www.medicinapropraxi.cz 274 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):270-275 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové trendy v léčbě astmatu těžkého astmatu, který je výsledkem interakce mezi geny a prostředím a který může souviset s endotypem nebo základním mechanismem onemocnění. Zásadního průlomu v klasifikaci pacientů s astmatem podle fenotypu/endotypu bylo dosaženo v roce 2009 analýzou bronchiálních biopsií od pacientů s mírným až středně těžkým astmatem, kdy byla identifikována skupina pacientů, u nichž v bronchiálním zánětu dominovala nadměrná exprese genů závislých na interleukinu 13 (IL-13), přičemž hlavním aktérem byly T‑lymfocyty pomocných buněk (Th2). V této studii bylo zjištěno, že pacienti se zvýšenou expresí Th2 mediátorů (IL-5, IL-13 a/nebo IL-4) představují skupinu astmatiků s převážně eozinofilním zánětem v plicní tkáni a klinicky s vyšší bronchiální hyperreaktivitou, vyššími hladinami celkového IgE v krvi a lepší odpovědí na léčbu inhalačními kortikosteroidy ve srovnání s pacienty s nízkou přítomností Th2 markerů zánětu na plicní úrovni. Od té doby je klasifikace astmatických pacientů podle endotypu na Th2-high a Th2-low jednou z nejpoužívanějších. V současné době byl termín Th2 zánět modifikován na typ 2 odpovědi, aby bylo možné pod stejný termín zahrnout jak vrozenou, tak adaptivní imunitní odpověď. Endotyp T2-high (nebo jednoduše T2) je v současné době nejvíce studovaný a má lépe charakterizované biomarkery. Eozinofily byly měřeny v indukovaném sputu (preferovaná neinvazivní technika), v bronchoalveolární laváži nebo v plicní biopsii a bylo zjištěno, že na základě převahy buněčné infiltrace na bronchiální úrovni mohou souviset s různými pozorovanými fenotypy, především s odpovědí na inhalační kortikosteroidní léčbu. Podle profilu buněčného zánětu byly stanoveny tři typy: a) eozinofilní s přítomností více než 3 % eozinofilů (normální je ve sputu nalézt maximálně 1–2 % eozinofilů) a je charakteristický pro podskupinu pacientů s dobrou odpovědí na léčbu inhalačními kortikosteroidy; b) neutrofilní, který, ačkoli není stanovena žádná hraniční hodnota, by se mohl pohybovat kolem počtu neutrofilů 40–76 %, a tito pacienti vykazují špatnou odpověď na inhalační kortikosteroidy, převažuje u kuřáků a obézních pacientů nebo by mohl identifikovat pacienty se subklinickou bronchiální infekcí; c) paucigranulocytární obraz nevykazuje odlišnou buněčnost než pacienti bez astmatu. Eozinofily v periferní krvi mají diskrétní korelaci s eozinofilií v bronchiální tkáni, avšak pokud je eozinofilů více než 300 buněk/µl a zároveň je přítomna bronchiální eozinofilie, identifikují se pacienti s obtížně zvladatelným astmatem. V rámci endotypu T2-high se rozlišují dva fenotypy (alergický a eozinofilní). Tab. 5. Biologická léčba – dostupné přípravky a indikační kritéria k červenci 2024 Lék Indikační kritéria pro astma Dávkování Úhrada v ČR od Další indikace Omalizumab (Xolair) Těžké alergické astma, hladina IgE 30–700 IU/ml (nad 12 let) nebo 30–1 500 IU/ml (6–11 let), 2 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců Subkutánní injekce každé 2 nebo 4 týdny podle dávkovací tabulky 2009 Chronická spontánní urtikárie (2014) Mepolizumab (Nucala) Těžké eozinofilní astma, a) eozinofily ≥ 300/mikrolitr a 2 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dáv-kám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě nebo b) ≥ 150 eozinofilů/mikrolitr periferní krve a systémovou kortikoterapii (perorální kortikosteroidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednizonu) po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby. Subkutánní injekce 100 mg každé 4 týdny 2018 Eozinofilní granulomatóza s polyangiiti-dou (EGPA) (2017), Hypereosinofilní syndrom (HES) (2020), Chronická rinosinusitida s nočními polypy (CRSwNP) (2021) Reslizumab (Cinqaero) Těžké eozinofilní astma, eozinofily ≥ 400/mikrolitr, 4 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců nebo dlouhodobé užívání perorálních kortikosteroidů Intravenózní infuze 3 mg/kg každé 4 týdny 2019 Benralizumab (Fasenra) Těžké eozinofilní astma, a) eozinofily ≥ 300/mikrolitr a 2 těžké exacerbace za posledních 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě nebo b) ≥ 150 eosinofilů/mikrolitr periferní krve a systémovou kortikoterapii (perorální kortikosteroidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednizonu) po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby. Subkutánní injekce 30 mg každé 4 týdny prvních 3 dávky, poté každých 8 týdnů 2018 EGPA – v plánu od podzimu 2024 Dupilumab (Dupixent) Těžké eozinofilní astma, a) ≥ 300 eozinofilů/mikrolitr periferní krve nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech mají dokumentované nejméně 2 těžké exacerbace astmatu v průběhu 12 měsíců před zahájením léčby navzdory vysokým denním dávkám inhalačních kortikosteroidů a přidané udržovací léčbě nebo b) ≥ 150 eozinofilů/mikrolitr periferní krve nebo FeNO ≥ 25 ppb a v obou případech užívají perorální kortikosteroidy v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednisonu denně po dobu alespoň 6 měsíců před zahájením léčby. Subkutánní injekce 400 mg nebo 600 mg jako úvodní dávka, poté 200 mg nebo 300 mg každé 2 týdny 2022 Atopická dermatitida (2017), chronická rinosinusitida s nosními polypy (2019), Eozinofilní esofagitida (2022), Prurigo nodularis (2022) Tezepelumab (Tezspire) Těžké astma bez ohledu na biomarkery Subkutánní injekce 210 mg každé 4 týdny 2024
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=