www.medicinapropraxi.cz 286 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(5):282-290 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antikoagulační terapie krvácení. Během přemosťující parenterální antikoagulační léčby je třeba před operací vyhodnotit riziko krvácení, provést klinické a laboratorní vyšetření hemokoagulace (krevní obraz, INR, aPTT). Warfarin se obvykle vysazuje 5 dnů před chirurgickým zákrokem. Při urgentních výkonech musí být účinek VKA co nejrychleji zrušen, nejčastěji pomalým nitrožilním podáním (během 20–30 minut) 5–10 mg vitaminu K1 (působí během cca 24 hodin) nebo substitucí příslušných koagulačních faktorů (protrombinový komplex (PCC)), který vede k promptní úpravě hladin koagulačních faktorů potřebných k dosažení adekvátní hemostázy. Před výkony s nízkým rizikem krvácení a stabilní hodnotou INR 2,5 +/-0,5 není nutno warfarin vysazovat v případech: extrakce zubů (ke stavění krvácení jsou doporučena lokální opatření), operace katarakty, artrocentéz, malé kožní excize, endoskopických vyšetření gastrointestinálního traktu (bez biopsie), kardiologie při provádění: implantace kardiostimulátoru, kardioverter‑defibrilátoru (PM/ICD), provedení katetrizační ablace fibrilace síní, selektivní koronarografie (SKG) a u perkutánní koronární intervence (PCI) při radiální vstupu. Přímá perorální antikoagulancia (DOAC) DOAC, v minulosti označována jako NOAC, mají oproti warfarinu několik výhod, ke kterým patří široké terapeutické okno, podstatně méně lékových interakcí. Jejich účinek nastupuje rychle a relativně rychle odeznívá a není prakticky ovlivněn složením potravy. Mechanismem účinku DOAC je přímá inhibice specifického koagulačního faktoru – v případě dabigatranu inhibice trombinu a v případě xabanů inhibice koagulačního faktoru Xa. Nástup max. jejich účinku je rychlý, cca 1,5–4 hod. po požití. Při terapii TEN je možné zahájit terapii s rivaroxabanem a apixabanem přímo, u dabigatranu a edoxabanu je nutné předléčení s léčebnými dávkami LMWH. DOAC v ČR – současné indikace (spc) 1. Prevence žilního tromboembolismu (VTE) u dospělých pacientů podstupujících elektivní operativní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu (vyjma edoxaban). 2. Léčba hluboké žilní trombózy (HŽT) a hemodynamicky stabilní plicní embolie (PE) a prevence jejich recidivy. 3. Prevence ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolizace u pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory (kardiální kongesce, hypertenze, věk nad 75 let, diabetes mellitus, stav po iCMP/TIA). 4. Součást prevence aterotrombotických příhod u pacientů po akutním koronárním syndromu (AKS) se zvýšenými hladinami srdečních biomarkerů (jen rivaroxaban 2,5 mg 2× denně podávaný společně s ASA samotnou, nebo s kombinací ASA plus klopidogrel nebo tiklopidin 1× denně), obvykle na dobu 12 měsíců. 5. Součást prevence aterotrombotických příhod u pacientů s ICHS/ICHDK (jen rivaroxaban 2,5 mg 2× denně společně s denní dávkou 75–100 mg ASA. Doba trvání léčby má být stanovena pro každého jednotlivého pacienta na základě pravidelných hodnocení a má být zváženo riziko trombotických příhod oproti riziku krvácení. 6. Léčba VTE a prevence recidivujících VTE u pediatrických pacientů od narození do 18 let věku (jen rivaroxaban, dabigatran). Úhradové podmínky zdravotních pojišťoven pro doac (v r. 2023) V současnosti žádná z molekul DOAC není uvolněna pro preskripci s úhradou zdravotních pojišťoven u praktických lékařů. Stávající úhradové podmínky zdravotních pojišťoven pro použití DOAC u vybraných indikacích a odborností v ČR (rok 2023): 1. Prevence pooperační VTE při totálních endoprotézách kolenních a kyčelních kloubů (TEP) (Xarelto, Pradaxa, Eliquis). Přípravek je hrazen na základě preskripce internisty, neurologa, kardiologa, angiologa, hematologa, ortopeda, chirurga a geriatra v indikaci primární prevence žilních tromboembolií u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Max. doba úhrady: po elektivní náhradě: kolenního kloubu 14 dní / kyčelního kloubu 28–35 dní. 2. Léčba a sekundární prevence hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie (Xarelto, Pradaxa, Eliquis, Lixiana). Přípravek je hrazen na základě preskripce internisty, neurologa, kardiologa, angiologa, hematologa, ortopeda, chirurga, pneumologa, onkologa a geriatra v indikaci léčba a sekundární prevence hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Délka hrazené péče: a. po dobu 12 týdnů, pokud rizikový faktor vzniku trombózy pominul – v případě „sekundární trombózy“, např. po operaci, po úrazu, po porodu, b. po dobu 6 měsíců, pokud nebyl vyvolávající faktor vzniku zjištěn, tj. jedná se o idiopatickou trombózu, c. po dobu 12 měsíců u nemocných s významnou trombofilií, zejména vrozenou (deficience antikoagulačně působících proteinů nebo kombinace heterozygotních mutací faktoru Tab. 7. Farmakologické vlastnosti DOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban účinek inhibitor trombinu inhibitor Xa inhibitor Xa inhibitor Xa time-to-peak 1,5 h 2–4 h 2–4 h 1–2 h biodostupnost 3–7 % 66–100 % (s jídlem) > 50 % 62 % prodrug ano ne ne ne clearance mimorenální/renální 20/80 % 65/35 % 73/27 % 50/50 % CYP3/A4 ne ano (eliminace) ano (eliminace) minimálně poločas 12–17 h 5–9 h (mladší) / 11–13 h (starší) 12 h 10–14 h interakce farmakokinetické P-gp PPI Cyp3A4 P-gp Cyp3A4 P-gp P-gp (redukce dávky o 50 %)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=