www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):302-305 / MEDICÍNA PRO PRAXI 303 FARMAKOTERAPIE AKTUÁLNĚ Léky se závislostním potenciálem Úvod Zneužívání léčivých přípravků je poměrně rozšířený jev, který má jak negativní dopady na zdraví jedince, tak socioekonomické dopady na jedince i společnost (vznikající kriminalita, cena léčby závislosti a komplikací s ní spojených apod.). Nejčastěji jsou zneužívány psychoaktivní látky, jejich problematická spotřeba se v ČR týká 8–13 % populace, což odpovídá odhadem až 1,2 mil. osob starších 15 let. Přibližně 2/3 z nich nadužívají sedativa a hypnotika, přibližně 1/3 nadužívá opioidní analgetika. Častěji se jedná o ženy a osoby ve vyšším věku. Uživatelé léků také tvoří 5–6 % ze všech pacientů, kteří se závislostí ambulantně léčí. Ročně v důsledku neúmyslného předávkování psychoaktivními léky zemře přibližně 40 osob, nejčastěji jde o předávkování benzodiazepiny. Dalších 70 případů tvoří úmrtí pod vlivem psychoaktivních látek z důvodu nemoci, nehody nebo sebevraždy. Pro úraz pod vlivem psychoaktivních léků je ročně hospitalizováno přibližně 200–250 osob, v posledních letech počet všech těchto případů roste. Alarmující je rovněž rostoucí zkušenost a spotřeba těchto látek u skupiny mladistvých, kteří nejčastěji s léky experimentují s cílem „dostat se do nálady“, případně za účelem zklidnění a navození spánku (1). Termín zneužívání léčivých přípravků definuje zákon č. 378/2007 sb., o léčivech a rozumíme jím jakýkoliv způsob jejich užití, kdy byla prokázaná problematická spotřeba, tzn. užití léku: po jeho nelegálním získání (např. léčiv vázaných na lékařský předpis), v rozporu s lékařskými postupy (např. pro nevhodnou indikaci), v nevhodném dávkování (nejčastěji samovolné navyšování dávky nebo užívání delší dobu, než je doporučeno), za rekreačním účelem (např. v kombinaci s návykovými látkami), v rizikové situaci (např. při řízení motorových vozidel a při sportu), za účelem spáchání trestné činnosti (např. podání léku jiné osobě s cílem ji omámit). Uživatel psychoaktivních látek si je nejčastěji opatřuje od lékaře (tzv. „doctor shopping“), případně od rodiny, známých nebo na černém trhu. První skupinu závislých uživatelů tvoří pacienti, kteří mají určitý zdravotní problém (chronickou bolest, nespavost, úzkosti aj.) a v rámci samoléčby se ho snaží užíváním léčiv odstranit, až sami ztratí nad užíváním léčiva kontrolu. Druhou skupinu tvoří lidé, kteří mají problém se závislostí na návykových látkách (alkohol, drogy aj.) a psychoaktivní léčiva zneužívají za účelem náhrady či doplňku ke své primární závislosti nebo ke zmírnění syndromu z vysazení (1, 2). Psychoaktivní látky a vznik závislosti Mezi nejčastěji zneužívanou skupinu léčiv patří látky se sedativním, hypnotickým a anxiolytickým účinkem a opioidy, ale jsou zneužívána i stimulancia, antiepileptika a jiná léčiva, u kterých je vznik závislosti vzácnější (např. antiparkinsonika, antipsychotika) (2). Proč na některé léky vzniká závislost a na jiné ne, souvisí s jejich farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. Současně je tento fakt úzce spojen i s primárními obtížemi pacienta, který se principem samoléčby snaží svůj problém odstranit do takové míry, že si na léčivu vypěstuje fyzickou či psychickou závislost (3). Farmakokinetika U léčiv, na která vzniká závislost, se nejčastěji opakují tyto farmakokinetické charakteristiky: rychlý nástup účinku (tzv. „nájezd“), který může být podmíněn i rychlou desintegrací léčiva z lékové formy (tablety s okamžitým uvolňováním vs. s opožděným či modifikovaným uvolňováním), cesta podání s rychlým nástupem účinku (i. v. vs. per os), rychlý přestup léčiva přes hematoencefalickou bariéru, krátký eliminační poločas (3). Farmakodynamika Jedním ze základních mechanismů vedoucích k závislosti na lécích je vznik tolerance, tedy stav, kdy účinek léku není při opakování stejné dávky již dostatečný. Tento fenomén vede k tomu, že pacient musí neustále zvyšovat dávku nebo zkracovat intervaly mezi dávkami, aby dosáhl stejného účinku. Následně se rozvíjí závislost na léku a stupňují se negativní konsekvence zneužívání, které mohou být zdravotní, sociální i ekonomické. Při poklesu hladiny léku v organismu může pacient pocítit tzv. rebound fenomén nebo syndrom z vysazení. Tyto stavy jsou charakterizovány návratem nebo zhoršením příznaků, které byly původně lékem léčeny, což motivuje pacienta k opakovanému užití léku. Zásadní roli v rozvoji závislosti hraje neurotransmiter dopamin. Léky, které zvyšují hladinu dopaminu ve ventrálním striatu, zejm. v nukleus accumbens, což je místo motivace a odměny, mohou vést k rozvoji závislosti. Relativní nedostatek dopaminu v této oblasti po vysazení léku je zodpovědný za tzv. cra‑ ving (touhu po látce) a následnou motivaci k opakovanému užití (3, 4). Další možné mechanismy účinku psychoaktivních látek vedoucí k závislosti jsou také agonismus na opiátových a GABA (gama ‑aminomáselná kyselina) receptorech či nepřímý agonismus či blokáda transportérů pro serotonin, dopamin a noradrenalin (stimulanty), případně antagonismus na NMDA (N‑metyl ‑D-aspartát) receptoru (3, 5, 6). Některá léčiva zvyšující dopaminergní transmisi mohou snížit craving a pomoci léčit závislost. Například bupropion, který blokuje dopaminový transportér (DAT), je využíván při léčbě závislosti na kouření (7). Léčiva se závislostním potenciálem Opioidní analgetika Opioidy agonizují zejm. μ receptory, čímž imitují mimo jiné i funkci endorfinů. Tlumí bolest a mohou mít i další účinky, např. euforizační. Sekundárně ovlivňují ale i gabaergní a dopaminergní systém, čímž mohou mít opět vliv na uvolňování dopaminu ve ventrální tegmentální oblasti. Na jejich účinky vzniká při opakované expozici tolerance (3). V ČR je asi 10 tis. osob závislých na drogách opiátového typu. Spotřeba opioidních analgetik (např. morfin, hydromorfon, oxykodon, dihydrokodein, fentanyl) také dlouhodobě roste (54 mil. definovaných denních dávek – DDD – v roce 2022). Opioidní analgetika jsou určena k terapii silné bolesti. Část populace, která tato léčiva zneužívá, jsou pacienti trpící chronickou bolestí. Odhad počtu osob
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=