www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(5):264-267 / MEDICÍNA PRO PRAXI 265 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba dyslipidemie u seniorů: jak vnímat tabulky kardiovaskulárního rizika a kdy zahájit léčbu Volba léčebného postupu podle stratifikace rizika KVO U starších a starých pacientů se snažíme omezit polyfarmakoterapii (užití více než 5 léků), excesivní polyfarmakoterapii (užití více než 10 léků) a zejména preskripci potenciálně neefektivních léků („potentially inappropriate medications, PIMs“). Víme, že ve věku 65–74 let užívá léky 89 % osob a nad 75 let již 91–98 % osob. Relevantní úvahou je vyřazení určitých léků, které nejsou potřebné nebo nevedou k žádoucímu léčebnému cíli („deprescribing“). Zároveň ale nesmí dojít k odepření preskripce léků potřebných. Hypolipidemika (s dominantní rolí statinů) jsou léky, které mají zásadní přínos pro nemocné s vysokým rizikem KVO. Platí známý fakt, že čím vyšší je riziko, tím vyšší je i přínos z ovlivnění rizikových faktorů. K základní orientaci o rizikovosti pacienta stran kardiovaskulárních chorob nepotřebujeme složitá skórovací schémata ani algoritmy. Stačí zhodnocení anamnézy a zdravotnické dokumentace a zařazení vyšetřovaných do jedné z následujících skupin: 1. Pacienti s manifestní kardiovaskulární nemocí, diabetem nebo závažnými komorbiditami 2. Pacienti bez manifestní kardiovaskulární nemoci, diabetu nebo závažných komorbidit – zdánlivě zdraví Základním léčebným cílem dyslipidemií je hladina LDL‑cholesterolu. Další parametry jako apoB a non‑HDL‑cholesterol jsou pouze cíli sekundárními. Pacienti s manifestní kardiovaskulární nemocí, diabetem nebo závažnými komorbiditami Jedná se o skupinu nemocných spadajících automaticky do kategorie velmi vysokého rizika kardiovaskulárních onemocnění. Z obrázku 1 vyplývá, že jde zejména o nemocné v sekundární prevenci KVO, kde je cílem zabránění progrese onemocnění a snížení rizika dalších příhod. Nemocní s nedávným akutním koronárním syndromem mají mimořádně vysoké riziko opakování kardiovaskulární příhody. Diabetes je silným nezávislým rizikovým faktorem ASKVO, zvyšuje riziko příhody zhruba dvojnásobně. Je často sdružen s přítomností dalších rizikových faktorů aterosklerózy. Další zásadní komorbiditou ovlivňující kategorii rizika je pak chronické onemocnění ledvin (Obr. 1). Doporučujeme zanechání kouření, přijetí zdravé životosprávy, kontrolu hypertenze a nastavení protidestičkové léčby v prvním kroku. V dalších krocích je cílem dosažení hodnoty LDL‑cholesterolu < 1,4 mmol/l a zároveň jeho relativní snížení o minimálně 50 %. Samozřejmá je kontrola všech dalších rizikových faktorů. Léčebný postup se neliší od postupu u mladších pacientů (třída IA dle doporučených postupů) (4). Pacienti bez manifestní kardiovaskulární nemoci Tato skupina zahrnuje pacienty bez dokumentované aterosklerotické nemoci, diabetu a chronického onemocnění ledvin, v doporučených postupech Evropské kardiologické společnosti (ESC) je označována jako zdánlivě zdraví pacienti. Rozhodnutí o nasazení, ponechání či případném vysazení hypolipidemické léčby u starších nemocných je zde složitější než ve skupině předchozí a vyžaduje komplexnější rozvahu. Jedná se o heterogenní skupinu nemocných nejen věkem ale i komorbiditami, funkčním stavem, předpokládanou délkou dožití, křehkostí a adherencí k léčbě (5). Metaanalýza randomizovaných studií ukázala výrazně menší efekt snížení LDL ‑cholesterolu o 1 mmol/l pomocí statinů na Obr. 1. Stanovení kategorií kardiovaskulárního rizika u pacientů s manifestní kardiovaskulární chorobou, diabetem nebo dalšími komorbiditami. Upraveno/zestručněno autorem s přihlédnutím ke geriatrické populaci. Zpracováno podle (1) Kategorie rizika Velmi vysoké riziko Klinicky prokázané onemocnění aterosklerotické etiologie (ASKVO): Předchozí akutní koroární syndrom (IM nebo nestabilní AP) Stabilní AP Předchozí koronární revaskularizace (PCI, CABG) Jiné arteriální revaskularizace CMP a TIA ICHDK Zobrazovací metodou jednoznačně prokázané onemocnění aterosklerotické etiologie (ASKVO): Nález nemoci koronárních tepen se stenózou dvou velkých epikardialnich tepen > 50 % na koronarografii nebo CT koronarografii Významné aterosklerotické změny karotid DM 2. typu velmi vysoké riziko* Diabetes mellitus 2. typu: S manifestním ASKVO S přítomností 3 dalších silných rizikových faktorů aterosklerózy S orgánovým postižením (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 bez ohledu na albuminurii, eGFR 45–59 ml/ min/1,73 m2 s albuminurií S mikrovaskularním postižením ve 3 různých oblastech (např. mikroalbuminurie + retinopatie + neuropatie) Chronické onemocnění ledvin velmi vysoké riziko Závažné chronické onemocnění ledvin: eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 nebo eGFR 30–44 ml/min/1,73 m2 a ACR ≥ 30 mg/g Střední riziko Středně zavažné chronické onemocnění ledvin eGFR 30–44 ml/min/1,73 m2 a ACR < 30 mg/g nebo eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 a ACR 30–300 mg/g nebo eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 a ACR ≥ 30 mg/g Diabetes mellitus bez orgánového postižení Vysvětlivky: ACR – poměr albumin/kreatinin; eGFR – odhadnutá glomerulární filtrace *Diabetici 1. typu nad 40 let mohou být klasifikováni podle stejných kritérií
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=