www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):276-280 / MEDICÍNA PRO PRAXI 279 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Imunopatogeneze diabetu mellitu 1. typu – pohled pro klinickou praxi týkající se očkování proti určitým kmenům enterovirů, jejichž infekce je u člověka prokazatelně spojena s vyšším rizikem vzniku DM1, a toto očkování by tedy mohlo být nástrojem pro prevenci vzniku DM1. Též byla po manifestaci DM1 norskými výzkumníky testována antivirová terapie s cílem ochránit zbývající β‑buňky s pozitivními výsledky (12). Mezi další velmi diskutované zevní faktory, které by mohly ovlivnit rozvoj destruktivní inzulitidy, patří strava, a to zejména v nejmladším věku. Konkrétně se jedná o vliv náhradní kojenecké mléčné výživy (formule), pokud matka nemůže dítě plně kojit a o zavedení lepku do stravy dítěte. Velká studie TRIGR nepotvrdila svoji hypotézu, že bílkoviny kravského mléka v kojeneckých náhradních formulích sehrávají ve vzniku DM1 důležitou (ne‑li klíčovou) roli (13). Co se týká lepku, lepek má potenciál zvyšovat ve střevě uvolňování prozánětlivých cytokinů a navozovat změnu ve střevním mikrobiomu. Nicméně ani pro něj, ale ani pro další zkoumané faktory vztahující se k výživě (vitamin D, A, C a E, obsah zinku, selenu ve stravě atd.) není dost vědeckých důkazu, které by ospravedlňovaly změnu stávajících výživových doporučení (7). Platí tedy, že příkrm je třeba začít zavádět u kojených i nekojených dětí nejpozději po ukončeném 6. měsíci věku dítěte, ale ne před ukončeným 4. měsícem věku. Strava s obsahem lepku by měla být zaváděna do jídelníčku nejpozději do ukončeného 7. měsíce věku dítěte, optimálně ještě v době, kdy je dítě zároveň kojeno, což zlepšuje imunologickou adaptaci dětského organismu (14). Strava, ale například i způsob porodu, ovlivňuje složení střevního mikrobiomu dítěte a složení střevního mikrobiomu má nezpochybnitelný vztah nejen ke vzniku DM1, ale i dalších nemocí. V roce 2008 byla publikována metaanalýza studií zaměřených na souvislost mezi porodem císařským řezem a vyšším rizikem vzniku DM1 u dítěte v jeho pozdějším životě. Autoři této metaanalýzy vyčíslili nárůst tohoto rizika o 20 % (15). Situace, kdy dítě nepřichází během porodu do kontaktu s mikroflórou v mateřských porodních cestách, následně logicky ovlivňuje složení jeho střevního mikrobiomu. Střevní mikrobiom má důležitý vliv na nastavení a ladění imunitního systému člověka, a toto může být jedním z vysvětlení, proč porod císařským řezem přináší určité zvýšení rizika vzniku DM1. Opět ale není dost dat k tomu, aby bylo například doporučeno nějaké celoplošné podávání určitých probiotik jako prevence vzniku DM1 nebo byla doporučována nějaká jiná opatření. Stejně tak jistě nebude nikdo zpochybňovat přínosy porodu sekcí, je‑li pro něj medicínská indikace, která mnohonásobně vyvažuje negativa zákroku (2, 7). Různorodost patogeneze DM1 na molekulární úrovni se snaží dokumentovat koncept tzv. endotypů DM1, který řadí k sobě pacienty podle přítomnosti podobných znaků. Ještě dále jde v tomto bodě tzv. paletový model, který vytváří klustery podle intenzity daného znaku na jeho škále exprese (14). Přesná charakterizace pacientů má význam z hlediska personalizované medicíny, protože je zcela zřejmé, že jeden univerzální způsob prevence DM1 neexistuje (16). To je zatím ale stále více výzkumná než praktická aktivita. Je tedy ale nějaký praktický posun? Co lze nyní prakticky nabídnout Zásadní změna v posledních letech nastala v tom, že vyhledávání jedinců zvýšeně ohrožených vznikem DM1 se přesouvá z výhradně preselektované populace (prvostupňoví příbuzní již manifestovaných pacientů) na neselektovanou obecnou populaci. To je důležité, protože až 90 % nově manifestovaných pacientů nemá žádného blízkého příbuzného s touto chorobou. Prvním takovým počinem byla studie Fr1da, která začala v roce 2015, kdy bylo v Bavorsku otestováno praktickými pediatry v rámci běžné návštěvy téměř 100 tisíc předškoláků (ve věku 2–5 let) na výskyt s diabetem asociovaných autoprotilátek. Prevalence výskytu autoprotilátek byla v tomto souboru 0,31 % (17). Rodinám dětí s potvrzenou mnohočetnou protilátkovou pozitivitou byla nabídnuta možnost účastnit se programu, který obsahoval detailnější informování o diabetu, metabolický staging a pravidelné sledování dítěte, jakož i hodnocení psychického stresu spojeného s vlastní diagnózou. Tento přístup umožnil včasnou diagnózu diabetu. Vynaložené finanční náklady na vlastní screening nebyly nijak extrémní, což ukazuje na odůvodněnost zabývat se v populacích srovnatelných s bavorskou podobným screeningovým programem. Výsledky Fr1da study totiž potvrdily, že pacienti opravdu profitují z časné diagnózy nemoci (18, 19). Navíc, sice zatím jen v USA, je k dispozici pro osoby starší 8 let léčba cílená na progresi diabetu do stadia 3. Schválení teplizumabu (monoklonální protilátka proti znaku CD3 lymfocytů, komerční název preparátu TZIELD) FDA v listopadu 2022 v indikaci prevence progrese diabetu do stadia jeho klinické manifestace bylo zcela průlomové. Pozn. CD3 znak (CD z Cluster Designation) patří k základním lymfocytárním znakům a tato CD3 molekula je asociována s T buněčným receptorem. Teplizumab se podává ve formě pomalé i. v. infuze denně po dobu 14 dnů a bylo po této jedné kúře imunoterapie dokumentováno zpomalení progrese diabetu o více než 2 roky. Důležité samozřejmě je, že tato léčba cílí především na autoreaktivní lymfocyty (detaily by byly již nad zamýšlený rámec článku) a nekompromituje nějak dlouhodobě antiinfekční obranyschopnost pacienta (20). V České republice byl v roce 2023 zahájen v Motole podobný projekt cílený na populační screening diabetu 1. typu s názvem βetty – Bez diabetu 1. typu. Screening autoprotilátkové pozitivity u dětí ve věku 2–18 let je koordinován z Centra dětského diabetu Pediatrické kliniky jako součást evropského iniciativy EDENT1FI. Jeho cílem je časná diagnostika, eliminace diabetické ketoacidózy a účinná prevence diabetu 1. typu (pozitivní jedinci budou mít možnost zařazení do probíhajících klinických studií) (21). Mnoho toho tedy ještě nevíme, ale jistý významný posun od laboratorní teorie do klinické praxe zde přeci jenom je. LITERATURA 1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes. 2022;71(4):610-23. 2. Herold KC, Delong T, Perdigoto AL, et al. The immunology of type 1 diabetes. Nat Rev Immunol. 2024;24(6):435-51. 3. Yatim KM, Lakkis FG. A brief journey through the immune
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=