MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(3):171-178 / www.medicinapropraxi.cz 176 FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Farmakoterapie chronické bolesti – současné principy léčby a nové léky 12 hod.) do maximální denní dávky 8/4 tablet (300 mg tramadolu / 2 600 mg paracetamolu). Novinkou na trhu volně prodejných kombinovaných analgetik je kombinace paracetamolu 500 mg a ibuprofenu 200 mg v jedné tabletě (14). Tento přípravek je vhodný ke krátkodobé léčbě bolesti, která vyžaduje silnější analgezii, než poskytuje samotný paracetamol nebo ibuprofen. Vzhledem k obsahu ibuprofenu je třeba brát v úvahu kontraindikace podávání nesteroidních antiflogistik. Využití analgetika v praxi zahrnuje bolestivé stavy středně silné intenzity. Klinická účinnost ibuprofenu a paracetamolu byla prokázána u bolesti hlavy, zubů a dysmenorey a pohybového systému. Další novou fixní kombinaci analgetik představuje tableta obsahující 75 mg tramadolu a 25 mg dexketoprofenu (15) a je určena k symptomatické léčbě akutní bolesti středně silné až silné intenzity. Výhodou je rychlý nástup a dlouhá doba účinku v perorálním podání. Léčivo je dostupné i v rozpustné granulátové formě, která zajišťuje i komfortní užívání u pacientů s horší tolerancí polykání. Je to první kombinovaná tableta tramadolu a nesteroidního antiflogistika s periferním a centrálním protizánětlivým účinkem a současně působící na opioidní receptory. Klinické využití přípravku zahrnuje akutní zhoršení bolestí pohybového aparátu, traumatické stavy, dnavý záchvat, záněty šlach a kloubů, bolesti hlavy a zubů. Předmětem dalšího zkoumání by mohla být i bolest u akutního výsevu herpes zoster a prevence vzniku postherpetické neuralgie. Současný pohled na opioidní analgetika Pohled na opioidní léčbu u chronické nenádorové bolesti prošel v průběhu desetiletí několika etapami: od opioidní fobie, přes opioidní epidemii k současnému opioidnímu realismu. Zejména v USA se léčba silnými opioidy vymkla kontrole, a to v případě nadužívání oxykodonu v populaci. V onkologii je situace jiná, zde jsou u opioid senzitivní bolesti používané bezlimitní dávky, hlavním cílem je úleva onkologickému pacientovi. U nenádorové etiologie je předpoklad časově neomezeného užívání opioidů, a to přináší celou řadu problémů, které dlouhodobá léčba opioidy přináší: imunosuprese, snížení hladin hormonů (testosteron), opioidy indukovaná obstipace, hyperalgezie, vliv na kognitivní funkce, riziko vzniku psychické závislosti. Na druhou stranu je třeba zdůraznit, že opioidy jsou při správné indikaci nejúčinnější analgetika bez orgánové toxicity a vedou ke zlepšení kvality života pacientů s chronickou bolestí. V praxi je s výhodou kombinovat opioidy s neopiodními analgetiky a koanalgetiky, pokud jsou indikovaná, to vede k celkově nižší dávce opioidu. Při léčbě opioidy je nutné dodržovat důsledně aktuální pravidla pro léčbu silnými opioidy (2, 11, 16): bolest musí být opioid senzitivní, prioritou je užívání neopioidních analgetik, znalost psychosociálního prostředí nemocného, preskripci omezit na jednoho lékaře, při nedodržování léčebného režimu a častého střídání lékařů k preskripci je nutno léčbu přerušit, léčba se zahajuje co nejnižšími dávkami k zachycení nežádoucích účinků a pacient je vždy vybaven pro toto období pomocnými léky, monitorace nežádoucích účinků léčby, u chronické nenádorové bolesti není vhodné překročit střední denní dávky (120–180 mg morfinových ekvivalentů) pro existující riziko možného abúzu, nepoužívat duální kombinaci depotních opioidů, riziko vzniku abúzu (IR a SR formu ano), po navýšení dávky opioidu je nutné vyhodnotit rizika a přínosy léčby během 1–4 týdnů, nové nasazení opioidů na 3 měsíce, potom kontrola s hodnocením efektu, CAVE tramadol nad 400 mg / den – riziko abúzu. Z hlediska farmakologických vlastností a účinků na různých opioidních receptorech je aktuální nové třídění opioidů na atypické (17), které působí nejen na µ‑receptory, a klasické konvenční µagonisty. Do skupiny atypických opioidů se řadí buprenorfin, tapentadol a tramadol. U tapentadolu a tramadolu agonistická složka na µ‑opioidním receptoru zajišťuje analgetický potenciál pro nociceptivní složku bolesti a inhibice zpětné resorpce noradrenalinu zprostředkuje vliv na neuropatickou komponentu bolesti. Dostupné opioidy v perorálních SR formách morfin, oxykodon (oxykodon‑naloxon), hydromorfon, tapentadol se podávají 2× denně. Velmi oblíbené jsou transdermální formy v matrixových systémech: buprenorfin a fentanyl, které zajišťují 72–84hodinové působení a velký komfort pro pacienta. Výhodou tapentadolu a oxykodonu je dostupnost v IR a SR formě, to umožňuje nastavení léčby bolesti dle individuálního stavu pacienta. Pokud je důvod k ukončení léčby silnými opioidy, postupuje se sestupnou titrací během několika dnů až týdnů. Je nutno důsledně uplatnit individuální přístup a opioidy vysazovat podle instrukcí a pod kontrolou lékaře. Prospěšné mohou být ke zvládání abstinenčních příznaků i adjuvantní léky β‑lytika, (metoprolol), klonidin nebo trankvilizéry (alprazolam). Opioidy indukovaná obstipace a její léčba Častým steskem pacientů při dlouhodobé opioidní léčbě je obstipace, tzv. obstipace indukovaná opioidy, která může velmi negativně ovlivnit kvalitu života pacienta. U některých, zejména onkologických pacientů, se mohou vyvinout i ileózní stavy s nutností operačního řešení. Doporučuje se úprava diety, dostatek tekutin a laxativa s preferencí přírodních látek. Při neúspěchu lze podávat laxativa (laktulóza, list senny, bisakodyl). Často je třeba laxativa kombinovat a střídat. Obstipaci indukovanou opioidy lze dále řešit rotací na kombinovaný preparát oxykodon-naloxon nebo podávat subkutánně methylnatrexon. Další možností kauzální léčby obstipace je naloxegol v tabletové formě (Moventig). Naloxegol v pegylované formě (větší molekula) blokuje µ‑opioidní receptory pouze v gastrointestinálním traktu, ale neprochází hematoencefalickou bariérou, a tím zachovává analgetický účinek opioidu. Léčivo se užívá 1× denně. Nenádorová průlomová bolest u ambulantního pacienta Epizody průlomové nenádorové bolesti se nejčastěji vyskytují u pacientů s bolestmi pohybového aparátu několikrát denně a trvají
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=