www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / MEDICÍNA PRO PRAXI 205 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba mělo být standardní součástí monitoringu efektu léčby RA. Prognózu onemocnění lze posuzovat podle přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů, které zahrnují pozitivitu autoprotilátek (RF, ACPA) zejména ve vysokém titru, zvýšení hladiny zánětlivých parametrů (CRP), perzistující střední a vysokou aktivitu onemocnění, vysoký počet oteklých kloubů, časný vývoj kloubních erozí nebo selhání léčby dvěma a více chorobu modifikujícícmi léky (DMARD). K faktorům spojeným se závažnějším průběhem onemocnění patří rovněž ženské pohlaví, kouření cigaret nebo obezita. Diferenciální diagnóza Vzhledem k její vysoké prevalenci v populaci bývají často symptomy a kloubní nález u pacientů s osteoartrózou (OA) mylně interpretovány jako RA. Nicméně obě onemocnění se mohou vyskytovat současně. U pacientů s OA dominuje postižení interfalangeálních kloubů včetně DIP a postižení karpometakarpálního kloubu palce (rizartróza). Častým nálezem je přítomnost osteofytů na DIP (Heberdenovy uzly) a PIP kloubech (Bouchardovy uzly). Pacienti mohou mít současně OA kolen, kyčlí nebo MTP kloubu palce nohou, případně degenerativní postižení krční nebo bederní páteře (spondylóza, spondylartróza). Příznaky OA obvykle zahrnují startovací bolest kloubů a krátkodobou ztuhlost manifestující se kdykoli v průběhu dne. Naopak artritidu MCP nebo MTP kloubů u pacientů s RA může pomoci odhalit jednoduchý klinický test příčného stisku (9) (Obr. 1). Tab. 4. Diferenciální diagnóza revmatoidní artritidy (upraveno podle Mann H. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, revmatologie, novelizace 2021. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře. ISBN 978-80-88280-29-3 a Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ. 2000;162:1833-1838) Diagnóza Typický věk a pohlaví Příznaky Klinický nález Laboratorní testy Charakteristické rysy Revmatoidní artritida jakýkoli věk (obvykle 40–60 let) ženy 2–4× častěji bolesti a otoky kloubů spojené s ranní ztuhlostí > 1 h, únava artritida MCP, MTP, PIP kloubů a zápěstí obvykle vyšší CRP/FW, RF/ACPA pozitivní u asi 70 % nemocných symetrické postižení Psoriatická artritida/ spondyloartritida jakýkoli věk bolesti a otoky kloubů, bolesti v místech úponů šlach a entezí, může být zánětlivá bolest zad artritida, entezitida, daktylitida (bolestivý otok celého prstu) laboratorní vyšetření může být normální včetně CRP/FW a HLA-B27, negativní RF/ACPA může být sakroiliitida, spondylitida, plantární fasciitida, artritida DIP kloubů, změny nehtů (např. dolíčkování, onycholýza), anamnéza psoriázy u pacienta nebo příbuzných, uveitida Systémový lupus erytematodes obvykle 20–40 let, ženy 10–20× častěji projevy multiorgánového postižení (např. vyrážka, pleuritida), fotosenzitivita často spíše bolestivost než otoky kloubů, hypermobilita pozitivita ANA a jiných autoprotilátek, často cytopenie neerozivní artritida, někdy deformující artritida (Jacoudova) Polymyalgia rheumatica > 50 let ženy 2–3× častěji často náhlý začátek, bolesti a ztuhlost ramenního a pánevního pletence, celkové příznaky (únava, subfebrilie) může být artritida zápěstí (otok hřbetu ruky), kolene často výrazně zvýšené CRP/FW, negativita RF/ ACPA může být spojena s vaskulitidou velkých cév (obrovskobuněčnou arteriitidou) Polyartikulární dnavá artritida vyšší věk muži 3–4× častěji obvykle anamnéza epizodických dnavých záchvatů (monoartritida) před rozvojem polyartritidy, dnavé tofy artritida, dnavé tofy bývá zvýšená hladina kyseliny močové, urátové krystaly v kloubní tekutině nemocní často užívají diuretika, konzumují alkohol, mají rodinnou anamnézu dny Paraneoplastická artritida vyšší věk náhlý začátek, mohou být další příznaky maligního onemocnění asymetrická artritida negativní RF/ACPA Virová artritida náhle vzniklá artritida, může být vyrážka, horečka sérologie parvoviru B19, virů hepatitidy B a C, SARS-CoV2, HIV, alfavirů anamnéza kontaktu s nemocnými, cesty do rizikových oblastí Osteoartróza obvykle > 45 let častější u žen bolesti DIP, PIP kloubů, CMC kloubů palců, často postižení kolen, kyčlí, MTP palce nohy hmatné osteofyty DIP (Heberdenovy uzly) a PIP (Bouchardovy uzly) laboratorní vyšetření nepřínosné obvykle symetrické postižení, změny na RTG Použité zkratky: CMC – karpometakarpální klouby, MCP – metakarpofalangeální klouby, MTP – metatarzofalangeální klouby, DIP – distální interfalangeální klouby, ACPA – protilátky proti citrulinovaným peptidům, ANA – antinukleární autoprotilátky, CRP – C-reaktivní protein, FW – sedimentace erytrocytů, RF – revmatoidní faktory. Obr. 1. Test příčného stisku metakarpofalangeálních (A) a metatarzofalangeálních (B) kloubů. Test příčného stisku je jednoduchá metoda k odhalení možného zánětu kloubů u nemocných s revmatoidní artritidou A B
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=