www.medicinapropraxi.cz 138 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba Je tedy nutné zdůraznit neocenitelný význam novorozeneckého screeningu, který nám umožní stanovit diagnózu CF v době prvních 2 měsíců života dítěte, tedy většinou ještě v době před rozvinutím klinických symptomů tohoto onemocnění. Umožňuje nám tedy velmi časné zahájení léčby s cílem co nejdéle udržet toto asymptomatické období. Léčba Léčba CF je přísně individualizovaná. Je cílená dle typu mutace CFTR genu, dle přítomnosti a typu infekce dýchacích cest pro CF typickými patogeny, dle tíže bronchopulmonálního onemocnění a přítomných komplikací, dle přítomných gastrointestinálních projevů a komplikací a v neposlední řadě i dle stavu nutrice. Léčbu CF můžeme rozdělit i na léčbu symptomatickou a léčbu modifikující chorobu (resp. léčbu modifikující CFTR protein). Cílenou modulátorovou terapii, tedy léčbu cílenou dle typu mutace CFTR genu, podáváme v případě záchytu CFTR mutace k této léčbě indikované (Tab. 4). Nejedná se přímo o kauzální léčbu (tou by byla léčba opravující mutace CFTR genu), ale o léčbu modifikující chorobu, tedy léčbu snažící se napravit defektní CFTR protein. Modulátory CFTR proteinu (CFTRm) dle jejich efektu dělíme na potenciátory a korektory. Potenciátor defektního CFTR proteinu zvyšuje kapacitu CFTR kanálu pro transport chloridových iontů, zvyšuje tedy pravděpodobnost otevření CFTR kanálu na membránách buněk. Je účinný pro mutace třídy III a IV (Tab. 1). V současnosti je v praxi běžně dostupná účinná látka ivakaftor. Korektor chrání CFTR protein při nitrobuněčném transportu a zpracování, zvyšuje tak množství funkčního proteinu na buněčné membráně. Je indikovaný pro mutace třídy II, V a VI (Tab. 1). Aktuálně jsou v praxi běžně dostupné tyto účinné látky – lumakaftor, tezakaftor, elexakaftor. V účinném preperátu je vždy nutné kombinovat korektor s potenciátorem, potenciátor může být podáván samotný. Ze skupiny CFTRm můžeme vyčlenit ještě skupinu vysoce účinných modulátorů (HEMT – higly effective modulator therapy), kam řadíme monoterapii ivakaftorem a terapii kombinací elexakaftor–tezakaftor–ivakaftor (ETI). Při léčbě HEMT dosahujeme výrazně lepších klinických výsledků než při použití kombinací lumakaftor–ivakaftor a tezakaftor–ivakaftor. V současné době máme v ČR k dispozici tyto léčivé přípravky – Kalydeco, Orkambi, Symkevi + Kalydeco a Kaftrio + Kalydeco. Pouze preparát Kaftrio má v současné době schválenou plnou úhradu léčby ze zdravotního pojištění. Všechny ostatní léčivé přípravky podléhají předchozímu schválení úhrady léčby cestou zdravotní pojišťovny a to na § 16. Jedná se o zcela inovativní léčbu, která zásadním způsobem mění kvalitu života CF nemocných, zásadně modifikuje další průběh choroby u takto léčených nemocných (Tab. 5) a má potenciál v případě včasného zahájení léčby u dosud asymptomatických CF pacientů zabránit rozvoji typické formy CF onemocnění. Vzhledem k frekvenci výskytu jednotlivých mutací CFTR genu, kdy absolutně nejčastější je mutace F508del v homozygotní nebo heterozygotní formě, je jasné, že nejčastěji indikujeme léčivý přípravek Kaftrio v kombinaci s preparátem Kalydeco. Léčba vede ke zlepšení plicních funkcí, zlepšení stavu výživy, vymizení kašle a minimalizaci zahlenění, dochází k poklesu až normalizaci chloridů v potu. U léčených pacientů pak sledujeme výrazné zlepšení kvality života. K normalizaci životního stylu dochází i díky poklesu výskytu infekčních exacerbací. Naší snahou je tedy zahájit léčbu CFTRm co nejdříve. Průběh léčby CFTRm pečlivě monitorujeme. Sledujeme terapeutický efekt, kdy hodnotíme změnu respektive vzestup FEV1 a BMI. Tab. 4. Indikace CFTR modulátorů dle mutací a věku pacienta Léčivý přípravek (účinná látka) indikace dle SPC a EMA věk zahájení léčby dostupné v ČR Kalydeco (ivakaftor) zjištěna 1 z uvedených mutací: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R, R117H 4 měsíce 2013 Orkambi (lumakaftor/ivakaftor) homozygot mutace F508del: F508del/F508del 1 rok 12/2019 Symkevi + Kalydeco (tezakaftor/ivakaftor) homozygot mutace F508del nebo heterozygot F508del / a 1 z uvedených mutací: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711+3A>G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789+5G>A, 327226A>G, 3849+10kbC>T 6 let 12/2019 Kaftrio + Kalydeco (tezakaftor/elexakaftor /ivakaftor) přítomnost alespoň 1 mutace F508del (tedy všichni homo a heterozygoti pro F508del) 2 roky 7/2021 Tab. 5. Efekt léčby přípravky Kaftrio + Kalydeco (tezakaftor/elexakaftor/ivakaftor) výsledky klinických hodnocení obnovení funkčního CFTR kanálu, subjektivní vnímání pacienta pokles až vymizení zahlenění výrazný ústup až vymizení kašle vzestup FEV1 (průměrné zlepšení absolutní změny po 24 týdnech) ↑ o 14,3 % ústup námahové dušnosti zvýšená tolerance námahy snížení četnosti plicních exacerbací ↓ o 63 % snížení počtu dnů na ATB terapii prodloužení doby do 1. infekční exacerbace redukce počtu hospitalizací pokles koncentrace chloridů v potu ↓ o 41.8 mmol/l tričko bez bílých skvrn od potu ústup až vymizení tělesného zápachu vzestup tělesné hmotnosti (BMI) snažší otěhotnění dotazník kvality života CFQ-R (průměrné zlepšení absolutní změny skóre) ↑ o 20,2 bodu výrazné zlepšení kvality života efekt i u pacientů s FEV1 < 40 % n. h. oddálení indikace transplantace plic
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=