www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(3):170-176 / MEDICÍNA PRO PRAXI 171 ZAZNĚLO NA KONGRESE Obezita a farmakoterapie pod lupou Fenotypy obezity a umění volby farmakoterapie Přednášela doc. MUDr. Ľubica Cibičková, Ph.D. III. interní klinika, Obezitologická ambulance, FN Olomouc; Interní a diabetologická ambulance AIDIN VK, s. r. o., Hranice Obezita jako chronické onemocnění s doživotní potřebou léčby Obezita je onemocnění a měli by ji tak chápat nejen lékaři, ale i veřejnost a plátce zdravotní péče. Jde o onemocnění chronické, recidivující a celoživotní. Není přitom odlišné od jiných chronických chorob. Přerušení léčby jakékoli chronické nemoci vede k nezadržitelné progresi. Proto i léčba obezity musí být celoživotní. Podle dosavadních poznatků existují biologické procesy, které udržují stabilní tělesnou hmotnost aktivním přizpůsobováním energetického příjmu energetickému výdeji v průběhu času, jde o tzv. „set point“ tělesné hmotnosti. Zvýšení tohoto „set pointu“ v důsledku dysfunkce procesů řídících příjem potravy vede k obezitě. Každý redukční cyklus (pokus o snížení tělesné hmotnosti) snižuje z důvodu adaptačních schopností lidského organismu bazální metabolismus. Tyto adaptační mechanismy se vyvinuly s cílem přežít období nedostatku. Jsou také důvodem, proč cílený pokles hmotnosti probíhá typicky ve skocích. Centra regulace příjmu potravy – hypothalamus a mezolimbický systém Příjem potravy, jídelní chování a tělesnou hmotnost regulují dvě mozková centra. Jde o hypothalamickou regulaci (1, 2), která slouží k detekci a integraci aktuálního energetického stavu (např. hladu, sytosti) a je nutná pro přežití jedince. Je založená na periferních signálech, jako jsou živiny, hormony, či nervové reflexy. Již tato regulace může být u obézních jedinců narušená, a to v podobě leptinové rezistence. Druhým regulačním systémem je mezolimbický systém odměny (3). Toto mozkové centrum reguluje motivaci, odměnu a přání spojené s aktivitami nutnými pro přežití jedince i rodu. V této hédonické složce regulace příjmu potravy hrají klíčovou roli dopaminergní systém a endoopioidy. Oba systémy vykazují obousměrné interakce při kontrole příjmu potravy. Mezolimbický systém odměny je ovšem u obézních lidí nadřazený hypothalamické homeostatické regulaci. Zvyšuje konzumaci chutného jídla, které obézním jedincům působí potěšení nebo kterým řeší negativní emoce (např. stres nebo depresi). Jde o tzv. emoční jezení (4). Jídelní chování pod vlivem emocí vede k nezdravému stravování, protože se předpokládá, že potraviny s vysokou energetickou denzitou mohou zmírnit negativní afekt nebo stres. V důsledku toho zvyšuje emoční stravování příjem sladkých a tučných potravin neboli „jídla útěchy“. V experimentálních studiích bylo zjištěno, že emocionální jedlíci konzumují v reakci na stres více sladkých a tučných potravin (5). Mezolimbický systém je zdrojem dopaminu. Dopamin je jedním z ústředních neurotransmiterů. V limbickém systému a mozkové kůře je zapojený do regulace motivací včetně odměny, trestu či bažení (craving). S nerovnováhou dopaminu je spojený rozvoj a progrese psychóz a vznik různých závislostí. Také obezitu lze považovat za závislost. Závislost na chutném jídle (jako jsou např. průmyslově zpracované potraviny, ať už sladké nebo slané) je výraznou patologií obézních jedinců. Z těchto patofyziologických mechanismů vychází i vývoj léků proti obezitě a dopamin je důležitým terčem při léčbě obezity a nadváhy. V regulaci příjmu potravy hraje významnou roli také kortizol. Ke zvýšené sekreci kortizolu dochází během stresu. Stresory jsou spojené jak s negativními, tak pozitivními emocemi, které snižují naši schopnost chovat se efektivně. Zvýšený výdej kortizolu snižuje sekreci dopaminu, což aktivuje pudové usilování o potěšení a vede k vyhledávání jídla (6). U obézních pacientů je proto důležitá anamnéza, protože jedinci s dlouhodobým stresem nemohou sami redukovat hmotnost a je nutná spolupráce s psychologem nebo psychiatrem. Samotná silná vůle u mnohých jedinců s obezitou ke snížení tělesné hmotnosti nestačí. Značná část obézních pacientů opakovaně selhává v úsilí o zhubnutí vlivem nezvladatelných chutí a dominance hédonické složky regulace příjmu potravy. Jsou to právě chutě, které doslova ovládají mysl obézních jedinců. Neúspěšné pokusy o snížení tělesné hmotnosti jsou navíc silnou demotivací k dalšímu snažení. Klinické studie prokázaly, že lepší kontrola emočního jezení je spojena s rychlejším, výraznějším a dlouhodobým poklesem tělesné hmotnosti. Ovládnutí hédonické složky řízení příjmu potravy pomáhá nejen farmakoterapie pomocí léků ovlivňujících centrální nervový systém, ale i psychologická podpora nemocných (7). Personalizovaný přístup k terapii obezity – čtyři fenotypy obezity Vzhledem k tomu, že příčina obezity se u jednotlivých pacientů liší, je nutný i individuální přístup k její léčbě. Stávající částečné odhalení patofyziologie obezity a vlivu různých faktorů umožňuje používat biologické ukazatele pro její diagnostiku a léčbu. Nedávný pokus provedený na Mayo Clinic v USA s cílem léčit obezitu podle převažující patofyziologické poruchy odhalil čtyři fenotypy obezity (8). Autoři této práce u 450 dobrovolníků sledovali, kolik jídla ze švédského stolu musí sníst, aby dosáhli pocitu nasycení. Spočítali kalorie nutné k nasycení, měřili dobu, po kterou se lidé po jídle cítili nasycení, a zároveň pomocí zobrazovacích metod měřili rychlost vyprazdňování žaludku. Pomocí nepřímé kalorimetrie měřili metabolický obrat. Použili také dotazníky jídelního chování ke zhodnocení hédonického hladu. Jako hladový mozek označili fenotyp, kdy jedinec musí sníst velké množství jídla, aby se cítil sytý. Takový jedinec sní jednorázově velké množství kalorií a jeho hypothalamus tedy zjevně nereaguje adekvátně na koncentraci glukózy, aminokyselin a mastných kyselin v krvi. Zjištěn Hladový mozek 16 % Emoční hlad 12 % Pomalé spalování 12 % Hladové střevo 18 % 8 % 3 % 2 % 5 % 9 % 15 % neznámo Obr. 1. Fenotypy obezity a jejich výskyt (8)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=