www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(3):151-156 / MEDICÍNA PRO PRAXI 155 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Plicní embolie, aktuální přístup v diagnostice a léčbě Při nižším středním riziku indikujeme hospitalizaci na standardním oddělení bez nutnosti kontinuální přístrojové monitorace stavu z důvodu PE. Při nepřítomnosti známek přetížení PK na zobrazovacích metodách a současně negativitě troponinů spadá pacient do kategorie nízkého rizika časných komplikací. U těchto pacientů by mělo být zváženo brzké propuštění s domácí léčbou, není‑li jiný důvod k hospitalizaci (4). Kombinací klinických parametrů a komorbidit pacienta lze stanovit celkové 30denní riziko úmrtí a časných komplikací u nemocných s PE. Nejčastěji užívaný skórovací systém představuje index závažnosti plicní embolie (PESI, Pulmonary Embolism Severity Index). Stanovujeme jej při absenci hemodynamické nestability. Při PE s vysokým rizikem nemá stanovení PESI dalšího významu ve změně strategie léčby. Součtem jednotlivých bodů parametrů PESI získáme výsledek určující třídu I až V (Tab. 3). Pacienti ve třídě I a II jsou v nízkém celkovém riziku 30denní mortality. Naopak pacienti ve třídě III‑V i při absenci přetížení PK spadají do skupiny PE se středním rizikem se všemi důsledky v další léčbě (6). Léčba Základ v léčbě TEN představuje antikoagulační terapie. První možností jsou parenterálně podávaný nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulárním heparin (LMWH) nebo fondaparinux. Druhou možnost představují perorální antikoagulancia. Léčbu zahajujeme u pacientů se střední či vysokou předtestovou pravděpodobností již během čekání na výsledky vyšetření, v ostatních případech po potvrzení diagnózy. U PE s vysokým rizikem je indikována reperfuzní léčba, nejčastěji i. v. trombolýzou v prostředí JIP. Z důvodu možného hemodynamického zhoršení monitorujeme na JIP v prvních dnech i pacienty s vyšším středním rizikem a při progresi stavu do nestability je reperfuzní terapie indikována taktéž. V ostatních případech podáváme výlučně antikoagulancia, přičemž stejně rychlého efektu jako při léčbě parenterální lze dosáhnout užitím některých NOAC (Non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants, perorální antikoagulancia mimo antagonisty vitaminu K), konkrétně rivaroxabanu a apixabanu. Dabigatran a edoxaban vyžadují v úvodu předléčení parenterální antikoagulací po dobu nejméně 5 dní. NOAC jsou upřednostněna před warfarinem u všech pacientů při absenci jejich kontraindikací. Naopak nejsou doporučena v těhotenství a laktaci, při antifosfolipidovém syndromu a při pokročilém onemocnění ledvin (u xabanů při poklesu clearance kreatininu pod 15 ml/min, u dabigatranu již pod 30 ml/min) (6). V těhotenství jsou lékem volby LMWH, které nepřestupují fetoplacentární bariéru. Jejich dávku stanovíme dle hmotnosti z časné fáze těhotenství. Při alergii na LMWH či jiných nežádoucích účincích lze podat fondaparinux. Warfarin není během těhotenství doporučen. V průběhu laktace lze podávat warfarin či LMWH. NOAC nejsou doporučena jak v průběhu gravidity, tak ani při laktaci (11). U onkologických pacientů představoval dlouhodobě lék volby LMWH, který snižuje rekurenci TEN v porovnání s warfarinem o 40 % při stejném riziku krvácení. Výsledky nových studií s NOAC ukazují, že v porovnání s dalteparinem jsou xabany non‑inferiorní v prevenci rekurence TEN. U nemocných s malignitami gastrointestinálního (GIT) a urogenitálního traktu (UGT) jsou xabany asociovány s vyšším rizikem malého, klinicky relevantního, krvácení. Riziko výskytu velkého krvácení však není v porovnání s dalteparinem zvýšeno. Proto jsou nyní dle Kardio‑onkologických doporučení ESC z roku 2022 xabany léky volby u pacientů se solidními tumory (mimo nádory mozku) při absenci kontraindikací. Kontraindikacemi jsou neoperované nádory GIT a UGT, velký operační výkon před méně než 7 dny, nedávné krvácení, trombocytopenie < 50 000/µl nebo renální selhání s clearance kreatininu pod 15 ml/min a dále obavy z porušeného GI vstřebávání. Léčba náhodně diagnostikované TEN, obvykle z CT indikovaného z důvodu diagnostiky a posouzení rozsahu onkologického procesu, je doporučena se stejnou strategií jako u symptomatické (18). Domácí léčba Až 60 % nemocných s proximální HŽT prodělá asymptomatickou PE bez akutních komplikací (2). Pečlivým výběrem lze vyselektovat skupinu nemocných s PE vhodných již v době diagnózy k domácí léčbě. Propuštění a ambulantní léčba by měly být zváženy při nízkém riziTab. 3. Původn a zjednodušen verze PESI Parametr Původní verze Zjednodušená verze Věk Věk v letech 1 bod při věku > 80let Mužské pohlaví + 10 bodů - Nádorové onemocnění + 30 bodů 1 bod Chronické srdeční selhání + 10 bodů 1 bod Chronické plicní onemocnění + 10 bodů - Srdeční frekvence > 110/min + 20 bodů 1 bod Systolický tlak < 100 mmHg + 30 bodů 1 bod Dechová frekvence > 30/min + 20 bodů - Teplota < 36 °C + 20 bodů - Porucha vědomí + 60 bodů - Saturace kyslíkem < 90 % + 20 bodů 1 bod Míra rizika celkové mortality dle součtu bodů Třída I: ≤ 65 bodů velmi nízké 30denní riziko úmrtí (0–1,6 %) Třída II: 66–85 bodů nízké riziko úmrtí (1,7–3,5 %) 0 bodů = 30denní riziko úmrtí 1,0 % Třída III: 86–105 bodů Středně vysoké riziko úmrtí (3,2–7,1 %) Třída IV: 106–125 bodů vysoké riziko úmrtí (4,0–11,4 %) Třída V: > 125 bodů velmi vysoké riziko úmrtí (10,0–24,5 %) ≥ 1 bod(y) = 30denní riziko úmrtí 10,9 % PESI – Pulmonary Embolism Severity Index
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=