MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(5):315-319 / www.medicinapropraxi.cz 316 SDĚLENÍ Z PRAXE Kardiovaskulární riziko a kombinační terapie v praxi roku 2024 pacientů (3). V západní Evropě se jen samotná prevalence pohybuje okolo 20 % (4). Podobně v případě dyslipidemie je prevalence 80,5 % mužů a 72,7 % žen ve stejném souboru jako výše, léčeno bylo ale jen 12 % populace (3). Průřezová studie z různých evropských zemí EURIKA udává prevalenci dyslipidemie okolo 20 % a 45 % pacientů dostávalo léčbu (5). Základem léčby jsou režimová opatření. Každý člověk benefituje z navýšení pohybové aktivity na doporučených 150–300 minut středně intenzivní, nebo 75–150 vysoce intenzivní. Dále z normalizace hmotnosti a zlepšení stravovacích návyků například na základě středomořské nebo „DASH“ diety (6). Změna životního stylu je ale obvykle běh na dlouhou trať. Málokdy se v klinické praxi jedná o dostatečně rychlé a intenzivní opatření. Většinou je nutné zahájit i účinnou farmakoterapii. Tato opatření se navzájem nevylučují, farmakoterapii lze v případě excelentního efektu nefarmakologických opatření deeskalovat, nebo dokonce v relativně vzácných případech zcela vysadit. Zásadním problémem kardiovaskulární prevence ve formě farmakoterapie je adherence k medikaci. Ani dyslipidemie, ani arteriální hypertenze „nebolí“. Pacient málokdy po zahájení léčby cítí nějakou změnu. Negativně také působí různé formy především na internetu šířených dezinformací o pozitivních i negativních účincích léků. Je třeba tedy na adherenci myslet, pacienta dostatečně informovat o efektu terapie. Například vysvětlit na cévním věku preventivní efekt terapie. Také je vhodné zmínit častější nežádoucí účinky. Pacient má pak větší důvěru ve svého lékaře. Na adherenci má pozitivní vliv volba léků s jednoduchým dávkovacím schématem, jedenkrát denně, a v závislosti na pacientově medikaci v jednu denní dobu. Dalším z možných opatření zjednodušení léčebného režimu je kombinační terapie v jedné tabletě. Pokud si pacient nemusí vzpomínat na to, že musí užít více léků, stoupá jeho adherence. Podobně odpadá problém různých balení, které mohou dojít v různou dobu a pacient si nezajistí ihned opakovaný předpis u svého lékaře. Rizikové faktory KV onemocnění patří mezi tzv. civilizační onemocnění a mají do značné míry společné příčiny v životním stylu. V případě diagnózy buď arteriální hypertenze, nebo dyslipidemie je třeba pátrat i po druhé nozologické jednotce. Velmi často se stává, že se nasazuje terapie obou onemocnění zároveň. Vhodné je pak rovnou využít kombinačních preparátů a omezit množství tablet nasazovaných naráz, toto se u pacientů shledává s pozitivním ohlasem. Další výhodou této kombinační terapie je vzájemná možnost ověření adherence u pacienta, pokud klesla sérová hladina cholesterolu, je pacient adherentní i k léčbě hypertenze a podobně v případě adekvátního poklesu krevního tlaku je pacient adherentní i ke statinům. Po velkou část z nich se jedná o první léky na chronická onemocnění, a tím určitým prvním setkáním s projevem stárnutí. I přes toto negativní vnímání medikace je vhodné s farmakoterapií neotálet, časná léčba je nákladově efektivní a vede k oddálení manifestace KV onemocnění, a tím k prodloužení věku dožití ve zdraví (7). Kazuistika 45letý pacient s BMI 29 kg/m2, nekuřák po dobu 10 let, se léčí 5 let s arteriální hypertenzí a dyslipidemií kombinací perindopril 5 mg 1-0-0 a atorvastatin 10 mg tbl. 0-0-1. Z dostupné dokumentace a anamnézy pacienta se jeho krevní tlak pohybuje okolo 145– 150/90 mmHg u lékaře a 140/85 při domácím měření. LDL cholesterol se na dávce statinu prakticky nezměnil, při nasazení medikace byl okolo 3,5 mmol/l, při kontrolách osciloval mezi 3 a 3,5 mmol/l. Podle SCORE2 má pacient 10leté riziko fatální i nefatální KV příhody 4,5 %, což spadá už do středního rizika a LDL cíl je pod 2,6 mmol/l, který nesplňuje. Při rozhovoru pacient udává, že antihypertenzivum bere pravidelně, ale na statin zapomíná, protože večerní rutinu nemá tak pravidelnou jako ranní. Monoterapii hypertenze dle doporučených postupů lze u nekomplikovaného onemocnění a mladého pacienta nasadit, zde ale nedošlo ke kontrole krevního tlaku ani po několika letech užívání stejného léku ve stejné dávce. K oběma užívaným lékům byl přidán amlodipin 5 mg a následně byly separátně uživané léky nahrazeny fixní trojkombinací Lipertance obsahující perindopril 5 mg, amlodipin 5 mg a atorvastatin 10 mg. Tato kombinace ukázala v primární prevenci superiorní efekt na kombinaci výskytu závažných kardiovaskulárních příhod, incidenci diabetu a hyperurikemie oproti jiným ACE inhibitorům, nepřítomnosti blokátorů kalciového kanálu a nepřítomnosti statinu (8). Pacient může pokračovat v pravidelném užívání jedné tabletky ráno a nemusí večer myslet na další. Efekt se při kontrole po měsíci užívání dostavil, krevní tlak při domácím měření (14 dní ráno, večer 3×, první měření do průměru nezapočítávat) byl 128/77 mmHg a LDL cholesterol 2,5 mmol/l i při nízké dávce statinu. S touto hodnotou se dle doporučených postupů lze v primární prevenci spokojit. Samozřejmostí je i doporučení režimových opatření – změna stravy a pravidelná pohybová aktivita. Závěr Existují rezervy v diagnostice i léčbě hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Včasná diagnostika a odpovídající léčba posune manifestaci závažných, invalidizujících, komplikací do vyššího věku. Nefarmakologická opatření, ale i základní farmakoterapie arteriální hypertenze a dyslipidemie ve formě fixní kombinace se, nejen vzhledem k narůstajícím nákladům zdravotního systému (nejen v České republice), jeví jako správná cesta. 25C1LIPAR155 LITERATURA 1. Roth GA, Mensah GA, Fuster V. The Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks: A Compass for Global Action. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 22;76(25):2980-2981. doi: 10.1016/j. jacc.2020. 11. 021. PMID: 33309174. 2. Prieto L, Sacristán JA. Problems and solutions in calculating quality‑adjusted life years (QALYs). Health Qual Life Outcomes. 2003 Dec 19;1:80. doi: 10.1186/1477-7525-1-80. PMID: 14687421; PMCID: PMC317370. 3. Cífková R, et al. Prevalence hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci v letech 2015– 2018. Studie Czech post‑MONICA. Cor Vasa. 2020;62(1):6-16. doi: 10.33678/cor.2020.010. 4. Pinho R, Albini F, Nemcsik J, et al. European Society of Hypertension - general practitioners’ program hypertension management: focus on general practice. Blood Press. 2023
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=