www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / MEDICÍNA PRO PRAXI 139 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba Dobrou compliance pacienta k léčbě potvrdí potní test poklesem koncentrace chloridů v potu, ale sledujeme i to, zda pacient nekouří (test kuřáctví – Smokerlyzer nebo vyšetření kotininu v moči). V neposlední řadě nás zajímá i výskyt možných nežádoucích účinků léčby, proto pravidelně kontrolujeme hodnoty jaterních testů a kreatinkinázy (CK). Nežádoucí účinky léčby CFTRm mohou být indikací k přerušení této léčby (Tab. 6). Důvodem ukončení léčby CFTRm je pak noncompliance k léčbě, toxikomanie (včetně zjištěného aktivního kuřáctví), dále rozvoj jaterního poškození (Child ‑Pugh třídy C), proběhlá transplantace plic či jiného solidního orgánu, hypersenzitivita na látky obsažené v léčivém přípravku, výskyt klinicky závažných nežádoucích účinků, a také prokázaný neefekt léčby. Vzhledem k tomu, že CFTRm jsou v těle metabolizovány převážně prostřednictvím cytochromu CYP3A4/5 je třeba velká obezřetnost k lékovým interakcím (Tab.7), kdy je vhodné před nasazením léků uvedených v tabulce kontaktovat lékaře CF centra či klinického farmakologa s dotazem na možné lékové interakce a nutnost úpravy dávkování zejména CFTRm (9). Stejně jako znalost genotypu CF nemocných je nutné znát a aktivně pátrat po typu infekce dýchacích cest pro CF typickými patogeny. Myslíme na to, že infekční komplikace jsou hlavní příčinou všech úmrtí pacientů s CF. V dětském věku ve sputu CF nemocných nacházíme pouze fakultativně anaerobní bakterie typu Haemophilus influenzae a Staphylococcus aureus. S postupujícím věkem pacienta může docházet k nárůstu kolonizace dýchacích cest rezistentními gramnegativními patogeny Pseudomonas aeruginosa, komplex Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas mal‑ tophilia a Achromobacter xylosoxidans. Při kolonizaci dýchacích cest gramnegativními patogeny vídáme častěji i záchyt netuberkulózních mykobakterií, konkrétně Mycobacterium avium a Mycobacterium abscessus. Kolonizace dýchacích cest gramnegativními aerobními patogeny je negativním prognostickým faktorem spojeným s rychlejší progresí plicního postižení a vzestupem mortality CF nemocných. Proto je naprosto zásadní prevence ve smyslu dodržování hygienicko–epidemiologického režimu CF nemocných a snaha zabránit přenosu infekce (resp. kolonizujícho patogena) mezi CF pacienty navzájem (Tab. 8). Individualizovanou léčbu cílenou dle přítomnosti a typu kolonizace dýchacích cest pro CF typickými patogeny dělíme na léčbu eradikační při prvním záchytu daného patogenu, léčbu chronickou supresivní s cílem redukce bakteriální nálože v dýchacích cestách a léčbu plicní exacerbace (10). Podmínkou včasného zahájení eradikační léčby je časté a pravidelné mikrobiologické vyšetření sputa produkovaného CF pacienty. Ideální interval vyšetření sputa (zejména u dětských a dosud nekolonizovaných pacientů) je co měsíc, nejméně však co 3 měsíce. Současné podávání CFTRm však produkci sputa minimalizuje, velká část pacientů sputum produkuje pouze v době plicní exacerbace. Ve stabilním stavu hledáme jiné možnosti vyšetření patogenů kolonizujících dýchacích cesty CF nemocných. Jako ideální se jeví vyšetření indukovaného sputa. Eradikační léčbu pak zahajujeme vždy při prvním záchytu patogenu s cílem zabránit chronické kolonizaci dýchacích cest a vzniku plicní exacerbace, cíleně se snažíme o eradikaci meticilin‑rezistentních stafylokoků (MRSA), Pseudomonas aeruginosa a Mycobacterium abscessus. U dospělých nemocných již neuvažujeme o eradikaci patogenu Staphylococcus aureus, jehož nosičství je i u nonCF populace v oblasti horních cest dýchacích běžné. K eradikaci MRSA využíváme kombinaci perorálních antibiotik (kotrimoxazol a rifampicin) spolu s lokálními antiseptiky (polyhexanid). Při prvním záchytu patogenu Pseudomonas aeruginosa (PA) podáváme monoterapii inhalačním tobramycinem cyklicky po 28 dnech (celkem 3 cykly). V případě, kdy nelze podat inhalační tobramycin, volíme perorální léčbu ciprofloxacinem po dobu 3–6 týdnů současně s inhalačním kolistinem po dobu 6 měsíců. Pokud není tato léčba úspěšná, indikujeme intravenózní terapii dvojkombinací protipseudomonádových antibiotik (nejčastěji ceftazidim a amikacin) po dobu 2 týdnů. K eradikaci M. abscessus užíváme kombinaci antibiotik a antituberkulotik – v iniciální fázi po dobu 3 týdnů až 3 měsíců podáváme i. v. imipenem + tigecyklin + amikaTab. 6. Nežádoucí účinky léčby CFTR modulátory elevace jaterních testů indikace k přerušení léčby CFTRm pokud jsou: ALT nebo AST > 5× horní limit normy ALT nebo AST > 3× horní limit normy a současně celk. Bil > 2× horní limit normy nebo žloutenka elevace kreatinkinázy často i > 10× horní limit normy svědivý exantém častěji u žen užívajících hormonální antikoncepci pozitivní efekt antihistaminik (Zyrtec) někdy nutné přechodné vysazení HAK do odeznění exantému neurologické potíže závratě nebo bolesti hlavy až migrenozní – vždy nutné neurologické vyšetření GIT potíže přechodně v úvodu terapie bolesti břicha, nechutenství ikterus / tmavá moč, nauzea, zvracení průjem hypoglykemie respirační potíže přechodně v úvodu terapie masivní expektorace spojená s dušností a bolestí na hrudníku infekce horních cest dýchacích, nachlazení, rýma Tab. 7. Lékové interakce CFTR modulátorů antimykotika flukonazol itrakonazol ketokonazol posakonazol vorikonazol antibiotika klarithromycin erythromycin rifampicin rifabutin antiepileptika karbamazepin fenobarbital fenytoin imunosupresiva cyklosporin everolimus sirolimus takrolimus perorální antidiabetika glimepirid glipizid glyburid nateglinid repaglinid statiny pitavastatin rosuvastatin další preparáty digoxin warfarin verapamil strava grapefruitová šťáva třezalka lékořice
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=