www.medicinapropraxi.cz 278 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(5):275-281 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Moderní terapie chronického žilního onemocnění – co je nového? symptomy CVD. V průběhu času se tyto změny na žilních chlopních a stěnách stávají ireverzibilními a přechodný reflux se stává trvalým. Dle výše zmíněné práce pak ověřené venofarmakum (ve studii využita mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, MPFF) dokáže redukovat tranzitorní reflux až u 85 % pacientů ve stadiu C0s již po dvou měsících léčby (13). S výhodou se podávání venofarmak kombinuje s kompresivní terapií, nebo ji i střídá v období, kdy je její nošení nepříjemné (například v letních měsících). Léčba venofarmaky může představovat i jediný použitelný způsob terapie, za situace, kdy chirurgická intervence není indikována (vysoká rizikovost pacienta), pacient si ji nepřeje (volba pacienta), a také v situacích, kdy současné závažné komorbidity neumožňují aplikovat kompresní léčbu. Účinnost většiny venofarmak dostupných na našem trhu byla ve velkých studiích dokázána jen omezeně, většinou s průkazem efektu na subjektivní příznaky, nikoliv s pozitivním ovlivněním objektivně měřitelných parametrů (například otoků). Mezi jednotlivými preparáty je mnohdy propastný rozdíl z hlediska kvality průkazu jejich efektivity a úrovně doporučení. Venofarmaka jsou přípravky většinou rostlinného původu, často vícekomponentní. Po zavedení terapie venofarmaky je nutno sledovat reakci pacienta na léčbu, a dle odezvy případně léčbu upravit. Přes rozdílné chemické složení je mechanismus jejich účinku podobný a týká se především korekce distenze a patologické permeability žilní stěny (redukce otoku), protizánětlivého účinku (zlepšení trofiky tkání, urychlení hojení) a zlepšení lymfodrenáže (redukce otoku). Klinická efektivita není u všech účinných látek obsažených v tabulce 2 doložena na stejné úrovni, nejlepší postavení v tomto směru má MPFF (preparát u nás dostupný jako Detralex) a přípravek obsahující extrakt z ruscus aculeatus spolu s hesperidinem a kyselinou askorbovou (u nás dostupný jako Cyclo3Fort). MPFF obsahuje krom mikronizovaného diosminu i další flavonoidní frakce se synergickými účinky (isorhoifolin, linarin, diosmetin…), přičemž každá z nich přispívá k jeho klinické účinnosti (14, 15). Pro výběr přípravku pro léčbu konkrétního pacienta může sloužit přehled síly důkazů o účinnosti jednotlivých substancí, zpracovaný systémem GRADE a uvedený v tabulce 3, převzaté z mezinárodních doporučených postupů, týkajících se péče o pacienty s CVD. Nejvyšší ohodnocení v tabulce se týká MPFF a dosahuje stupně 1 B, ostatní venofarmaka mají třidu nižší. Nežádoucí účinky venofarmak nejsou časté ani závažné, uvádějí se asi u 5 % léčených osob a nejčastěji jde o bolesti hlavy a menší dyspeptické potíže (16–19). Chirurgie povrchového žilního systému – evoluce endovenózních metod V posledních 15 letech jsme svědky dramatického rozvoje endovenózních intervencí na povrchových žílách, a to jak metod termálních (laser, radiofrekvence), tak netermálních (žilní lepidlo, mechanochemická ablace), své místo si i nadále drží „klasická“ či „otevřená“ cévní chirurgie. Pacienti podstupující endovenózní ošetření křečových žil by toto měli absolvovat ambulantní formou, a v lokální (tzv. tumescentní) anestezii. Z krátkodobého hlediska jsou benefity nitrožilních metod vedle ambulantního provedení především v délce rekonvalescence, která je u nich podstatně kratší než u otevřené operace varixů. Stupeň recidiv je z dlouhodobého hlediska a dle výsledků studií v minimálně 5letém sledování u obou typů výkonů (nitrožilních i chirurgických) identický. Rozhodnutí o druhu terapie by mělo záviset, vedle anatomických, hemodynamických a klinických kritériích, také na očekávání pacienta – mluvíme o tzv. „terapii na míru“. Velkou roli hraje princip sdíleného rozhodování, kdy lékař informuje o možnostech invazivní léčby, a pacient následně návrh akceptuje nebo neguje. Ve zkratce lze nová doporučení zjednodušit tak, že u pacientů s insuficiencí vena saphena magna (VSM) vyžadujících intervenci je metodou první volby endovenózní termální ablace (laser, radiofrekvence), která má přednost před klasickou chirurgií nebo pěnovou sklerotizací. Je‑li preferována netermální technika, mělo by být zváženo ošetření pomocí kyanoakrylátového lepidla, a může být provedena také mechanochemická ablace. U pacientů s insuficiencí kmene safén s průměrem pod 6 mm může být zvážena sonograficky navigovaná pěnová skleroterapie nebo katétrem aplikovaná pěnová skleroterapie. Pacienti s bércovou ulcerací žilní etiologie Hojení bércových ulcerací je i za optimálních podmínek dlouhodobý proces a jsou proto stále hledány možnosti, jak jeho průběh ovlivnit. Stran chirurgického přístupu nyní platí proaktivní přístup, tedy to, že čím dříve budeme intervenovat, tím lepší budeme mít výsledky – už neplatí přístup „vyčkávání“ na zhojení. Britská studie ESCHAR hodnotila ve 4letém období vliv kombinace kompresivní terapie s chirurgickou korekcí refluxu v povrchovém žilním systému na zhojení a případné recidivy bércového vředu v porovnání se samotnou kompresivní terapií. Z výsledků vyplynulo, že kombinace kompresivní terapie a chirurgického řešení refluxu v povrchovém žilním systému v porovnání se samotnou kompresivní terapií sice nezvyšuje pravděpodobnost zhojení bércového vředu, ale významně snižuje riziko recidivy, a také naznačuje rychlejší zhojení vředu při přidání chirurgické léčby ke kompresivní terapii (20). Tab. 1. Revidovaná klasifikace CEAP C (klinická klasifikace) C0 bez viditelných nebo palpovatelných známek CVD C1 teleangiektázie a/nebo retikulární varixy C2 varixy C2r recidivující varixy C3 otok dolních končetin C4 C4a C4b C4c kožní změny hyperpigmentace nebo ekzém lipodermatoskleróza nebo atrophia blanché corona phlebectatica paraplantaris C5 zhojený žilní bércový vřed C6 nezhojený žilní bércový vřed C6r recidivující žilní bércový vřed E (etiologická klasifikace) Ec kongenitální Ep primární Es sekundární (intravenózní Esi, extravenózní Ese) A (anatomická klasifikace) As povrchové žíly Ad hluboké žíly Ap perforátory An nezjištěno P (patofyziologická klasifikace) Pr reflux Po obstrukce Pr,o reflux a obstrukce Pn nezjištěno
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=