www.medicinapropraxi.cz 272 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Udržovací léčba astmatu Udržovací léčba astmatu spočívá v preventivním podávání inhalačních kortikosteroidů, jejichž cílem je zmírnit zánět v průduškách a kontrolovat tak onemocnění. Závažnost astmatu je určena udržovací léčbou nutnou k dosažení kontroly. Tato závažnost není konstantní a může se čas od času měnit a měla by být pravidelně přehodnocována. Pokud pacient není léčen, stanoví se na začátku léčby a přehodnotí se po dosažení kontroly. K posouzení kontroly lze použít validované škály, jako je Test kontroly astmatu (ACT). Současný mezinárodní konsenzus léčby doporučený GINA, potažmo ČIPA, se opírá o léčebné schéma v pěti stupních (Obr. 1). V souč asnosti nejúčinně jšími protizá ně tlivý mi léky v léčbě astmatu jsou inhalační kortikosteroidy (IKS). IKS sice nejsou schopny astma vyléčit, ale po jejich vysazení dochází dříve či později ke ztrátě klinické kontroly. Proto jsou v aktuálních doporučeních GINA preferovány fixní kombinace IKS s formoterolem již od 1. stupně léčby. V 1. a 2. stupni je doporučeno užívat nízkou dávku IKS ve fixní kombinaci s formoterolem dle potřeby při potížích. Uvedená strategie z dlouhodobé ho hlediska snižuje celkovou nálož kortikosteroidů , lepší kontrolu nad astmatem a snižuje riziko exacerbací. Alternativou k fixní kombinaci IKS+formoterol ve stupni 1 a 2 je užití IKS vždy, když pacient užije SABA. Od 3. stupně je doporučeno užívat udržovací dávku fixní kombinace nízké dávky IKS s formoterolem a ve 4. stupni fixní kombinaci střední dávku IKS a formoterolem. Pacienti v 5. stupni by měli být referování a léčeni na specializovaném pracovišti národních center pro těžké astma (NCTA) a měla by u nich být zvážena biologická léčba. Při odesílání astmatika do centra je třeba poskytnout lékařům dokumentaci zá kladních vyš etření dle 3krokové ho schématu (1. funkce plic, 2. eozinofilie a 3. alergie) a vyplnit krá tký dotazník (informace a kontakty viz. www.tezke-astma.cz). Vý sledné „paušální“ schéma udržovací léčby astmatu je pro vě tšinu astmatiků jednoduché: nízká / střední dávka IKS + ev. LABA + ev. další léky (antileukotrien, nízká dávka teofylinů, ev. LAMA). U pacientů s respirační alergií a lehkým nebo středně těžkým stupněm astmatu je možno využít alergenové imunoterapie a zabránit tak přechodu do těžší formy astmatu. Tab. 3. Nejčastěji používaná léčba astmatických záchvatů Terapeutická skupina Léčivo Dávka a způsob podání β2-adrenergní agonista Salbutamol pMDI + chamber: 200–800 μg (2–8 vdechů po 100 μg/puls) co 10–15 min během 1. hodiny Intermitentní nebulizace: 2,5–5 mg co 20 min během 1. hodiny Kontinuální nebulizace: 10–15 mg/hod. Anticholinergika Ipratropium bromid pMDI + chamber: 80–160 μg (4–8 vdechů po 20 μg/puls) každých 10–15 min. Nebulizace intermitentně: 0,5 mg co 20 min Systémové glukokortikoidy Prednison V první fázi: 20–40 mg p. o. co 12 hod. Dále: 50 mg p. o. co 24 h (5–7 dní) Hydrokortizon 100–200 mg i. v. co 6 hod. Inhalační glukokortikoidy Flutikason-propionát pMDI + chamber: 500 μg (2 inhalace po 250 μg/pulz) co 10–15 min Budesonid pMDI + chamber: 800 μg (4 vdechy po 200 μg s pulzem) NEB: 0,5 mg co 20 min během 1. hodiny Ostatní Síran hořečnatý 2 g i. v. se podávají během 20 min (pouze jednou) i. v. – intravenózně; NEB – nebulizovaně; pMDI – tlakový inhalátor; p. o. – perorálně. Obr. 1. Léčebné schéma astmatu dospělých a adolescentů dle doporučení GINA 2024 SCHÉMA 1: PREFEROVANÁ UDRŽOVACÍ a ÚLEVOVÁ LÉČBA Užívání IKS-formoterol coby úlevové léčby snižuje riziko exacerbací ve srovnání s úlevovou léčbou SABA a jedná se o jednodušší režim. SCHÉMA 2: ALTERNATIVNÍ UDRŽOVACÍ A ÚLEVOVÁ LÉČBA Před zvážením režimu s úlevovým lékem SABA, ověřte, nakolik je pravděpodobné, že pacient bude denní udržovací léčbu dodržovat. Stupně 1–2 Nízká dávka IKS-formoterol pouze podle potřeby Stupneň 1 Užívat IKS, kdykoli se užívá SABA* ÚLEVOVÁ LÉČBA: Nízká dávka IKS-formoterol podle potřeby* ÚLEVOVÁ LÉČBA: IKS-SABA podle potřeby*, nebo SABA podle potřeby Stupeň 3 Nízká udržovací dávka IKS-formoterol Stupeň 3 Nízká udržovací dávka IKS-LABA Stupeň 4 Střední/vysoká udržovací dávka IKS-LABA Stupeň 5 Přidat LAMA. Odeslat na fenotypové vyšetření. Zvážit vysokou udržovací dávku IKS-LABA ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP Viz průvodce GINA pro těžké astma Stupeň 2 Nízká udržovací dávka IKS Stupeň 4 Střední udržovací dávka IKS-formoterol Stupeň 5 Přidat LAMA. Odeslat na fenotypové vyšetření. Zvážit vysokou udržovací dávku IKS-formoterol ± anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP Nízká dávka IKS, kdykoli se užívá SABA*, nebo denně LTRA, nebo přidat HDM SLIT Střední dávka IKS, nebo přidat LTRA, nebo přidat HDM SLIT Přidat azitromycin (dospělí), nebo přidat LTRA. Jako poslední možnost zvážit přidání nízké dávky PKS, ovšem zvážit i vedlejší účinky. Přidat LAMA, nebo přidat LTRA, nebo přidat HDM SLIT, nebo přejít na pouze vysokou dávku IKS
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=