www.medicinapropraxi.cz 140 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(3):135-145 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cystická fibróza – diagnostika a léčba cin + p. o. azitromycin, následuje pokračovací fáze (1 rok) p. o. azitromycin + linezolid + inhal. amikacin. U ostatních gramnegativních patogenů je eradikační terapie zahájena tehdy, pokud je spojena s projevy akutní exacerbace CF. V případě stabilizovaného stavu pacienta eradikační terapii neindikujeme (11). Chronickou supresivní léčbu indikujeme pouze u pacientů s kolonizací dýchacích cest patogenem Pseudomonas aeruginosa. Jedná se o dlouhodobou, prakticky doživotní léčbu, kterou ukončujeme pouze v případě výskytu klinicky významných známek intolerance této léčby. Indikujeme nebulizační podání tobramycinu cyklicky (cykly 28 dnů inhalace / 28 dnů pauza) nebo kolistinu denně, popřípadě můžeme tyto léčivé přípravky kombinovat (ve 28denní pauze mezi inhalováním tobramycinu pacient inhaluje kolistin). V dospělém věku prakticky upouštíme od pravidelné profylaktické intravenózní antibiotické terapie, kterou nahrazuje i. v. antibiotická léčba nestabilních pacientů v době plicní exacerbace. Léčba plicní exacerbace vyžaduje cílené podání antibiotik dle posledního mikrobiologického vyšetření sputa před zahájením této ATB léčby. Je vhodné provést i PCR diagnostiku ze sputa. Antibiotiky léčíme každou plicní exacerbaci. Standardní doba léčby antibiotiky je 10 dnů, dle klinického stavu může být prodloužena na 3 týdny nebo až do vymizení klinických příznaků či markerů zánětu. Volíme zásadně dávkování na horní hranici dávkovacího rozmezí, ideálně volíme kombinovanou ATB terapii (Tab. 10, 11). V případě poklesu saturace kyslíku pod 93 %, tachykardie či dušnosti je indikována intravenózní kombinovaná ATB léčba pacienta za hospitalizace (Tab. 10). Po dobu hospitalizace monitorujeme nejenom klinickou odpověď pacienta na léčbu (kontrola laboratorních parametrů zánětu alespoň 1× týdně, kontrola plicních funkcí a pravidelné mikrobiologické vyšetření sputa), ale sledujeme i sérové hladiny antibiotik a dle těchto hodnot pak upravujeme dávku a dávkovací interval podávaných antibiotik. V případě selhání ATB terapie je nutné vyloučit poddávkování antibiotiky, vzhledem k vysoké clearance mnohdy musíme volit i kontinuální podávání ATB. V případě neúspěchu pak indikujeme změnu ATB terapie. V době plicní exacerbace, ať již léčené ambulantně Tab. 8. Hygienicko–epidemiologický režim CF nemocných obecné zásady i mimo prostředí nemocnice bezpečná vzdálenost mezi CF pacienty 2 metry vyvarovat se místům s vysokou koncentrací osob v době respiračních infektů (MHD, škola) užívat ochranné pomůcky (roušky, respirátory) dezinfekce rukou antibakteriálními mýdly dezinfekce odpadů a WC 1x denně (Savo, Chloramin, Domestos) splachování toalety při sklopení krytu sedátka riziko stojatých vod (často měnit houbičky na nádobí, vyvarovat se práce s hlínou, květinami, riziko u domácích mazlíčků, zákaz koupání ve stojatých vodách) riziko prašného prostředí (stavební a bourací práce, sekání trávy, hrabání listí, manipulace s nahnilými nebo plesnivými potravinami) nesdílet s jinými osobami jídlo a pití, používat vlastní příbor … nesdílet místnost s nemocným členem rodiny ambulance CF centra, hospitalizace v CF centru důsledná separace pacientů dle typu kolonizace dýchacích cest, izolace pacientů s epidemickými kmeny (Burkholderia cenocepacia ST-32, MRSA, mykobakterium abscessus) důsledná separace pacientů od sebe navzájem, v případě hospitalizace pouze 1 pacient s CF na 1 oddělení, izolační pokoj, bariérový režim, vlastní sociální zařízení dezinfekce povrchů v ambulanci mezi jednotlivými pacienty, větrání místnosti dostatečně dlouhou dobu dezinfekce zdravotnických pomůcek a rukou zdrav. personálu, ochranné pomůcky (respirátory, roušky, jednorázový plášť, rukavice) Tab. 9. Příznaky plicní exacerbace CF subjektivní potíže pacienta zhoršení kašle, zvýšení frekvence, noční kašel změna množství vykašlávaného sputa změna barvy vykašlávaného sputa snížená výkonnost pacienta zhoršení dušnosti únava, nechutenství nemusí být zvýšená teplota objektivní vyšetření pacienta nový poslechový nález na plicích pokles tělesné hmotnosti nemusí být pokles saturace kyslíku pod 93 % laboratorní a ostatní vyšetření nemusí být elevace CRP ani leukocytů různě velký pokles FEV1 nemusí být rtg nález nové infiltrace Tab. 10. Antibiotická léčba plicní exacerbace CF ambulantní ATB léčba Staphylococcus aureus amoxicilin-klavulanát a/nebo doxycyklin a/nebo cefuroxim-axetil a/nebo klindamycin MRSA linezolid a/nebo co-trimoxazol a/nebo doxycyklin a/nebo ofloxacin Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin + tobramycin ciprofloxacin + colomycin Burkholderia cepacia ciprofloxacin + doxycyklin cefuroxim-axetil + co-trimoxazol amoxicilin-klavulanát + co-trimoxazol ATB léčba za hospitalizace meropenem + amikacin/gentamicin ceftazidim + amikacin/gentamicin piperacilin/tazobactam + amikacin/gentamicin linezolid + meropenem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=