MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):171-178 / www.medicinapropraxi.cz 172 FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Farmakoterapie chronické bolesti – současné principy léčby a nové léky který je zřejmý z pečlivě odebrané anamnézy. Základní typy bolesti jsou: nociceptivní – analgetika dle analgetického žebříčku WHO, neuropatická – adjuvantní analgetika (koanalgetika), smíšená – kombinace analgetik a koanalgetik, psychogenní – psychofarmaka, dysautonomní (komplexní regionální bolestivý syndrom) – multidisciplinární léčba. Vodítkem pro farmakoterapeutickou léčbu je stále analgetický žebříček WHO (Obr. 1). U chronické bolesti se postupuje „zdola nahoru“, pouze u silné nádorové bolesti je uplatňován systém „výtah“, kdy se rovnou užívají silné opioidy. Důvodem je nutná účinná analgezie u rychle progredující onkologické bolesti a časnější zlepšení kvality života. V době rozvoje intervenční algeziologie se diskutuje i rozšíření původně třístupňového žebříčku na stupně čtyři (4). Volba a vedení terapie vychází z pacientova údaje o intenzitě a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Jednoznačně se upřednostňuje neinvazivní podávání léků (perorální, rektální, transdermální) s výjimkou onkologických pacientů v terminálním stavu. Analgetika se podávají pravidelně podle časového plánu. Vždy se titruje od nejnižších dávek k analgeticky účinné a pacientem dobře tolerované hladině léku. V případě výskytu průlomových bolestí je nemocný vybaven i farmaky s rychle nastupujícím účinkem – záchrannou medikací. Kombinací opioidních a neopioidních analgetik lze dosáhnout aditivního účinku. Při dlouhodobém podávání je třeba brát v úvahu nežádoucí účinky léků na jednotlivé systémy, pouze v případě onkologické bolesti v paliativním režimu není jejich eventuální toxicita překážkou, to se týká zejména nesteroidních antiflogistik. Vždy je preferován individuální přístup k pacientovi s využitím dostupných lékových forem vhodných pro daného pacienta. Prospěšnost analgetické léčby by měla zřetelně převyšovat její vedlejší projevy. Neopioidní analgetika, analgetika‑antipyretika Analgetický účinek paracetamolu vzniká cestou inhibice COX-3 (cyklooxygenáza) v CNS, jiné hypotézy předpokládají ovlivnění nociceptivních receptorů TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1) a TRPA1 (transient receptor potential ankyrin 1). Analgeticky účinná dávka je 625–1 000 mg (5), v případě akutní bolesti maximálně 4 g denně, u chronické bolesti by se neměla překračovat dávka 2,5 g. Opatrnosti je třeba u osob s hmotností pod 50 kg. Zde je nutno dodržovat jednotlivé dávkování 500 mg a nepřekračovat v akutních stavech denní dávku 3 g (Státní ústav pro kontrolu léčiv – SÚKL, 2012). 5–9 % paracetamolu je metabolizováno v játrech na toxický metabolit NAPQI (N‑acetyl ‑p‑benzochinon imin), který je odbouráván glutathionem a dále vyloučen močí a žlučí. Při nízkých hladinách glutathionu (kachexie, hepatitida C a chronický alkoholismus) a při předávkování se NAPQI kumuluje v hepatocytech a způsobuje jejich nekrózu. Rizikovými pacienty jsou proto i nemocní v malnutrici. I současné podávání jiných hepatotoxických látek může zvýšit hepatotoxický účinek paracetamolu. Největší nebezpečí představují kombinovaná léčiva z řad analgetik‑antipyretik, zejména volně prodejná k řešení viróz. Absorpce paracetamolu ze žaludku je minimální a probíhá hlavně v tenkém střevě, je tedy možné ji pozitivně ovlivnit prokinetiky (6). Nezanedbatelný klinický význam má i vzájemná interakce paracetamolu s warfarinem z hlediska potenciace antikoagulačního účinku a ovlivnění hodnot INR. Odborníci se v současné době shodují, že paracetamol účinnost warfarinu zvyšuje, ale až od dávek 2 gramů denně, pokud jsou takové podávány řadu dnů po sobě. Je tedy vhodné pacienty upozornit na možný výskyt zvýšené krvácivosti (5). Mechanismus analgetického účinku metamizolu není stále objasněn. Centrální účinek je uvažován cestou COX-3 (cyklooxygenáza), kdy dochází k inhibici tvorby prostaglandinů v zadních rozích míšních. Na periferii neselektivně inhibuje COX-1 a COX-2 a byla popsána i inhibiční aktivita na TRPA1 (Transient Receptor Potential Ankirin 1– iontový kanál na buněčné membráně subpopulace nociceptorů) vedoucí k modifikaci vedení bolestivého signálu. Významná je také vazba na kanabinoidní receptory (CB1, CB2) zodpovědná za antispasmodický účinek, který je podstatný u léčby viscerální, zejména kolikovité bolesti (4). V průběhu let, i v současnosti, toto léčivo vyvolává stále kontroverze z důvodu možného závažného rizika poruchy krvetvorby při dlouhodobém podávání, a to vede k rozdílné registraci léku v celosvětovém měřítku. Metamizol není registrován například ve I. stupeň Mírná bolest II. stupeň Středně silná bolest III. stupeň Silná bolest Neopioidní analgetikum Analgetika-antipyretika Nesteroidní antirevmatika Koanalgetika (antiepileptika, antidepresiva, kortikoidy) a pomocná léčiva (antiemetika, IPP, ASA, laxancia) IPP – inhibitory protonov pumpy, ASA – kyselina acetylsalicylov Výtah Slabé opioidy tramadol dihydokodein kodein +/- neopiodní analgetikum Silné opioidy morfin, tapentadol oxykodon, buprenorfin oxykodon-naloxon metadon +/- neopioidní analgetikum IV. stupeň Intervenční postupy Obr. 1. Analgetick ebří ek WHO
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=