www.medicinapropraxi.cz 284 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(5):282-290 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antikoagulační terapie K přesnému hodnocení antitrombotického účinku LMWH je třeba použít stanovení výše inhibice FXa v citrátové plazmě. Při s. c. aplikaci je třeba odebrat krev na vyšetření za 4 hodiny po s. c. aplikaci LMWH, tedy v čase očekávaného maxima plazmatické koncentrace. Laboratorní kontrola účinnosti LMWH je vhodná: u pacientů s abnormální hmotností (BMI > 40, resp. > 150 kg; ženy < 45 kg a muži < 57 kg), u pacientů s renální insuficiencí (zvl. CrCl < 30 ml/min), v graviditě (měnící se hmotnost během gravidity, riziko poddávkování), u onkologicky nemocných s vysokým rizikem komplikací (tromboembolie/krvácení), při léčbě dětí (eliminace LMWH se liší od dospělých). Doporučované referenční rozmezí hladin anti Xa: při profylaktickém dávkování (1× denně s. c.): anti‑Xa je 0,2–0,4 IU/ml při terapeutickém dávkování (2× denně s. c.): anti‑Xa je 0,5–1,2 IU/ml (podrobnosti jsou uvedeny v SPC jednotlivých LMWH). Fondaparinux Fondaparinux (Arixtra) se neváže na destičkový faktor 4 a nereaguje zkříženě se sérem od pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií (HIT) typu II a je zde s možností využití antikoagulační terapie místo LMWH. Současné terapeutické indikace v ČR jsou prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů podstupujících závažnější ortopedický zákrok na dolních končetinách, jako např. zlomenina kyčle, závažnější operace kolena nebo náhrada kyčelního kloubu, dále prevence žilních tromboembolických příhod (VTE) u dospělých pacientů podstupujících břišní operaci s vysokým rizikem VTE (např. pacienti podstupující operaci zhoubného nádoru v břišní dutině a prevence VTE u dospělých pacientů s interním onemocněním a vysokým rizikem VTE (snížení mobility kvůli akutní chorobě (např. srdeční nedostatečnost a/nebo akutní respirační onemocnění, a/nebo akutní infekce nebo zánětlivé onemocnění. Další je léčba tromboflebitidy dolních končetin bez současné flebotrombózy (přípravek je hrazen zdravotními pojišťovnami, pokud je tromboflebitida delší než 5 cm a ve vzdálenosti 3–10 cm od safenofemorální či safenopopliteální junkce (až 45 dní). Perorální antikoagulancia (oac) Warfarin Je to přípravek kumarinu, antagonista vitaminu K. Při vyvolaném nedostatku vitaminu K jsou pak při léčbě s warfarinem syntetizovány nefunkční koagulační faktory (protrombin, FVII, F IX a FX), které ztrácí svoji fyziologickou funkci vázat se na fosfolipidovou matrix – tzv. PIVKA faktory (protein induced by vitamin K antagonist) a nedochází k jejich aktivaci a tvorbě trombinu. Jeho indikace: Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Je lékem volby při této indikaci u pacientů s potvrzeným antifosfolidovým syndromem. Prevence ischemické CMP nebo systémové embolizace u nemocných s fibrilací síní po výpočtu rizika kardioembolického iktu dle skórovacího systému CHA2DS2–VASc ≥ 2. Sekundární prevence IM a prevence tromboembolických komplikací (iktus nebo systémová embolie) po IM. Léčba a prevence TIA a iktu. Cílovou hodnotu INR stanovujeme individuálně podle rizika. Cílové terapeutické rozmezí INR u warfarnizace je u všech indikacích 2,5 +/-0,5. U profylaxe tromboembolických komplikací u pacientů s náhradou srdeční chlopně je doporučeno INR 3,0 +/-0,5. Horní hranice léčebného rozmezí INR nikdy nepřesahuje 3,5. Podávání je v jedné denní dávce (poločas 34–45 h). Metabolická transformace warfarinu je ve 40 % podmíněna geneticky (CYP 450 2C9, nebo VKORC1), což je hlavní příčinou individuální variability efektu léčby warfarinem (ovlivňuje dávkování). Jedinci s mutacemi CYP 450 2C9 a haplotypu A genu VKORC1 jsou více sensitivní na účinek warfarinu (krvácením). Lékové interakce s warfarinem jsou časté, proto je potřeba u každého léku pečlivě kontrolovat jeho možné interakce popsané v SPC. Aktuální doporučení pro perioperační postup při warfarinizaci se řídí podle míry rizika Tab. 4. Dávkování nejčastěji používaných LMWH u pacientů s renální insuficiencí Fraxiparine Mírné poškození ledvin (clearance kreatininu ≥ 0,83 ml/s) Není třeba snižovat dávku Středně těžká poškození ledvin (ClCr 0,5–0,83 ml/s) a těžké poškození ledvin (ClCr < 0,5 ml/s) ↓ dávku o 25 až 33 % Clexane Mírné poškození ledvin (clearance kreatininu ≥ 0,83 ml/s) Není třeba snižovat dávku Středně těžká porucha funkce ledvin (ClCr 0,5–0,83 ml/s) Není třeba snižovat dávku Těžké poškození ledvin (ClCr < 0,5 ml/s) ↓ dávku o 50 %, 100 UI (1 mg)/kg 1× denně v terapii 2 000 anti-Xa IU s. c. (0,2 ml) 1× denně v profylaxi Tab. 5. Pentasacharid (Arixtra) – indikace, dávkování (subkutánní aplikace) Množství Objem Indikace fondaparinuxu 1,5 mg 0,3 ml Prevence VTE u pacientů s ClCr od 20 do 50 ml/min 2,5 mg 0,5 ml Prevence VTE, léčba tromboflebitid DK, ak. koronární syndron (AKS) 5 mg 0,4 ml Léčba VTE u pacientů s tělesnou hmotností do 50 kg 7,5 mg 0,6 ml Léčba VTE u pacientů s tělesnou hmotností od 50 kg do 100 kg 10 mg 0,8 ml Léčba VTE u pacientů s tělesnou hmotností nad 100 kg Tab. 6. Nelékové interakce s warfarinem Účinky warfarinu zvyšuje Účinek warfarinu snižuje Horečka, průjem, alkoholový exces, snížený příjem potravy a malnutrice, hypertyreóza, jaterní insuficience, nekompenzovaná kardiální insuficience, produkty s obsahem brusinek, chinin obsažený v toniku Potrava s vysokým obsahem vitaminu K, hypotyreóza
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=