MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(3):162-169 / www.medicinapropraxi.cz 164 i tolerance pacientem se do značné míry u jednotlivých pacientů liší (5, 7). Standardně používaná analgetika v terapii DN, resp. NB, nejsou často účinná. Potenciál nesteroidních antiflogistik typu ibuprofenu, naproxenu či indometacinu lze však využít v situaci, kdy se na rozvoji NB podílí zejména zánětlivá složka (5). Přesto, že na nadnárodní úrovni neexistuje jednotný doporučený postup, jak přistupovat k farmakoterapii u pacientů s PN, nebo přesněji s NB, do značné míry je farmakoterapeutická strategie v různých doporučeních blízká. Tabulka 3 uvádí v přehledu českou variantu farmakoterapeutické strategie u bolestivé polyneuropatie, a to včetně diabetické polyneuropatie doprovázené periferní diabetickou neuropatickou bolestí. Jako snahu o určité farmakoterapeutické sjednocení lze vnímat metodické pokyny vydané Evropskou federací neurologických společností (EFNS; European Federation of Neurological Societies) již v roce 2006, které jsou průběžně aktualizovány dle principů medicíny založené na důkazech – naposledy v roce 2010 (8). Mezi léčiva první volby indikovaná v terapii NB obecně patří antikonvulziva pregabalin a gabapentin, charakterem svého působení náležící mezi modulátory α2δ podjednotky kalciových kanálů, dále tricyklické antidepresivum amitriptylin a moderní duální antidepresiva duloxetin a venlafaxin (tč. v tuzemsku indikace off‑label) náležící do skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (1, 5). Druhou linii terapie pak představují opioidy vč. tramadolu, fentanylu, oxykodonu, tapentadolu a dalších. V terapii neuropatie se rovněž můžeme setkat, dle zvažované etiologie onemocnění, mimo jiné s podáváním dalších antiepileptik (např. lamotrigin, valproát), kortikosteroidů, myorelaxancií či s topickou terapií kapsaicinem nebo lokálními anestetiky (1, 7). Specifickou molekulou je pak kyselina thioktová, která je pro svůj významný antioxidační účinek indikovaná u pacientů právě s DN (indikace schválena pouze u diabetiků trpících diabetickou polyneuropatií) (1, 2). Mimo jiné jsou této molekule připisovány pozitivní účinky ve smyslu zlepšení citlivosti buněk k inzulinu (9). V případě adjuvantní terapie lze zvažovat i podávání rovněž antioxidačně působícího vitaminu E (tokoferol) či zejména neurotropních vitaminů skupiny B (thiamin, pyridoxin, kobalamin), které přímo přispívají k fyziologické funkci nervové tkáně, chrání ji a podporují její regeneraci. Je‑li to možné, a příčina rozvoje neuropatie je známa, je nutné symptomatickou terapii rozšířit o léčbu kauzální, tedy terapii potíží vedoucích k rozvoji poškození nervové tkáně. V případě diabetiků, resp. DN, je to bezpochyby zlepšení kompenzace diabetu, ale též dyslipidemie a arteriální hypertenze (1), u alkoholiků abstinence od alkoholu (10), či u pacientů s klinicky významným deficitem neurotropních vitaminů jejich suplementace (10, 11). Nezřídka kdy se v klinické praxi můžeme setkat i s diabetiky, u nichž se jednotlivé kauzální příčiny vzájemně kombinují, pak je nutné vhodným způsobem intervenovat vůči každé z nich. Opomenuta by neměla být ani odborná rehabilitace pod vedením zkušeného fyzioterapeuta (11). Neurotropní vitaminy Významnou roli v podpoře fyziologické funkce, ochraně a regeneraci nejen nervové tkáně sehrávají tzv. neurotropní vitaminy, kam řadíme vitamin B1 (thiamin), vitamin B6 (pyridoxin) a vitamin B12 (kobalamin) (11). Základní informace o těchto vitaminech uvádí tabulka 4. Neurotropní vitaminy jsou pro lidský organismus esenciální. Pomineme‑li schopnost střevních bakterií syntetizovat tyto vitaminy, ne však v dostatečně velkém množství potřebném pro zajištění potřeb lidského organismu, nelze opomenout fakt, že člověk není schopen sám neurotropní vitaminy syntetizovat a musí je proto přijímat v ideálním případě formou pestré vyvážené stravy. Zejména pak v případě vitaminu B12 je důležité, aby součástí našeho jídelníčku byl dostatek kvalitních potravin živočišného původu (12, 13). Tento vitamin je totiž v rostlinné stravě přítomen jen ve velmi omezeném množství (např. luštěniTab. 2. Léčiva s potenciálem neurotoxického působení na úrovni periferního nervového systému (výběr) (4) Cytostatika vinca-alkaloidy taxany deriváty platiny chlorambucil bortezomib Imunosupresiva a antirevmatika takrolimus cyklosporin B leflunomid Antiinfektiva fluorochinolony metronidazol kolistin tenofovir nitrofurantoin linezolid isoniazid etambutol Léčiva používaná v léčbě kardiovaskulárních onemocnění statiny a fibráty inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu amiodaron Neuropsychotropní látky amitriptylin1 fenytoin1 Varia pyridoxin2 selen, zinek2 1: paradox – léčivo je též indikováno v terapii periferní neuropatie / neuropatické bolesti; 2: neurotoxicita je spojena s dlouhodobým užíváním supraterapeutických dávek Tab. 3. Léčiva indikovaná v terapii neuropatické bolesti (výběr) (4, 5) Léčiva 1. volby pregabalin / gabapentin duloxetin / venlafaxin amitriptylin Léčiva 2. volby tramadol samostatně nebo v kombinaci s paracetamolem opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon) Léčiva 3. volby karbamazepin dextromethorfan fenytoin kyselina thioktová (u bolestivé diabetické polyneuropatie) FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Jak kyanokobalamin se svými druhy diabetickou neuropatii zkrotili aneb význam neurotropních vitaminů v prevenci a adjuvantní terapii diabetické neuropatie pohledem farmaceuta
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=