www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(1):8-12 / MEDICÍNA PRO PRAXI 9 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Celiakie dnes Přetrvává bohužel malé procento dispenzarizovaných pacientů, z celkového počtu asi 10–15 %. Zbytek tvoří skupina většinou bezpříznakových rodinných příslušníků, pacienti léčení s přidruženou diagnózou a dosud nediagnostikovaní pacienti s nebo bez klinických symptomů. Celosvětově platí, že více jak 70 % je diagnostikováno ve věku nad 20 let. Část z nich má potíže od dětství. Patofyziologie U geneticky vnímavých jedinců dochází po požití glutenu k patofyziologickým změnám na sliznici tenkého střeva, které vedou k aktivaci chronického zánětu a tvorbě imunitní odpovědi. Gluten (lepek) je směs více než 100 glykoproteinů (prolaminy a gluteliny). U pšenice se jedná o směs gliadinů (pšeničné prolaminy; ve vodě rozpustné) a gluteninů (pšeničné gluteliny; ve vodě nerozpustné). V mouce zajišťují pružnost, pevnost, bobtnavost těsta. Různé procentuální zastoupení pak hodnotí kvalitu mouky k přípravě pekárenských výrobků. Vyšší obsah glutenu vede k větší zátěži a expozici populace lepku, což může být jednou z příčin nárůstu incidence celiakie za posledních několik desítek let. Po požití stravy obsahující lepek, prochází glutenové peptidy střevní bariérou a jsou deaminovány tkáňovou transglutaminázou (TG2). Tyto negativně nabité peptidy se s vysokou afititou (až 400× vyšší) vážou na molekuly HLA DQ2/8 na antigenprezentujících buňkách, dochází k aktivaci CD4 T lymfocytů a tvorbě cytokinů, interleukinů a cestou interferonu gama spouští zánětlivou odpověď. Aktivace této cesty může být někdy velmi rychlá, po expozici do 6 hod i s klinickými projevy. Důvod ztráty tolerance vůči lepku je stále nejasný. Zvažuje se snížení imunity, role mikrobiomu nebo infekce. Genetika Nejčastější mutace asociované s celiakií patří do HLA systému II. třídy, na 6. chromozomu 6p21. Většina (v některých populacích 90–95 %) pacientů s CD nese heterodimery HLA‑DQ2.5, kódované alelami DQA1*05 a DQB1*02, které mohou být zděděny společně na stejném chromozomu nebo odděleně. Zbývající pacienti (5–10 %) nesou buď heterodimery HLA‑DQ8 kódované DQA1*03 s DQB1*03:02 nebo nesou HLA-DQ2.2. Méně než 1 % pacientů je nositelem mutace v jiném než HLA systému (např. RGS1(ch1q31), IL18, RAP (2q12), TAGAP (6q25), MAG12 – modulace integrity střevní buňky). Samotná přítomnost alel zvyšuje riziko vzniku o 35–40 %. Klinický rozvoj je kombinací vlivu gastrointestinálních infekcí, lékové terapie, složení mikrobiomu, hladiny alfa‑interferonu, kojení v dětství a dalších. V praxi samotné vyšetření genetiky slouží jako negativní prediktivní faktor. Při přítomnosti specifické mutace onemocnění připouští, při negativním nálezu pak celiakii prakticky vylučuje. Diagnostika Doporučení pro diagnostiku a léčbu respektují guidelines European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) z roku 2019 (1) a doporučení České gastroenterologické společnosti (ČGS). Diagnóza celiakie se stanovuje na základě kombinace klinických příznaků, sérové hladiny protilátek a histopatologických změn. Hodnocení sérové hladiny PL – sérologie celiakie Protilátky užívané k diagnostice celiakie mají vysokou specificitu a senzitivtu (Tab. 1). Hodnota celkového sérového IgA slouží k vyloučení pacientů se selektivním deficitem IgA (2–3 % z populace celiakie). Pak je nutno hodnotit protilátky ve třídě IgG. IgG‑DGP spolu s IgG‑TG2 jsou považovány za nejlepší nástroj pro identifikaci celiakie u pacientů se selektivním deficitem IgA. Nové možnosti sérologického vyšetření celiakie Velmi slibně působí stanovení depozit anti TG2 na sliznici tenkého střeva. Další studie vyžaduje stanovení průtokové cytometrie IEL, která ukazuje zvýšený počet γδ ‑IEL u aktivní CD (celiac desease) (≥ 15 % má 97% specificitu pro diagnostiku CD) a test na HLA‑DQ–gluten tetramer v krvi pro detekce gluten‑specifických CD4+T buněk. Ke sledování compliance pacientů a adherence k bezlepkové dietě lze s výhovou využít intestinální protein vázající mastné kyseliny (I‑FABP) – detekce poškození střevní sliznice. V praxi již dostupné i v ČR je vyšetření detekce gluten imunogenních peptidu (GIP) ze stolice nebo moče, využívané ke sledování příjmu lepku a dodržování kvality bezlepkové diety a comliance pacienta. Endoskopická diagnostika Dle doporučení České gastroenterologické společnosti z r. 2022 při podezření na celiakii je nutné odebrat biopsie z nejméně 4 míst sestupného duodena a nejméně dvou vzorků z bulbu duodena; při dietě obsahující lepek – síla doporučení 1 A. K diagnostickému průkazu celiakie z biopsie je nezbytná předchozí konzumace nejméně 10 g lepku alespoň jednou denně po dobu nejméně 6 týdnů. Odběr biopsie kleštěmi vždy jen po jednom vzorku zlepšuje orientaci biopsie a hodnocení slizniční architektury. Standardizace uložení a transportu vzorků ve spolupráci s histopatologem může usnadnit přesnost hodnocení a omezit nejisté nálezy. Ke kvalitnímu endoskopickému vyšetření není nutné indikovat enteroskopii. Stejně kvalitní odběr lze provést při gastroskopickém vyšetření při odběru min. 6 vzorků (k eliminaci negat. nálezu při segmentální celiakii) s použitím vysokorozlišovacích endoskopů s možností hodnocení změn sliznice – přítomnost atrofie krků. Endoskopický obraz ne vždy koreluje s tíží histopatologického postižení. Specifické změny pro celiakii jsou: zmnože‑ ní intraepiteliálních lymfocytů (IEL), hyper‑ plázie krypt, atrofie klků. Hranice používaná k dg. celiakie dnes je 40 IEL/100 epiteliálních buněk – Marshova klasifikace. Méně často je používána klasifikace Rostami, Oberhuberova, Corazza and Villanacci. Hodnocení do 3 stupňů (A–C) dle míry atrofie a infiltrace zánětlivými buňkami a destrukce sliznice. Tab. 1. Sérologie celiakie Protilátka Specificita Senzitivita Gliadin IgA IgG 80–90 % 85 % Anti endomysium IgA, IgG 90–95 % 75–80 % Anti transglutamináza IgA,IgG 95 % 95 % Anti deaminované gliadinové peptidy DGP IgA, IgG 95 % 95–97 %
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=