MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(4):209-214 / www.medicinapropraxi.cz 214 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Spolupráce praktického lékaře a neurologa při léčbě migrény Před zahájením léčby těmito léky by mělo být provedeno EKG vyšetření. Třetí skupinu klasických profylaktik tvoří antidepresiva jako je amitriptylin 50–150 mg denně p. o. nebo venlafaxin 75–150 mg denně p. o. Z antagonistů kalciových kanálů lze užít cinarizin 25–75 mg p. o. denně a v zahraničí je dostupný flunarizin 5–10 mg denně p. o. (v ČR jen jako mimořádný dovoz). K profylaxi migrény lze užít i kandesartan 16 mg denně p. o. Možnou alternativou perorální léčby je onabotulotoxin A (155–195 j), kdy během léčebné procedury se aplikují injekce do svalů čela, spánku a šíje v pevně stanovených místech (11, 12). Nevýhodou této profylaktické léčby je však dlouhá doba nástupu účinku (obvykle je třeba podávat lék alespoň 3 měsíce v dostatečné dávce a teprve potom hodnotit jeho účinnost). Po 3 měsících se rozhodujeme, zda v léčbě pokračovat či nikoliv. Za účinný se považuje lék tehdy, klesne‑li frekvence migrenózních dnů za měsíc (MMD) alespoň o 50 % a více. Mezi další nevýhody klasické profylaxe patří časté vedlejší účinky a limitovaná účinnost. Proto i adherence pacientů k této léčbě je nízká. Centrová péče U pacientů s častými atakami (více než 4 migrenózní dny za měsíc) nereagujícími nebo netolerujícími alespoň dvě různá klasická profylaktika, podle původní verze, z nichž alespoň jedno by mělo patřit do skupiny protizáchvatové medikace (anti‑seizure medication, ASM), pokud není kontraindikace, je dnes indikována léčba nejmodernějšími monoklonálními protilátkami proti calcitonin gene‑related peptidu (CGRP) nebo jeho receptoru nebo gepanty. Vzhledem k finanční náročnosti je tato léčba soustředěna do specializovaných center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Vzhledem k recentnímu výše uvedenému omezení preskripce ASM dochází v mnoha případech k nemožnosti dodržení jednoho z indikačních kritérií nasazení anti CGRP terapie (anti CGRP protilátky a gepanty) a sice, že alespoň jedno profylaktikum by mělo být ze skupiny ASM. Léčba oběma typy ASM je kontraindikována: u pacientek, kde není možné nasazení hormonální antikoncepce z hlediska klinického (např. migréna s aurou – viz níže), z důvodu její intolerance nebo jednoznačného zamítnutí pacientkou u pacientek, které nemohou podstoupit implantaci nitroděložního tělíska nebo ji odmítají u pacientek, které plánují těhotenství v dohledné době V tomto případě nelze uplatnit podmínku užití alespoň jednoho ASM a indikační kritéria splní užitím dvou profylaktik z jiných lékových skupin (konsenzus výboru Czech Headache Society). V současnosti existují čtyři monoklonální protilátky, a to erenumab, což je humánní monoklonální protilátka proti CGRP receptoru, a tři monoklonální humanizované protilátky fremanezumab, galkanezumab a eptinezumab, které se váží přímo na CGRP. Erenumab (Aimovig) se podává 140 mg s. c. každé 4 týdny, fremanezumab (Ajovy) 225 mg jednou měsíčně nebo 675 mg každé tři měsíce s. c., galkanezumab (Emgatity) 120 mg s. c. jednou měsíčně s úvodní dávkou 240 mg a eptinezumab (Vyepti) 100 mg v i. v. infuzi každé tři měsíce (11, 12). Nově jsou k dispozici antagonisté CGRP receptorů – gepanty. Atogepant (Aquipta) se podává preventivně 60 mg denně tbl, rimegepant (Vydura) se nechává rozpustit pod jazykem 75 mg tbl každý druhý den (lze podat i jako akutní léčbu jednorázově při atace – viz výše). Praktického lékaře bude zajímat i problematika hormonální antikoncepce u migreniček. U pacientek s migrénou bez aury nejsou vhodné preparáty se středním a vysokým obsahem ethinylestradiolu (více než 35 μg), u žen trpících migrénou s aurou je kontraindikováno užívání ethinylestradiolu z důvodů relativního zvýšení rizika cévní mozkové příhody (11). Optimem by bylo vždy individuální posouzení rizika trombotické komplikace u konkrétní nemocné. Důležitá je samozřejmě i abstinence kouření. Závěr Závěrem je třeba konstatovat, že praktičtí lékaři sehrávají důležitou roli v algoritmu diagnostiky a léčby migrény, neboť přicházejí do kontaktu s pacientkami a pacienty jako první. Zdůrazňujme nutnost zavedení alespoň jednoduchého migrenózního kalendáře při předepisování akutních antimigrenik a pravidelné vyhodnocování frekvence, tíže atak a množství spotřebovaných akutních antimigrenik z důvodu prevence rozvoje chronické migrény a vývoje bolesti hlavy z nadužívání léčiv – MOH. V případě jejich nárůstu je třeba kontaktovat ambulantního neurologa, který zavádí klasickou profylaktickou léčbu. V případě neúčinnosti nebo intolerance tento pak odesílá pacienta do centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy k zavedení nejmodernější terapie monoklonálními protilátkami nebo gepanty. Cílem příspěvku bylo kromě zdůraznění úlohy praktického lékaře seznámit je též s nejnovějšími možnostmi vysoce účinné profylaktické léčby migrény a tím výrazného zlepšení kvality života pacientů s migrénou. LITERATURA 1. World Health Organization. World Health Statistics 2013 (A Wealth Of Information Of Global Public Health). WHO Document Production Services: Switzerland; Geneva: 1-168. 2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Migraine prevalence, disease burden and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;68(5):343-349. doi: 10.1212/01.wnl.0000252808.9764. 9. 21. 3. Stovner LT, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Hedache Pain. 2010;11(4):289-299. 4. Ferrari MD, Goadsby PJ, Burstein R, et al. Migraine. Primer. 2022;8:2. https//doi org/10.1038/s41572-021-00328-4. 5. Recober A. Pathophysiology of migraine. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(3):586-596. doi: 10.1212/ CON.00000000000983. 6. Klečka L. Diferenciální diagnostika migrény. Neurol. Praxi. 2019;20(6):444-450. 7. Kotas R. Bolesti hlavy v klinické praxi. Praha: Maxdorf; 2015. ISBN 978-80-7345-443-2. 8. Leone M, May A, eds. Cluster Headache and Other Trigeminal Autonomic Cephalgias. Cham: Springer Nature Schwitzerland AG 2020. ISBN 978-3-030-12437-3. 9. Nežádal T, Marková J, Bártková A, et al. CGRP monoklonální protilátky v léčbě migrény – indikační kritéria a terapeutická doporučení pro Českou republiku. Cesk Slov Neurol N. 2020;83/116(4):445-451. doi:10.14735/arn csnn 2020445. 10. Nežádal T. CGRP monoklonální protilátky v profylaktické léčbě migrény. Neurol. praxi. 2019;20(5):356-360. 11. Řehulka P. Migréna – aktualizace 2024. Bolest. 2024;27(2):65-70. 12. Kotas R, Slach 0, Jelínek F, et al. Význam správného algoritmu diagnostiky a léčby migrény u profylaktické léčby proti calcitonin gene‑related peptidu. Neurol. praxi. 2022;23(2):138-145.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=