www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(5):291-294 / MEDICÍNA PRO PRAXI 293 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Tuberkulóza – je stále aktuální problém 21. století? které detekuje přesnější rozsev drobných lézí v plicním parenchymu. Tuberkulózou jsou postihnuté téměř vždy horní plicní laloky. Mimoplicní tuberkulóza Vyskytuje se asi u 15 % nemocných s TBC. Může jít o tuberkulózní pleuritidu – ta dříve patřila mezi plicní TBC, která má chronický charakter, se serózním exudátem s fibrinem, makrofágy a lymfocyty. Tvoří asi 3 % případů. TBC nitrohrudních uzlin je vzácná, vyskytuje se jenom u starších lidí. Je doprovázená kašlem s hemoptýzou a negativním skiagramem hrudníku. U uzlinové formy TBC se v 90 % jedná o postižení krčních lymfatických uzlin. Také postižení skeletu je nejvíce v oblasti páteře, kde vede k destrukci meziobratlových plotének a k zborcení obratlů. V trávicím traktu bývá nejvíce postižena ileocekální oblast, takže někdy imituje akutní apendicitidu. Postižení ledvin končí pyonefrózou s hematurií a pyurií. Také postižení kůže je vzácné, projevuje se jako skrofuloderma, lupus vulgaris či indurativní erytém (tzv. morbus Bazin) nebo tuberkuloid. Obávaná bazilární meningitida, která vzniká v rámci miliární formy TBC, se díky naší důsledné kalmetizaci poslední roky v ČR nevyskytla. Laboratorní vyšetření Průkaz tuberkulózy se opírá o mikrobiologické vyšetření, tj. pozitivní kultivaci Mycobacterium tuberculosis, z různých materiálů. Vyšetřuje se opakovaně sputum ráno na lačno nebo po provokaci inhalací se solným roztokem. Mikroskopické vyšetření sputa nebo tkáně ukáže acidorezistentní tyčinky, jež však nemusí být životaschopné mykobakterie. Výsledek je do 24 hodin, pozitivita je spíše u rozsáhlé tuberkulózy, která pak také hrozí vyšším rizikem nákazy. Kultivační vyšetření sputa na různých médiích (podle Šuly, Lowensteina‑Jensena) se hodnotí klasickým způsobem po 3, 6 a 9 týdnech. Při pozitivním nálezu se provádí identifikace mykobakteriálního druhu a jeho citlivost na antituberkulotika (AT). Pozitivita kultivace je jednoznačným průkazem TBC. Urychlené kultivační vyšetření radiometrickým systémem BACTEC se stalo zlatým standardem všech mykobakteriologických laboratoří. Metody jsou založeny na pečlivé dekontaminaci vzorků od nespecifických mikroorganismů a následném radiometrickém měření metabolismu C‑kyseliny palmitové. IGRA metody (interferron gamma release assey) jsou testy založené na indukci tvorby interferonu gamma z krve nemocných. Jedná se o tzv. QuantiFERON TB Gold test, který však nerozlišuje, zda jde o aktivní TBC nebo jen o kontakt s mykobateriózou v minulosti. Jeho pozitivita nám jenom napoví, že jedinec byl v minulosti v kontaktu s TBC. Je to důležité zjištění i při dnešní široce rozšířené biologické léčbě různých nemocí, kde díky této léčbě se u léčených pacientů zvyšuje riziko nákazy TBC. Proto se u nich každoročně sleduje Quantiferonový test. Pokud dojde ke konverzi, je pozitivní, dostanou na 6 měsíců chemoprofylaxi Isoniasidem. WHO ho pro jeho vysokou cenu stále nedoporučila jako standard pro málo rozvinuté země. WHO proto stále upřednostňuje kožní tuberkulinový test, který spočívá v intradermální aplikaci 0,1 ml tuberkulinu, což je směs purifikovaných proteimykolové kyseliny arabinogalaktan prekurzory mastných kyselín s krátkym reťazcom RNA polymeráza (β-podjednotka) mRNA CYTOPLAZMA BUNKOVÁ STENA A CYTOPLAZMATICKÁ MEMBRÁNA R P E H Obr. 2. Mechanismus účinku prvoliniových antituberkulotik (2) Tab. 1. Dávkování antituberkulotik a schéma léčby (2) Dávkování základních antituberotik Lék Denní aplikace Dávka v mg/kg (rozmezí) Maximální dávka hydrazid kyseliny isonikotinové 5 (4–6) 300 rifampicin 10 (8–12) 600 ethambutol 25 (15–25) pyrazinamid 25 (20–30) streptomycin 15 (12–18) 1 000 (nad 60 let 500–700) Schéma léčby u dříve neléčených pacientů Iniciální fáze Pokračovací fáze Celkem HRZE/2 měsíce HR/4 měsíce 6 měsíců Schéma léčby u pacientů nad 80 let, popř. s nežádoucími účinky léků Iniciální fáze Pokračovací fáze Celkem HRE/3 měsíce HR/5 měsíců 8 měsíců Schéma léčby u pacientů s tuberkulózou vyvolanou kmenem BCG Iniciální fáze Pokračovací fáze Celkem HRE/3 měsíce HR/6 měsíců 9 měsíců Schéma léčby pacientů v minulosti léčených pro tuberkulózu (recidiva onemocnění) Iniciální fáze Pokračovací fáze Celkem HRZES/2 měsíce, HRZE/1 měsíc HRE/5 měsíců 8 měsíců
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=