www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(4):241-246 / MEDICÍNA PRO PRAXI 245 SDĚLENÍ Z PRAXE Jak zabránit orgánovému poškození u hypertoniků – zaměřeno na ledviny Strava s nízkým obsahem soli vede k většímu poklesu proteinurie než přidání dalšího farmaka. Vysokosodíková dieta je spojena se zvýšením incidence ESRD o 50 %. Průměrná konzumace soli v ČR se pohybuje okolo 12 g denně, přičemž doporučená hodnota je do 5 g/den. Na slanou chuť navíc vzniká tolerance a jedinec si mnohdy ani neuvědomuje, že konzumuje příliš slané jídlo. Diagnostiku vysokého příjmu soli lze provést pomocí 24hodinového sběru moči s vyšetřením sodíku. 24hodinový odpad sodíku do moči nad 250 mmol odpovídá příjmu soli přibližně 14 g/den. Nefroprotektivní antihypertenziva a antihypertenziva snižující proteinurii zahrnují ACE inhibitory (perindopril, ramipril, benazepril, lisinopril), některé AT-1 blokátory (valsartan, irbesartan, popř. candesartan), blokátory kalciových kanálů a spironolakton. Antiproteinurický efekt ACEI je závislý na dávce, proto je třeba u pacientů s hypertenzí a proteinurií vytitrovat nejvyšší tolerovanou dávku. Jejich antiproteinurický účinek navíc potencují diuretika a restrikce soli. Kombinace ACEI a AT-1 blokátorů ale není doporučena ani u pacientů s proteinurií (3). Kazuistika polymorbidního hypertonika s nedostatečně kontrolovaným TK Muž narozený v roce 1961 má hypertenzi od svých 30 let. V osobní anamnéze má dále diabetes 2. typu, nefropatii, obezitu a steatózu jater. Při prvním vyšetření v kardiologické ambulanci v lednu 2024 užíval celkem 10 tablet denně: losartan 50 mg 1-0-0, amlodipin 5 mg 1-0-0, rilmenidin 1 g 1-0-0, doxazosin 4 mg 1-0-1, atenolol 50 mg 1-0-0, kalium chloratum 1-0-0, metformin 1 000 mg 1-0-0 a glyquidon 30 mg 1-0-1. Hypertenze přesto nebyla dostatečně kompenzovaná a subjektivně si stěžoval na otoky dolních končetin. ABMP ukázalo průměrný 24hodinový TK 148/85 mmHg (168/92 mmHg ve dne a 149/84 mmHg v noci), průměrná tepová frekvence byla 68/min. Z laboratorních vyšetření byla patrná mírná hypokalemie (3,44 mmol/l), vyšší hladina urey (13,3 mmol/l), kreatininu (147 µmol/l) a kyseliny močové (630 µmol/l), snížená GF (0,72 ml/s/1,73 m2), HbA1c 57 mmol/mol a pozitivní ACR (4,0 mg/mmol). Další diagnostický postup zahrnoval vyšetření rychlosti šíření pulzní vlny a indexu kotníkových tlaků, které ukázalo zvýšenou tepennou tuhost (PWV 10,7 m/s, ABI 1,03 vlevo 1,06 vpravo). Dle tabulek SCORE pro pacienty s diabetem měl velmi vysoké KV riziko. Přítomna byla také těžká spánková apnoe s hyposaturací. Zátěžové vyšetření perfuze myokardu SPECT bylo bez patologického nálezu. Indikována byla přetlaková ventilace (CPAP) a provedena byla úprava farmakoterapie. Antihypertenzní léčba byla postupně upravena a následně podávána ve fixní trojkombinaci (perindopril/amlodipin/indapamid, Triplixam® 10/2,5/10 mg 1-0-0) s přidáním spironolaktonu 25 mg 1-0-0, nasazena byla hypolipidemická léčba z důvodu vysokého KV rizika (atorvastatin 40 mg 1-0-0) a antiACEI – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu, ARB – AT-1 blokátor, BB – β-blokátor, BKK – blokátor kalciového kanálu, CKD – chronické onemocnění ledvin, eGFR – odhadovaná glomerulární filtrace, MRA – antagonista mineralokortikoidních receptorů, SGLT2i – inhibitor sodíko-glukózového kotransportéru 2, T/TL – thiazidové nebo thiazidům podobné Přidat SGLT2i anebo finerenon podle schválených indikací (nekombinovat s jiným MRA) U skutečně rezistentní hypertenze přidat 1) spironolakton (přednostně) nebo jiný MRA nebo 2) BB nebo α-1 blokátor nebo 3) centrálně působící lék U skutečně rezistentní hypertenze přidat 1) chlorthalidon (přednostně) nebo jiné T/TLdiuretikum nebo 2) BB nebo α-1 blokátor nebo 3) centrálně působící lék CKD stadia 1 až 3, eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 CKD stadia 4 a 5 (ne na dialýze), eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 ACEI nebo ARB + BKK nebo T/TLdiuretikum v nejvyšší tolerované dávce Trojkombinace v 2. kroku, např. perindopril/amlodipin/indapamid Krok 2 RAAS blokátor + BKK + diuretikum ACEI nebo ARB + BKK nebo kličkové diuretikum v nejvyšší tolerované dávce ACEI nebo ARB + BKK + kličkové diuretikum v nejvyšší tolerované dávce 3. krok přidat další léky Obr. 2. Doporučená léčba hypertenze u pacientů s poruchou funkce ledvin (5) 1. krok dvojkombinace
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=