www.medicinapropraxi.cz 252 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(4):247-253 / SDĚLENÍ Z PRAXE Vliv paracetamolu na krevní tlak a porovnání s NSA v pozdějším věku. Tato zjištění podporují i výsledky výše uvedených studií, ve kterých byl podáván i paracetamol (5, 7), další studie (8) však žádné podobné zvýšení rizika neprokázala (viz výše). Do jaké míry zvyšují NSA TK u osob s hypertenzí? V mnoha studiích bylo mnohokrát prokázáno, že NSA zvyšují krevní tlak, i když míra jeho zvýšení je v různých studiích odlišná. Graf 3 znázorňuje výsledky sedmi studií, tak jak je ve své přehledové práci prezentovala Kalafutová et al; 2014 (24). Ze studií kromě jiného vyplývalo, že nejvíce jsou vzestupem TK ohroženi senioři. Podíváme‑li se na data jednotlivých studií blíže, dostaneme poněkud jiný obraz. V prospektivní studii u 1 204 pacientů japonské národnosti s nově zjištěnou hypertenzí (25), z nichž 301 užívalo NSA, byla zahájena terapie ß‑blokátory (n = 364), diuretiky (n = 60), ACE ‑inhibitory (n = 628) nebo blokátory kalciových kanálů (n = 152). Hodnoty sTK byly u pacientů užívajících NSA naměřené po dvou měsících antihypertenzní terapie vyšší průměrně o 2,88 mmHg (0,89–4,87 na 95% hladině spolehlivosti) než u pacientů, kteří NSA neužívali. Průměrně naměřené hodnoty i s hodnotami na 95% hladině spolehlivosti jsou uvedeny v grafu 4. Interpretace grafu 4: Budeme‑li postupovat z hlediska síly důkazů, tak studie Ishiguro (30) na první pohled prokázala vliv NSA na sTK pouze u pacientů léčených ACE‑inhibitory, u ostatních je důkaz sporný. Lékař z praxe to ale vidí jinak: například zahájíme‑li u pacientů léčených NSA podávání diuretik, u 9 z 10 pacientů bude změna sTK činit od mínus 3,15 mmHg až po plus 15,37 mmHg. U většiny z hypotetických 9 pacientů lze očekávat zvýšení TK. Protože se zvýšením systolického TK o 15,37 mmHg a více je třeba (zhruba) u 1 z 10 hypotetických pacientů počítat, jistě je namístě TK změřit a případně provést úpravu terapie. To se samozřejmě týká i pacientů léčených diuretiky, u kterých zahájíme terapii NSA. Z výše uvedeného je zřejmé, že jednotlivá antihypertenziva jsou vůči působení NSA různě citlivá. V přehledovém článku (26) se uvádí, že většinou bývá nejvíce snížen účinek ACE‑inhibitorů, inhibitorů receptoru pro angiotensin 2 a diuretik a že nejméně bývá ovlivněn účinek blokátorů kalciových kanálů. Také schopnost zvyšovat TK může být u různých NSA rozdílná, ale výsledky studií zkoumajících interakce jednotlivých NSA s antihypertenzivy nejsou zcela konzistentní. Celekoxib zřejmě zvyšuje TK nejméně ze všech zkoumaných NSA (26), což naznačují další studie (27, 28, 29, 30). Poslední, švýcarská studie (30) je pro nás důležitá především tím, že dokládá, jak ošidné je vztahovat výsledky studií (vyjádřené průměrem) na reakci jednotlivých pacientů. Z grafu 5 je patrné, že u většiny z nich NSA sTK nezvýší nebo jej zvýší pouze zanedbatelným způsobem, což lze (pokud je TK změřen) v případě potřeby vyregulovat zvýšením dávek antihypertenziva. U ibuprofenu je to necelá třetina pacientů, kteří mohou mít skutečné problémy, u naproxenu nebo celekoxibu je to 16 %, respektive 12 % pacientů. Rozdíl účinku NSA a paracetamolu V retrospektivní studii u 1 340 dospělých pacientů s hypertenzí (31), kteří v letech 1993–2006 zahájili léčbu NSA, byl sledován vliv NSA na jejich TK a jeho změny byly srovnávány se změnami TK jiných 1 340 hypertoniků, kteří zahájili léčbu paracetamolem: Průměrné zvýšení sTK u pacientů s NSA činilo 2,0 mmHg (0,7–3,3 mmHg na 95% hladině spolehlivosti) oproti paracetamolu. Hodnoty změn TK u jednotlivých antihypertenziv a jejich kombinací jsou uvedeny v grafu 6. Je zajímavé, že již při prvním měření Graf 5. Procenta pacientů užívajících celekoxib, ibuprofen nebo naproxen, u kterých došlo ke zvýšení sTK o méně než nula (= pokles TK), respektive k nárůstu sTK od 0 mmHg do 10 mmHg, nad 10 mmHg do 20 mm Hg a nad 20 mmHg u pacientů s normálním sTk na začátku studie, podle Ruschitzka et al.; 2017 (30) méně než 0 celekoxib naproxen ibuprofen Procenta pacientů s příslušnou změnou TK po podání jednotlivých NSA 0-10 < 10-20 > 20 1 % 5 % 7 % 23 % 11 %11 % 37 % 40 % 39 % 35 % 44 % 51 % 30 20 10 0 -10 -20 Graf 6. Rozdíl sTK v mmHg u pacientů s hypertenzí, kteří zahájili terapii NSA, oproti hodnotám sTK pacientů s hypertenzí, kteří zahájili terapii paracetamolem, podle Aljadhey et al.; 2012 (31). Kolečko označuje průměr, svislá úsečka hodnoty na 95% hladině spolehlivosti 6 14,1 8,9 3,1 -2,8 -2 5,4 5,7 9,9 3,4 7,9 14,5 11,3 11,3 12,4 21,1 2,8 3,2 5,5 1,3 3,5 6,7 1,2 4,2 3,8 5,4 0,2 0,6 1,4 -0,8 -0,8 -1,1 -2,8 -2,8 -4,9 -10,3 Vysvětlivky: ACE-i – inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, CCB – blokátory kalciových kanálů, BB – betablokátory.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=