www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(2):88-91 / MEDICÍNA PRO PRAXI 89 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Glifloziny – novinky v použití Na počátku testování gliflozinů panovala s ohledem na jejich primární účinek v tubulech obava z možného potenciálně škodlivého vlivu na funkci ledvin. Čas však ukázal pravý opak, neboť dlouhodobá léčba glifloziny zpomaluje progresivní pokles glomerulární filtrace. Tím hlavním mechanismem je ochrana glomerulu před přetížením. Glifloziny přispívají ke konstrikci aferentní arterioly glomerulu, tedy snížení intraglomerulárního tlaku a hyperfiltrace, což v dlouhodobém horizontu zpomaluje ubývání glomerulů (3). Nepřímo glifloziny snižují riziko renální hypoxie nejen zvýšením hematokritu, ale i zlepšením kardiálních funkcí a následnou lepší perfuzí ledvin (4). Klinické studie a jejich výsledky Od aféry s rosiglitazonem v roce 2007 musí mít dle nařízení FDA každé nové antidiabetikum doloženou kardiovaskulární bezpečnost. V tomto ohledu byly ve velkých studiích testovány všechny dostupné glifloziny, přičemž bezpečnost prokázaly všechny preparáty. Překvapivě některé z nich (empagliflozin ve studii EMPA‑REG a kanagliflozin ve studii CANVAS) dokonce prokázaly významné snížení kombinovaného kardiovaskulárního cíle MACE (5, 6). Kardiovaskulární studie se lišily morbiditou zkoumané populace, což mohlo ovlivnit účinek gliflozinů při dosahování MACE. Naopak benefit léčby jednotlivými glifloziny na snížení hospitalizací pro srdeční selhání a dosahování renálních cílů byl uniformní v celé lékové skupině a klinicky velmi významný. To také následně vedlo k realizaci nových studií primárně cílených na srdeční selhání, resp. chronické onemocnění ledvin. V posledních letech byly publikovány výsledky randomizovaných studií s glifloziny zaměřené na pacienty se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (DAPA‑HF, EMPEROR ‑Reduced) i zachovalou ejekční frakcí (EMPEROR ‑Preserved, DELIVER). Všechny studie prokázaly benefit léčby gliflozinem v jakékoliv fázi srdečního selhání a poprvé byly podobné výsledky pozorovány i v nediabetické populaci. Ke srovnatelným závěrům pak došly i studie z reálné klinické praxe. Glifloziny (empagliflozin, dapagliflozin) se tak dostaly do mezinárodních kardiologických doporučení jako součást standardní léčby pacientů se srdečním selháním. Potenciální nefroprotektivita gliflozinů v prvních kardiovaskulárních studiích vedla k provedení studií primárně cílených na renální parametry. Jednalo se o studie CREDENCE s kanagliflozinem, DAPA‑CKD s dapagliflozinem a EMPA‑KIDNEY s empagliflozinem, které prokázaly významný pokles v primárním složeObr. 1. Základní mechanismy účinku gliflozinů snížení krevního tlaku ↑ diuréza a natriuréza ↑ vazodilatace a RAAS aktivita ↑ tonu sympatiku cévy a krev ↓ cévní tuhost ↑ endotelové funkce ↑ hematokrit ↓ srdečního selhání ↓ afterload i preload ↑ viabilita myokardu ↑ utilizace ketolátek zlepšení funkce ledvin ↑ diuréza ↓ intraglomerulární tlak ↓ albuminurie ↑ erytropoetin játra ↓ steatóza ↑ ketogeneze pankreas ↓ HbA1C ↑ glukagon redukce hmotnosti ↑ lipolýza ↑ diuréza GLIFLOZINY Obr. 2. Nasazení gliflozinu pacientovi s již léčeným diabetem (13) Nasazení SGLT–2 inhibitoru pacientovi již léčenému pro diabetes Zahajte léčbu SGLT-2 inhibitorem DM typ 1 Spolupracujte s diabetologem na úpravě léčby - Úprava dávky inzulínu po nasazení SGLT-2i - Edukace o riziku euglykemické diabetické ketoacidózy 1. Farmakoterapie Léčba zahrnuje inzulín a/nebo deriváty sulfonylurey či glinidy 2. Zvýšené riziko hypoglykémie? - HbA1C pod 53 mmol/mol a/nebo - Hypoglykémie v glukometru a/nebo - Porušené rozpoznávání hypoglykémie a/nebo - eGFR pod 0,75 ml/s Konzultujte s diabetologem úpravu léčby diabetu ANO ANO DM typ 2 Zahajte léčbu SGLT-2i a informujte diabetologa NE NE
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=