MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):61-66 / www.medicinapropraxi.cz 64 FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Výběr nejvhodnějšího antikoagulancia pro daného pacienta – co zohlednit? relativně vysoké riziko klinicky významného krvácení, které se napříč indikacemi (fibrilace síní, tromboembolická nemoc apod.) i napříč typu antikoagulancia (DOAC, antivitaminy K apod.) pohybuje kolem 1–3 % ročně (1). Riziko je tedy skutečně reálné. Nespornou výhodou všech DOAC, v porovnání s warfarinem, je zásadně menší riziko obávaného krvácení intrakraniálního. Nutno uvést, že mezi DOAC jsou rozdíly v riziku závažného gastrointestinálního krvácení. Při standardním dávkování pouze apixaban (v porovnání s warfarinem) nezvyšuje riziko, ostatní DOAC naopak riziko výrazně zvyšují. Tato data vycházejí ze studií RELY, ROCKET AF, ARISTOTLE či ENGAGE. U nemocných s vyšším rizikem krvácení do trávicího traktu pak volíme raději apixaban či redukovanou dávku dabigatranu či edoxabanu. Dojde‑li k významnému krvácení, je nutno jej řešit. Vedle klasických metod, např. chirurgického zákroku, je výhodné ukončení antikoagulační aktivity. Pro léčbu xabany je sice schváleno účinné antidotum – andexanet α, jeho dostupnost však je nedostatečná. Naopak u dabigatranu je široce dostupný idarucizumab, který je výhodnější i ekonomicky. Hrozí‑li tedy vyšší riziko intervenčních zákroků, pak je racionální volba dabigatranu. Další možností, jak zvýšit bezpečnost je redukce dávky antikoagulancia. Opět z velkých registračních studií víme, že riziko krvácení je závislé na dávce antikoagulancia. Např. snížení dávky dabigatranu o třetinu, snížilo výskyt krvácení např. do trávicího traktu opět o třetinu. Tedy u stavů zvyšujících expozici léčiva, jako jsou nízká hmotnost, lékové interakce zvyšující dostupnost či snižující eliminaci při snížení renálních funkcí, či při významně zvýšeném riziku krvácení u „křehkého pacienta“, jakým je senior, nemocný po iktu, s anamnézou krvácení nebo při kombinaci více faktorů, byť i méně významných, je nutné zvážit redukci dávky. Příkladem je redukce dávky dabigatranu při fibrilaci síní z 2× 150 mg na 2× 110 mg při poklesu ClCr na hodnoty 30 až 50 ml/min, či při současné aplikaci středně silných inhibitorů eliminačního transportéru P‑gp (např. verapamilu), které zvyšují dostupnost dabigatranu. Shrneme‑li, pak za optimální přímé antikoagulans pro nemocného s vysokým rizikem krTab. 1. Farmakologická charakteristika přímých perorálních antikoagulancií dabigatran /Pradaxa/ apixaban /Eliquis/ edoxaban /Lixiana/ rivaroxaban /Xarelto/ mechanismus účinku přímá kompetit. inhibice trombinu přímá kompetitivní inhibice f. Xa proléčivo/bioaktivace dabigatran etexilát, aktivace v enterocytu ne ne ne biologická dostupnost 6–7 % (zvýšená při inhibici P-gp) 50–70 % 60 % 70–100 % (zvýšena potravou) nástup účinku (p. o. podání) 30–60 min 30–60 min 30–60 min 30–60 min dosažení max. efektu (tmax) 1–2 hod. 1–4 hod., medián 2 hod. 1–4 hod., medián 2 hod. 1–4 hod., medián 2 hod. plazmatický poločas (t 1/2) při opakované běžné dávce 12–17 hod. 11–14 hod. 10–14 hod. v mladém/středním věku 5–9 hod. u seniorů 11–13 hod. vazba na plazmat. proteiny nízká (částečně dialysovatelný) vysoká (nedialysovatelný) vysoká (nedialysovatelný) vysoká (nedialysovatelný) renální vylučování 80 % – vysoké riziko kumulace u renální insuficience, redukce dávky 25 %, nízké riziko kumulace u renální insuficience 25 %, mírné riziko kumulace u renální insuficience 33 %, nízké riziko kumulace u renální insuficience účast transportních systémů na bioeliminaci P-gp (jen proléčivo dabigatran etexilát) P-gp P-gp P-gp účast enzymů CYP na biotransformaci a eliminaci ne CYP3A4 (z 25 %) CYP3A4 (z 66 %) CYP 3A4 (z 50 %) optimální test ke stanovení koncentrace či aktivity (vhodný za spec. situací – před operací, při krvácení apod.) informace o konc. dabigatranu v plazmě – kalibrovaný dilutovaný trombinový čas (Hemoclot) rychlá orientace o aktivitě – aPTT kalibrovaná kvantitativní analýza aktivity anti-Xa (anti f. Xa chromogenic assay) antidotum k ukončení efektu DOAC idarucizumab (Praxbind) andexanet α (Ondexxya) není vysvětlivky: P-gp – glykoprotein P (eliminační pumpa), CYP3A4 – transformační oxidáza 3A4, aPPT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas Obr. 3. Dávkování DOAC v indikaci fibrilace síní v závisloti na renálních funkcích 2 × 150 mg 2 × 110 mg 2 × 5 mg 2 × 2,5 mg 1 × 30 mg 1 × 15 mg 1 × 60 mg 1 × 20 mg při renálním selhání s CICr pod 15 ml/min DOAC kontraindikována, resp. dabigatran již při CICr pod 30 ml/min, jediným antikoagulanciem warfarin
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=