www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / MEDICÍNA PRO PRAXI 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Bezlepková potravina je definována jako taková, která obsahuje nejvýše 20 ppm (parts per milion) lepku – tj. nejvýše 20 mg lepku na kilogram výrobku určeného ke spotřebě. Potravina splňující tento limit může být označena povinným tvrzením „bez lepku“. Problémem v dietě zůstávají potraviny s označením „může obsahovat stopy lepku“, zde není kontaminace vyloučena při výrobě, ale k výrobě nejsou použity produkty obsahující lepek. Legislativní požadavky na obsah a označování lepku jsou upraveny nařízením (ES) č. 41/2009. Stanovuje jak požadavky na potraviny určené pro zvláštní výživu, tak požadavky na potraviny určené pro běžnou spotřebu. Nařízení umožňuje deklarovat označení „bez lepku“ i na potravinách určených k běžné spotřebě, což přispívá k větší rozmanitosti stravy při bezlepkové dietě. Důležitá je pestrost diety a kombinování přirozeně bezlepkové stravy s bezlepkovými produkty. Velká pozornost je dnes věnována zpracování bezlepkových výrobků. Mnoho z nich má vyšší glykemický index (nízké zastoupení bílkovin a vyšší hodnoty tuků), což vede ke změně lipidového spektra a riziku vzniku NAFLD Non‑Alcoholic Fatty Liver Disease. Stále více klinických studií zmiňuje souvislost celiakie, elevace jaterních transamináz, jaterní steatózu a změny mikrobiomu. Z hlediska deficitu mikronutrientů je u BLD nutné pravidelné sledování hladiny Fe (sideropenická anémie u 2–5 % pacientů na BLD). Deplece vitami‑ nu B12 a folátu je rizikem rozvoje deprese a anxiety. Snížná hladin vitaminu D, často v souvislosti s eliminací mléčných produktů, vede k rozvoji metabolického onemocnění kostní hmoty – osteopenii v mladém věku a později bez suplementace k osteoporóze s rizikem vzniku zlomenin. Většinou pouze vstupně při diagnostice nacházíme dočasné deplece stopových prvků zinku, mědi a vi‑ taminu B6 – pyridoxinu. V rámci následovné dispenzarizace pacientů je vhodné zvážit při hyposplenismu očkování. Neodpovídavost na léčbu Po zahájení bezlepkové diety u pacientů pravidelně monitorujeme sérovou hladinu protilátek (PL). U 7–30 % přetrvává elevace PL více jak 6 měsíců – slow‑responders. Normalizace většinou do 12 měsíců. O refrakterní celiakii (RCD) – celiakii ne‑ odpovídající na léčbu hovoříme, pokud symptomy malnutrice a klinické projevy přetrvávají více jak 12 měsíců, je přítomna aktivita histologická. Diagnostika nejčastěji po 50. roce věku. Hladina protilátek může, ale nemusí být zvýšená. Rozeznáváme dva typy RCD v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti aberantních IEL (buňky exprimující CD3/CD8 antigen). Když je procento aberantních T buněk nižší než 20 %, pak je to považováno za RCD‑I, vyšší zastoupení definuje RCD‑II. Tato jednotka je považována za prelymfom (Pr‑EATL) nebo lymfom nízkého stupně kvůli vysokému riziku transformace do EATL (enteropathy‑asociated T‑cell lymfoma). Léčba RCD‑I je kombinací nutriční podpory a imunosupresivní léčby. Topické steroidy, výjmečně thiopuriny a v literatuře uváděný raritně infliximab. Ke zvážení mesalamin, nicméně s omezeným efektem na hojení slizniční. Efekt terapie topickým steroidem v dávce 3 mg 3× denně po dobu 3 měsíců je až v 83 %. Azathioprine doporučeno podávat v dávce 2–2,5 mg/kg/den. Rebiopsii indikovat nejdříve po 3 měsících. Léčba RCD‑II patří do rukou onkologům. Nejen z výše uvedeného rizika potenciálního EATL je vhodná pravidelná dispenzarizace pacientů. Monitorace hladiny PL, substituce event. malnutrice, edukace pacientů o BLD (vhodná spolupráce s nutričním terapeutem), možnost endoskopické kontroly. Nové možnosti terapie Intenzivně běží výzkum na poli nových molekul v léčbě celiakie ve snaze zasáhnout na více úrovních v patogenezi vývoje celiakie. V současné době běží většina výzkumů in vivo, ojediněle se dostane klinická studie do II. fáze. Glutenázy a antigliadinová protilátka AGY cílí na glutenové proteiny; integrino‑ vé cílené terapie a regulátory těsných spojení se zaměřují na zlepšení bariérové funkce. Inhibitory TG2 mají za cíl zabránit deamidaci lepkových peptidů; anti‑IL15 monoklonální protilátky (mAb) cílí na zánětlivý cytokin IL-15. Strategie cílení na CD4 T buňky se zaměřují na inhibici rychle expandujících gluten specifických CD4 T buněk. Strategie indukce tolerance se zaměřují na klonální anergii/deleci gluten specifických CD4 T buněk a podporu diferenciace gluten specifických CD4 regulačních T buněk. Další studie ukážou aplikaci do praxe. Aktuální situace v ČR I přes zlepšující se péči o pacienty s celiakií a nesporně vyšší nabídku bezlepkových produktů, zůstává jejich postavení v ČR diskriminující. Cena bezlepkových výrobků je stále velmi vysoká, dostupnost bezlepkových produktů v obchodech je omezená. Příspěvky z většiny zdravotních pojišťoven jsou určeny pouze dětem a studentům. V roce 2023 VZP přispívá ročně 8 000 Kč na bezlepkové potraviny nebo na platbu bezlepkových obědů ve školní jídelně, je určen dětem ve věku do 18 let nebo studentům ve věku do 26 let se statusem nezaopatřené dítě s potvrzenou diagnózu s kódem K 90.0 – Celiakie. Podporou finanční úhrady bezlepkové diety z veřejného zdravotního pojištění se dlouhodobě zabývá skupina pro celiakii České gastroenterologické společnosti pod vedením doc. Kohouta. Ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví, zástupci pojišťoven a pacientskými organizacemi se formuje model finanční kompenzace. Náklady na bezlepkovou dietu byly vyčísleny průměrně na více jak 3 000–3 500 Kč/měsíc nad rámec běžného stravování. Neméně závažným problémem snižující kvalitu života dětí a rodin s celiakií je proTab. 6. Klinické formy celiakie Forma Protilátky Biospie Příznaky Výskyt klasická + + typické ≤ 5 % atypická + + atypické ≥ 60 % silentní + + 0 ??? latentní + ↑ IEL 0 ??? potenciání +/- - 0 ??? refrakterní +/- ++ - aberantní IEL ++ vzácné
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=