MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):230-234 / www.medicinapropraxi.cz 232 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Aktuální možnosti léčby obezity rychlé, ale obvykle pouze dočasné. Intenzivně je v poslední době studován i efekt tzv. přerušovaného hladovění (intermittent fasting), kdy jsou období příjmu potravy střídány obdobími úplného hladovění (například režim 8 hodin jídla, 16 hodin hladovění). I zde platí, že základem úspěchu je individualizace redukční diety dle možností a preferencí pacienta. Farmakoterapie obezity u pacientů bez diabetu Aktuálně jsou k dispozici tři léky s prokázaným efektem na snížení hmotnosti, které lze použít u pacientů s obezitou s diabetem i bez diabetu. Perorálně je možné podat orlistat, fixní kombinaci naltrexon/bupropion, dále injekčně subkutánně podávaný liraglutid. Použití i pravidla preskripce dříve oblíbeného centrálně působícího fenterminu byla v poslední době vzhledem k nežádoucím účinkům a možné návykovosti výrazně omezena a lze očekávat jeho postupné stažení z trhu. Primárním mechanismem působení orlistatu je inhibice střevní lipázy, což díky omezení štěpení tuků snižuje jejich vstřebávání (9). Výhodou je omezený průnik do systémového oběhu s minimálním množstvím kontraindikací. Orlistat má zároveň ale poměrně časté nežádoucí účinky (bolesti břicha, nadýmání, průjmy), a to zejména při požití potravy s vyšším obsahem tuků. Podává se obvykle 3× denně v dávce 120 mg. U spolupracujících pacientů a v rámci klinických studií bylo při léčbě tímto preparátem dosahováno váhových úbytků až 7 kg a v dlouhodobé studii Xendos došlo i ke snížení incidence diabetu 2. typu (10). Dlouhodobá efektivita v běžné klinické praxi je však vzhledem k nežádoucím účinkům omezená. Naltrexon/buprobion je fixní kombinací 8 mg antidepresiva bupropionu a 90 mg opioidního antagonisty naltrexonu. Působením v centrálním nervovém systému snižuje pocit hladu a vede k dlouhodobému poklesu hmotnosti podle provedených studií v rozmezí 3–8 kg (11). U diabetiků zlepšuje díky snížení hmotnosti kompenzaci diabetu. Indikován je jako doplněk k dietě se sníženým obsahem kalorií u dospělých pacientů s BMI ≥ 30 kg/m2 nebo s BMI 27–30 kg/m2 za přítomnosti jedné nebo více přidružených chorob souvisejících s hmotností (DM 2. typu, dyslipidemie, arteriální hypertenze). Opatrnosti je potřeba při podávání u pacientů s antidepresivy. Nejúčinnějším antiobezitikem dostupným v České republice je liraglutid. Jedná se o agonistu receptorů pro glukagon‑like peptid 1, který snižuje příjem potravy, zvyšuje sekreci inzulinu a tlumí sekreci glukagonu. Liraglutid je v nižších dávkách (do 1,8 mg denně) používán také jako antidiabetikum. V rozsáhlém klinickém programu SCALE byla prokázána velmi dobrá účinnost i bezpečnost této léčby při snižování hmotnosti při dávkování až do 3 mg denně. Na rozdíl od jiných antiobezitik má tento lék také prokázané snížení kardiovaskulární morbidity a mortality a nefroprotektivitu (u diabetiků v dávce 1,8 mg denně v kardiovaskulární studii LEADER) (12). Podává se injekčně 1× denně s použitím předplněného pera. Indikace jsou podobné u fixní kombinace naltrexon/bupropion (viz výše). Liraglutid je navíc schválen i pro dospívající (≥ 12 let) s obezitou (BMI odpovídající ≥ 30 kg/m² u dospělých podle mezinárodních hraničních hodnot) a tělesnou hmotností nad 60 kg. Ovlivnění obezity u diabetiků 2. typu: antidiabetická léčba a tělesná hmotnost Snižování hmotnosti je u diabetiků obecně obtížnější než u nediabetiků v důsledku jejich nižší metabolické flexibility (neschopností rychle změnit preferenční metabolizaci sacharidů na štěpení lipidů). Pacienti s diabetem 2. typu jsou také obvykle starší, s řadou komorbidit a chronických komplikací, což činí obtížnějším zejména zvýšení fyzické aktivity. Léčba inzulinem a deriváty sulfonylurey (13) navíc často vede ke zvýšení hmotnosti. Režimová opatření vedou u diabetiků v běžné klinické praxi jen vzácně k dlouhodobého snížení hmotnosti. Výjimkou byla britská studie DIRECT, kdy se pomocí strukturovaného programu redukce hmotnosti (se zahájením léčby s podáváním předpřipravené nízkokalorické diety po dobu 3–5 měsíců) podařilo u nově diagnostikovaných diabetiků 2. typu dosáhnout uspokojivého snížení hmotnosti a u poměrně vysokého procenta pacientů i remise diabetu a zlepšení dalších komorbidit (14). Všechna výše uvedená antiobezitika mohou být využita i u pacientů s diabetem. Přednost však z důvodu alespoň částečné úhrady dostávají v praxi antidiabetika vedoucí k poklesu hmotnosti, tedy glifloziny a především GLP-1 agonisté. Právě zavedení inkretinové léčby a gliflozinů zcela zásadně změnilo možnosti ovlivnění tělesné hmotnosti u diabetiků 2. typu. Před jejich zavedením bylo totiž možné použít převážně léky, které hmotnost buď zvyšují (inzulin, pioglitazon, deriváty sulfonylurey, glinidy) nebo jsou hmotnostně neutrální (akarbóza) (15). Jediným z tradičních antidiabetik, které hmotnost mírně snižuje, je metformin. Poklesy se zde však pohybují v nižších jednotkách kilogramů. Metformin zůstává lékem první volby u diabetu 2. typu. Jeho nasazení je doporučováno u všech pacientů, kteří nemají kontraindikace jeho podávání (16). Jeho podávání je obvykle spojeno s mírným poklesem hmotnosti (v rozmezí 1–2 kg). Inhibitory alfa‑glukosidázy (akarboza) částečně inhibují štěpení sacharidů ve střevě kompetitivní působením na enzym alfa ‑glukosidázu (17). Mají tak efekt především na postprandiální glykemii. Jejich vliv na hmotnost je neutrální a je možné je kombinovat prakticky se všemi dalšími antidiabetiky. Omezením je častý výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků, pro které jsou tyto léky v reálné praxi v České republice využívány jen zřídka. Deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliclazid, glibenclamid a další) a glinidy (repaglinid) často zvyšují hmotnost díky zvýšení sekrece inzulinu (18) (obvykle v rozmezí o 1–4 kg). Zcela bychom se již měli vyhnout podávání starších derivátů sulfonylurey s vyšším rizikem hypoglykemie (především glibenclamidu) a v případě nutnosti používat pouze novější preparáty typu gliclazidu či glimepiridu v nejnižších možných dávkách. Ke zvýšení hmotnosti mohou vést také glitazony díky stimulaci diferenciace nových adipocytů v podkožním tuku a také zvýšeného sklonu k retenci tekutin (19). V současné době jediný dostupný glitazon–pioglitazon, má i přes uvedené zvýšení hmotnosti (obvykle v rozmezí 1–8 kg) pozitivní vliv na hladiny lipidů, ochranu pankreatických beta buněk a převážně pozitivní či neutrální vliv na kardiovaskulární komplikace (20, 21).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=