MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(5):295-299 / www.medicinapropraxi.cz 296 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Dialýza – co by měl vědět praktický lékař Obr. 2. Dialyzační vstupy (11) PermCath peritoneální katétr AVF AV-graft hradně tzv. kapilárním dialyzátorem, který je tvořen longitudinálně uspořádanými tenkými kapilárami ze semipermeabilní membrány, ve kterých proudí krev. Vzhledem k cizorodému materiálu je u většiny pacientů periprocedurálně nutná antikoagulační léčba. Účinnost dialýzy je závislá zejména na vlastnostech rozpuštěných látek a kapilární membrány (pórozita, tloušťka, plocha). K provedení hemodialýzy musí být přístup k vodě, jejíž následná úprava k vytvoření dialyzačního roztoku musí splňovat přísná kritéria pro čistotu. Pacient musí mít k provedení hemodialýzy specifický cévní vstup. V případě akutní dialýzy jde o dialyzační kanylu (centrální žilní kanyla s dvojitým lumen pro sání a návrat krve), v chronickém dialyzačním programu se pak jedná o dlouhodobý vstup ve formě tunelizovaného permanentního katétru (PermCath) či arteriovenózní spojky (AVF = fistule), která může být nativní, či protetická. V případě založení AVF je na chirurgickém posouzení krevního řečiště, v jakém místě je cévní spojka nejvhodnější. Chirurgický výkon probíhá v lokální anestezii. Po asi 6–8 týdnech od našití dochází k arterializaci žilní stěny a je možno AVF k HD používat (Obr. 1). Na ruce s AVF neměříme krevní tlak a neodebíráme krevní odběry. Pohmatem i auskultačně při pravidelných kontrolách ověřujeme funkčnost fistule (přítomnost víru a šelestu). U každého cévního vstupu posuzujeme funkčnost a známky zánětu, otoku apod. V rámci základní péče o dialyzované pacienty je nutné mít povědomí o tom, jakým způsobem a kde je pacient dialyzován (Obr. 2), pravidelně kontrolovat vstupy a v případě nutnosti včas konzultovat příslušné specializované pracoviště. Komplikace dialýzy lze obecně rozdělit na infekční a neinfekční. U akutní hemodialýzy se mohou vyskytnout komplikace z hyperhydratace, minerálová dysbalance a kardiovaskulární komplikace. U chronicky dialyzovaných obecně dochází kromě kardiovaskulárních komplikací také k rozvoji anémie, renální kostní nemoci, iontové dysbalanci, poruše acidobazické rovnováhy, malnutrici, dyslipidemii, polyneuropatii či pruritu. Domácí hemodialýza Od roku 2015 se v České republice rozvíjí tzv. domácí hemodialýza, kdy si pacient sám provádí očišťování krve v domácím prostředí. Výhody spočívají v tom, že pacient si může dialýzu provádět, kdy mu to vyhovuje, šetří čas dopravou do HDS a při častější a kratší dialýze je proces očišťování krve fyziologičtější. Hlavní limitací této metody je celkový zdravotní stav pacienta, jeho soběstačnost a schopnost spolupracovat. V současnosti je na domácí hemodialýze v ČR cca 80 pacientů a je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění (2). Peritoneální dialýza V ČR bylo v roce 2021 peritoneální dialýzou léčeno 282 pacientů, tedy cca 4,5 % všech dialyzovaných pacientů (1). Ve světě je tímto způsobem léčeno častokrát vyšší procento pacientů při nižší dostupnosti hemodialyzačního střediska. Tento typ dialýzy je preferován mladšími, aktivními pacienty, kteří se mohou dialyzovat, a přitom vykonávat nějakou činnost. Jednou z možností je tzv. kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (CAPD), kdy si pacient dialýzy provádí sám (výměny roztoku obvykle 4×/den), a pokud nejsou komplikace, kontrola v nefrologické ambulanci stačí 1×/měsíc. Další možností je automatizovaná peritoneální dialýza (APD), kdy jsou výměny roztoku uskutečňovány automaticky jen v průběhu noci pomocí přístroje (tzv. cycler) a přes den je dutina břišní ponechána prázdná nebo napuštěná. Jednoznačnou indikací k volbě peritoneální dialýzy je nemožnost vytvořit cévní vstup pro HD, absolutní kontraindikací je poškození peritonea a srůsty v dutině břišní (např. pooperačně). K provádění peritoneální dialýzy je nutné chirurgické zavedení peritoneálního katétru (laparoskopicky, z laparotomie či punkční metodou), se zahájením dialyzační léčby nejlépe 3 týdny po implantaci. Podobně jako u jiných vstupů jsou zde nutné pravidelné kontroly a péče o katétr, v tomto případě jsou však vyšší nároky na hygienu ze strany pacienta při opakovaném používání a při manipulaci. Infekční komplikace mohou vyústit v peritonitidu se všemi typickými příznaky. I když je peritoneální dialýza „fyziologičtější“ metoda než chronická hemodialýza (vyšší kardiovaskulární stabilita, není nutný cévní přístup a použití antikoagulace, vyšší pravděpodobnost zachování reziduální funkce ledvin apod.), může mít své nevýhody. Mezi obvyklé neinfekční komplikace patří poruchy průchodnosti katétru, časté jsou problémy s vypouštěním, únik dialyzátu či změna jeho charakteru. U pacientů léčených CAPD je častější výskyt břišní kýly. Dalšími komplikacemi mohou být minerálové dysbalance, ztráty bílkovin do dialyzátu či naopak absorpce glukózy z roztoku, dále potom obecné komplikace dialýzy. Uremický syndrom Uremický syndrom je klinickou manifestací renálního selhání, jež se vyznačuje hromaděním dusíkatých látek (hyperazotemie), vodní a elektrolytovou dysbalancí. Často se iniciálně projevuje nechutenstvím až zvracením, dále encefalopatií a neurologickými Obr. 1. Napojení na mimotělní oběh cestou arterio-venózní fistule (AVF)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=