www.medicinapropraxi.cz 202 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba Úvod Revmatoidní artritida (RA) je závažné chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění projevující se nejčastěji chronickou symetrickou polyartritidou, která může být doprovázena dalšími mimokloubními projevy (1). Pokud není onemocnění včas rozpoznáno a adekvátně léčeno, může dojít k nevratnému poškození struktur pohybového aparátu, které bývá spojeno s významným omezením fyzických, sociálních a pracovních schopností a poklesem kvality života. Onemocnění je rovněž spojeno se zvýšenou mortalitou. K nejčastějším příčinám úmrtí pacientů s RA patří kardiovaskulární choroby z důvodu rozvoje akcelerované aterosklerózy (2). RA postihuje přibližně 0,5–1 % populace, 2–4× častěji ženy. Onemocnění se rozvíjí nejčastěji ve čtvrté a páté dekádě života, ale může postihovat mladší i starší jedince. Riziko rozvoje RA u prvostupňových příbuzných nemocného s RA je přibližně 3× vyšší než v běžné populaci (1). Etiopatogeneze Etiologie RA není doposud zcela objasněna. Na jejím vzniku se podílí faktory genetické a environmentální, spolu s poruchou fungování imunitního systému. Genetické studie prokazují u části pacientů s RA přítomnost skupiny rizikových alel hlavního histokompatibilního komplexu (HLA) v lokusu HLA‑DRB1, které bývají označovány jako tzv. sdílený epitop (3). Jejich přítomnost zvyšuje riziko rozvoje především seropozitivní RA vyznačující se přítomností anticitrulinových autoprotilátek (ACPA) a současně určuje i závažnost průběhu onemocnění. Za významný etiologický faktor zevního prostředí, přispívající ke vzniku onemocnění, je považováno kouření cigaret, které může být zodpovědné za 35–50 % případů ACPA pozitivní RA. Mnohé práce rovněž prokazují vztah mezi chronickou periodontitidou a vznikem RA. Při rozvoji chronického zánětu se zřejmě uplatňují modifikované citrulinované bílkoviny, například fibrinogen, kolagen nebo fibronektin, které bývají detekovány v sérech i v synoviální tkáni nemocných s RA (1). Atypická aminokyselina citrulin vzniká posttranslační úpravou argininu za katalytického působení enzymu peptidyl arginin deimináza (PADI). V zánětlivé synoviální tkáni je zvýšena přítomnost těchto enzymů, jejichž aktivitu může mimo jiné zvyšovat kouření. Modifikované citrulinované proteiny jsou prostřednictvím antigen prezentujících buněk (APC) předkládány T‑lymfocytům a dochází k jejich aktivaci. V důsledku toho může v synoviální tkáni dojít ke spuštění zánětlivé kaskády, na jejímž udržování se podílí řada buněk imunitního systému, kromě již dříve zmíněných například B‑lymfocyty, synoviální fibroblasty nebo neutrofilní granulocyty. Jednotlivé buňky jsou aktivovány pomocí sítě cytokinů, například tumor nekrotizujícím faktorem α (TNFα) nebo interleukinem-6 (IL-6), růstovými faktory a chemokiny. B‑lymfocyty produkují autoprotilátky, kromě již zmíněných ACPA rovněž revmatoidní faktory (RF). Dochází k zánětlivé přestavbě synoviální membrány kloubního pouzdra, k jejímu zbytnění, které bývá označováno jako revmatický pannus. Ten svým agresivním chováním v prostředí kloubu vyvolává poškození hyalinní kloubní chrupavky, dekalcinaci subchondrální kosti a tvorbu kostních erozí. Výsledkem je postupné vymizení kloubní chrupavky, destrukce kosti a poškození měkkých tkání kloubu včetně kloubního pouzdra, šlach a vazů. Klinický obraz Klinický průběh RA je variabilní, může být mírný se spontánními remisemi nebo naopak s častými relapsy a s rychlou progresí strukturálních změn (1). U většiny nemocných je začátek onemocnění plíživý, často s tzv. aditivním průběhem. V řádech týdnů až měsíců dochází postupně k rozvoji symetrické polyartritidy postihující 5 a více kloubů. Prvním projevem onemocnění ale mohou být i bolesti kloubů (artralgie) nebo artritida jednoho kloubu (monoartritida) postihující nejčastěji metakarpofalangeální (MCP) klouby rukou nebo metatarzofalangeální (MTP) klouby nohou. U přibližně 10 % nemocných dochází k rozvoji symptomů náhle s rychle progredující polyartritidou a s celkovými příznaky zahrnujícími zvýšenou tělesnou teplotu až horečku, únavu, celkovou slabost, nechutenství a váhový úbytek nebo lymfadenopatii. Onemocnění dále často postihuje proximální interfalangeální (PIP) klouby a radiokarpální (RC) klouby. V pozdějších fázích vývoje onemocnění může rovněž docházet k postižení větších kloubů např. loktů, ramen, temporomandibulárních kloubů, kyčlí, kolen a hlezenních kloubů nebo k postižení krční páteře nejčastěji na úrovni prvních dvou krčních obratlů (C1, C2), které může vést k nestabilitě jejich spojení a k riziku rozvoje cervikální myelopatie. S postižením větších kloubů v časném stadiu onemocnění se někdy setkáváme u starších pacientů. RA většinou nepostihuje distální interfalangeální (DIP) klouby. Jako časnou RA obvykle označujeme období mezi vznikem prvních klinických symptomů onemocnění a rozvojem nevratných strukturálních změn detekovatelných zobrazovacími technikami. Arbitrárně se jako velmi časná artritida označuje onemocnění s trváním do 3 měsíců a časná artritida s trváním do 6 měsíců. Nevratné strukturální poškození kloubů se v průběhu prvních 3 let vývoje onemocnění může manifestovat až u 70 % pacientů. Klinické symptomy onemocnění zahrnují zejména bolest kloubů, která bývá nejintenzivnější ráno po probuzení a doprovází ji ranní ztuhlost trvající desítky minut až několik hodin. Závažnost a délka ranní ztuhlosti obvykle koreluje s aktivitou onemocnění, která v čase kolísá. K častým symptomům aktivního onemocnění patří únava, poruchy spánku, psychické potíže nebo sexuální dysfunkce. Bez adekvátního léčebného zásahu dochází dříve nebo později k postupné progresi onemocnění, k destrukci kloubních struktur a k rozvoji kloubních deformit, například k ulnární deviaci MCP kloubů, subluxaci MCP kloubů palce a zápěstí, deformitám prstů rukou tvaru labutí šíje a knoflíkové dírky nebo k rozvoji kladívkových prstů na nohou. Progredující kloubní poškození přináší pacientům omezení jejich fyzických a pracovních schopností a významným způsobem narušuje kvalitu života. Pacienti se často obávají narušení sociálních aktivit a ztráty nezávislosti. Mimokloubní projevy nemoci se v současnosti objevují méně často asi u 40 % nemocných a většinou v pozdějších fázích vývoje onemocnění. Častěji se manifestují u nemocných se závažným průběhem onemocnění s pozitivitou autoprotilátek. Mohou zahrnovat rozvoj revmatoidních uzlů, postižení srdce, plic, očí nebo nervového systému, revmatoidní vaskulitidu, Feltyho syndrom nebo amyloidózu a osteoporózu (Tab. 1).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=