www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / MEDICÍNA PRO PRAXI 273 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu Konkrétně se v doporučení GINA od roku 2021 doporučuje léčba alergenovou imunoterapie proti roztočům domácího prachu sublingvální alergenové imunoterapii u alergických pacientů ve 2., 3. a 4. kroku léčby astmatu. Při medikamentó zní léčbě astmatu je snahou dosáhnout co nejlepší kontroly astmatu při co nejniž ší intenzitě léčby. Nedaří-li se dosáhnout kontroly nad astmatem, je na místě zvýšit intenzitu léč by o jeden stupeň . Naopak pokud je kontrola nad astmatem udržena alespoň po dobu 3 mě síců, můžeme se pokusit intenzitu léčby snížit, léky však nikdy zcela nevysazujeme. Mimo samotné účinné látky je velmi důležité použití optimálního inhalačního systému. Aerosolové inhalátory jsou náročnější na správnou techniku použití – na správnou harmonizaci uvolnění dávky z inhalátoru a provedeného nádechu. Tento problém se snaží obejít inhalátory, u kterých se léčebná dávka uvolňuje vlastním nádechem (systém Easi‑Breathe) nebo se používají inhalační nástavce, které je možno k inhalátoru snadno připojit nebo jsou již přímo zabudované. Pro děti do 4 let věku je doporučena forma aerosolového dávkovače s nástavcem s maskou, případně nebulizátor s maskou a u dětí 4–6letých aerosolový dávkovač s nástavcem s náustkem, popřípadě nebulizátor s maskou. Obtíže spojené s inhalací aerosolu se pokouší obejít práškové inhalační systémy (diskhaler, diskus, turbuhaler, easyhaler, aerolizer, spiromax, handihaler). Tato rozsáhlá nabídka umožňuje, aby lékař spolu s pacientem zvolili ten systém, který pacientovi vyhovuje a zajišťuje mu nejoptimálnější využití zvoleného léku. Lékař by měl pravidelně kontrolovat správnost inhalační techniky pacienta. V průběhu let byl pozorován fenotyp pacientů s určitou rezistencí nebo nízkou odpovědí na inhalační kortikosteroidy, kteří vyžadují použití systémových kortikosteroidů k dosažení lepší kontroly svého onemocnění. Tito pacienti jsou pak ohroženi nejen komplikacemi samotného astmatu, ale také vedlejšími účinky z dlouhodobého užívání systémových kortikosteroidů. Obtížně léčitelné astma Obtížně léčitelné astma (OLA) označujeme stav, kdy astma přetrvává s nedostatečnou úrovní kontroly navzdory adekvátní léčbě vzhledem k jeho závažnosti. Tento pojem zahrnuje pacienty, kteří mají potíže s dosažením kontroly v důsledku špatné adherence, neadekvátní inhalační techniky, expozice alergenům nebo jiným spouštěčům nebo přidružených komorbidit (Tab. 4). Z toho důvodu by se měl lékař nad těmito faktory zamyslet, aktivně po nich pátrat a případně eliminovat/léčit dříve, než automaticky navýší dávku antiastmatických léků. Je důležité si uvědomit, že závažnost je vnitřní charakteristikou onemocnění, zatímco kontrola zahrnuje více faktorů než samotné onemocnění. Těžké refrakterní astma Termín těžké nekontrolované astma zahrnuje těžké astmatické onemocnění, které zůstává nekontrolované navzdory léčbě inhalačními glukokortikoidy a dlouhodobě působícími β2-adrenergními agonisty (IKS/ LABA) v kombinaci a ve vysokých dávkách po dobu posledních 12 měsíců nebo perorálními glukokortikoidy po dobu nejméně 6 měsíců v posledním roce. Nedostatečnou kontrolu dokládá např: a) ACT (Asthma Control Test) < 20 nebo ACQ (Asthma Control Questionnaire) > 1,5, b) ≥ 2 závažné exacerbace nebo podání ≥ 2 cyklů perorálních glukokortikoidů (po ≥ 3 dnech) v předchozím roce, c) ≥ 1 hospitalizace pro závažnou exacerbaci v předchozím roce, d) Omezení průtoku vzduchu: FEV1 < 80 % po adekvátním vysazení bronchodilatancií (v kontextu sníženého FEV1/FVC, definovaného jako méně než dolní hranice normy). Přibližně u 5–10 % pacientů s astmatem se vyvine těžké astma a mají společný fenotyp nedostatečné odpovědi na inhalační kortikosteroidy. Právě u této skupiny těžkého astmatu byly vyvinuty nové léčebné postupy zaměřené na kontrolu základního patofyziologického mechanismu, tedy „personalizovaná léčba“, na rozdíl od netěžkého astmatu, kde léčíme všechny inhalačními kortikosteroidy, SABA nebo LABA/ultra‑LABA, antileukotrieny, LAMA nebo teofylinem bez ohledu na jejich endotyp. Fenotypy a endotypy astmatu a nové terapeutické možnosti S cílem identifikovat konkrétního pacienta pro konkrétní léčbu se objevila fenotypizace pacientů. Fenotyp je pozorovatelný rys Tab. 4. Nejčastější komorbidity astmatu, které se mohou podílet na špatné kontrole onemocnění Komorbidity Diagnostické testy Léčba Onemocnění nosohltanu Rinoskopie/nosní endoskopie Zobrazovací vyšetření dutin (CT/MRI) Intranazální kortikosteroidy Nosní výplach/antileukotrieny Endonazální chirurgie Gastroezofageální reflux Jícnová pH metrie/manometrie Terapeutický pokus s PPI s horní gastrointestinální endoskopií Režimová a dietní opatření Inhibitory protonové pumpy Chirurgická intervence Obezita BMI Snížení hmotnosti Bariatrická operace Syndrom spánkové apnoe Polysomnografie CPAP Snížení hmotnosti, pokud je to vhodné Psychopatologie (úzkost, deprese) Posouzení psychologem/psychiatrem Psychoterapie/specifická léčba Fibromyalgie Revmatologické vyšetření Funkční dušnost Specifické dotazníky (Nijmegenský dotazník) Psychoterapie Respirační reedukace Indukovaná laryngeální obstrukce Laryngoskopie při krizi nebo provokace pomocí metacholinu/cvičením Logopedická rehabilitace Léčba komorbidit: reflux Léky: NSAID, neselektivní β-blokátory, ACE inhibitory Klinická anamnéza Tabák a jiné inhalační omamné látky Anamnéza Odvykací léčba
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=