U pacienta s podezřením na PE hraje roli využití UZ jak v diagnostice, tak i v rizikové stratifikaci již prokázané PE. Vzhledem k nízké negativní prediktivní hodnotě kolem 40–50 % však nemůže samotný UZ srdce sloužit k vyloučení PE bez dalších vyšetření. Mezi důsledky embolie patrné v UZ obraze patří dilatace PK s bazálním poměrem PK/LK větším než 1 (Obr. 1), dále tzv. McConnellovo znamení (akinéza volné stěny PK s hyperkontraktilitou hrotu) a systolický D‑shape LK (Obr. 2). Poměr obou komor a McConnellovo znamení nejlépe prokážeme v apikální čtyřdutinové projekci, D‑shape levé komory v důsledku oploštění mezikomorového septa pak v parasternální či subkostální projekci na krátkou osu. Méně často lze pozorovat přítomnost mobilních trombů v pravostranných oddílech. Mezi další známky přetížení PK, spadající již do kompletního echokardiografického vyšetření, patří znamení 60/60 a snížení amplitudy systolické exkurze trikuspidálního anulu (TAPSE) (4). Tato měření ovšem předpokládají použití spektrálního Doppleru, resp. M módu, která nejsou vždy na přenosných přístrojích dostupná (15). Provedení UZ vyšetření není u potvrzené PE nutností, je‑li stupeň dilatace PK zhodnocen v CT obraze. V diferenciální diagnostice dušnosti a bolestí na hrudi u hemodynamicky nestabilních pacientů však UZ představuje základní zobrazovací metodu a nepřítomnost dysfunkční PK vylučuje PE jako příčinu šokového stavu (4). Dalším rozšířením vyšetření je UZ žil dolních končetin, které je v rámci POCUS obvykle limitováno na 2D kompresní UZ bez užití dopplerovského měření (15). Při průkazu proximální HŽT (Obr. 3) u pacienta se symptomy PE je embolie potvrzena bez další indikace jiných zobrazovacích vyšetření jako CT či scintigrafie. Doporučeno je však pokračovat ultrazvukovým posouzením funkce PK v rámci stratifikace rizika (4). Výhodu v použití POCUS přináší rychlá možnost diagnostiky alternativních urgentních stavů nejen primárně kardiálních jako je srdeční tamponáda, akutní koronární syndrom, disekce aorty ale i plicních patologií (15). Průkopníkem v UZ plic a autorem konceptu UZ plic v akutních stavech, tzv. BLUE protokol (bedside lung ultrasound in emergency), je francouzský intenzivista Daniel Lichtenstein. BLUE protokol umožní odhalit příčinu respiračního selhání s přesností vyšší než klinické vyšetření a RTG snímek hrudníku, a to v 90,5 %. V rámci BLUE protokolu je PE diagnostikována průkazem hluboké žilní trombózy a následně při UZ plic vyloučením alternativních akutních diagnóz se senzitivitou 81 % a specificitou 99 %. Pneumotorax vyloučíme přítomností oboustranného lung slidingu (znamení svědčící pro zachovalý kontakt parietální i viscerální pleury) a dále průkazem oboustranného A‑profilu vyloučíme plicní městnání či pneumonii (17). Riziková stratifikace Stratifikace rizika akutních komplikací spojených s plicní embolií je nezbytná ke stanovení správné strategie léčby. Základním přístupem je určení známek hemodynamické nestability, které jsou spojeny s vysokým rizikem časného úmrtí.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=