www.medicinapropraxi.cz 307 / Med. Praxi. 2024;21(5):306-313 / MEDICÍNA PRO PRAXI SDĚLENÍ Z PRAXE Kritické zhodnocení intravenózně podávaného vitaminu C v praxi 2013 ukázala, že VitC má malou nebo žádnou roli v prevenci běžného nachlazení (8), nicméně následná metaanalýza z roku 2023 popsala snížení závažnosti symptomů běžného nachlazení o 15 % (95% CI 9–21 %) ve srovnání s placebem (9). Podobně rozporuplné závěry jsou spojené s podáváním VitC v onkologii. Obecně lze postulovat, že velké randomizované studie z roku 2006 nezjistily žádné snížení výskytu rakoviny u pacientů suplementovaných VitC (10). Ve Physicians‘ Health Study II bylo více než 14000 mužů ve věku ≥ 50 náhodně rozděleno do skupin, které preventivně dostávaly VitC 500 mg denně nebo placebo (11). I po 8 letech léčby nebyl mezi skupinami žádný rozdíl ve výskytu rakoviny prostaty a během dalších 3 let následného sledování nebyl mezi těmito dvěma skupinami žádný rozdíl v riziku všech rakovin a rakoviny prostaty (12). V analýze Women’s Antioxidant Cardiovascular Study zahrnující téměř 8 000 žen neměl VitC v dávce 500 mg denně po dobu 9,4 let žádný vliv na výskyt rakoviny (13). Na druhou stranu se objevuje celá řada prací popisující benefit IVC (14, 15, 16, 17), kterým se budeme v následujícím textu blíže věnovat. V podobném pozitivním duchu je nutno vyzdvihnout několik literárních review (18, 19, 20, 21, 22), a také například praktických doporučení pro onkology ze zahraničí (23). Cílem tohoto článku je kriticky zhodnotit dosavadní informace o potenciálu této látky v onkologii a diskutovat případy, kdy by její použití mohlo být indikováno, a kdy ne. Intravenózní vitamin C v onkologii Koncept využití VitC jako potenciálního léčiva v léčbě rakoviny byl poprvé představen Linusem Paulingem a lékařem Ewanem Cameronem téměř před 50 lety (24). Oba publikovali řadu publikací, které naznačovaly významně prodlouženou míru přežití pacientů s terminálním nádorovým onemocněním léčených dávkami VitC 10 g/den intravenózní infuzí bez specifického popsání místa aplikace po dobu přibližně 10 dnů, a poté perorálně ve srovnání s odpovídajícími kontrolami, které byly bez VitC. Stejné dávky VitC podávané perorálně v randomizovaných dvojitě zaslepených placebem nepotvrdily tuto příznivou odpověď u pokročilého lidského karcinomu (25). Přesně v tomto bodě spočívá podstata celé řady sporů týkajících se implementace VitC v léčbě rakoviny. Je proto nutné rozlišovat mezi perorálně podávaným VitC, dosahujícím maximální plazmatické koncentrace nepřesahující 220 μmol/l krve, a farmakologickým nebo vysokodávkovaným intravenózně podávaným VitC (IVC), vytvářejícím plazmatické koncentrace až do milimolárního (mM) rozmezí (≥ 15 mmol/L), i když veškeré práce blíže nespecifikují místo aplikace (26), která je na základě preklinických studií potřebná k ničení rakovinných buněk. Ve světle toho se vysokodávkované IVC v posledních dvou desetiletích vynořilo jako látka s potenciálem v léčbě rakoviny, přičemž několik klinických studií fáze I a několik klinických studií fáze II zaznamenalo vysokou snášenlivost a bezpečnost se slibnými známkami účinnosti v léčbě různých typů rakoviny, buď jako monoterapie, nebo jako kombinovaná terapie (27, 28, 29). Kromě toho existují silné klinické důkazy o schopnosti IVC snižovat vedlejší účinky související s chemoterapií, jako je únava, a zlepšovat kvalitu života také v prostředí paliativní péče (30, 31, 32). Intravenózní vitamin C v monoterapii Klinické studie podávající vysoké dávky IVC u pacientů s různými typy pokročilých malignit uvádějí tuto terapii jako bezpečnou bez významné toxicity v dávkách do 3 g/kg s maximální koncentrací v krvi až 49 mM (26). Závažné nežádoucí účinky pravděpodobně související s léčbou IVC byly hlášeny pouze v 1–2 případech na studii, s nejvyšší frekvencí byla hlášena hypokalemie (26, 33), hypernatremie (26), hypertenze a anémie (34). Jedna práce popsala jeden případ ledvinových kamenů u pacienta s metastazujícím CRC s anamnézou ledvinových kamenů, což naznačuje, že IVC může být kontraindikováno u pacientů s renální dysfunkcí (33). Další autor popsal po jednom případě plicní embolii a pneumonii, přičemž u obou pacientů lze přičíst příhody jako komplikace onkologického onemocnění. Stejná práce jinak nezaznamenala žádnou toxicitu stupně 3 a vyšší (35). V literatuře se setkáváme s řadou vedlejších účinků VitC. Velké dávky VitC (v gramových množstvích) per os byly spojeny s průjmem a nadýmáním. Epidemiologické údaje ukázaly korelaci mezi příjmem VitC a oxalátovými ledvinovými kameny u mužů (36, 37). Z toho důvodu není rutinní suplementace VitC u mužů a zejména u pacientů s predispozicí k tvorbě oxalátových kamenů doporučena a podávání VitC u pacientů s oxalátovými kameny v osobní anamnéze je kontraindikováno. Souhrn údajů o léčivém přípravků vzpomíná ještě na další kontraindikace, z nichž stojí za zmínku onemocnění spojená s patologií metabolismu železa a jeho ukládáním v organismu jako je talasemie, hemochromatóza nebo sideroblastická anémie. Jak již bylo naznačeno, řada zajímavých kazuistik uvádí překvapivě dlouhou dobu přežití a v některých případech dokonce úplnou regresi nádoru pokročilého nebo metastatického onemocnění (38, 39, 40, 41, 42), přičemž není k dispozici molekulární profil těchto výjimečných respondérů citlivých na IVC. Obecně platí pravidlo, že monoterapie vysokými dávkami IVC není klinicky hodnocena u pacientů bez předchozí systémové léčby, případně u terminálně nemocných pacientů. Zároveň není možné hodnotit monoterapii IVC u pacientů s méně intenzivní terapií, jelikož by došlo k odepření standardní péče. Tato fakta mohou vysvětlit absenci dostatečného množství relevantních dat z literatury a s aplikacemi vysokých dávek IVC se setkáváme spíše v kombinovaných strategiích. Z výše popsaných monoterapeutických studií však lze získat důležité ponaučení týkající se frekvence podávání, přičemž ty studie, které podávaly IVC alespoň 3× týdně, zaručovaly pokračování studií. Doporučené dávky se obecně pohybovaly od 1,5 do 1,9–2,2 g/kg (26, 35), přičemž vysoké dávky se pohybovaly ≥ 1,0 g/kg (nebo ≥ 75 g celkové dávky), a střední dávky ≥ 10 g celkové dávky. Nižší dávky nebyly hodnoceny a nejsou zahrnuty v tomto textu. Významné výsledky a závěry jsou součástí tabulky 1 níže. Monoterapie VitC v paliativní péči a kvalita života V paliativní péči se v současnosti prosazuje vysokodávkovaný IVC díky bezpečnému a tolerovatelnému profilu, zmírnění bolesti u pa-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=