www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):332-336 / MEDICÍNA PRO PRAXI 333 KOMENTÁŘ Hlavní změny v nových doporučených postupech pro léčbu chronických žilních chorob s ostatními komorbiditami) a shrnuje základní poznatky o významu farmakoterapie CVD. Dále poměrně podrobně popisuje význam jednotlivých termálních a netermálních metod ošetření insuficientních žilních úseků, zabývá se problematikou léčby perforátorů a speciální pozornost věnuje rekurenci varixů a žilních ulcerací. V rámci patologie hlubokého žilního systému se zabývá možnostmi endovaskulární rekanalizace pánevních žil v rámci řešení manifestního potrombotického syndromu. Speciální kapitola je věnována nemocným s již vzniklým venózním vředem, se zaměřením na strategii a směřování léčby (1). V návaznosti publikované novelizované doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře reflektují změny publikované v práci České angiologické společnosti v přehledné redukované podobě (2). Následující text v krátkosti komentuje a sumarizuje hlavní výše uvedené změny, s výjimkou patogeneze žilní hypertenze, koincidence s ostatními komorbiditami a potrombotického syndromu, které by pro svůj rozsah a komplexnost problematiky zasloužily samostatný komentář. Inovovaná klasifikace CEAP Nová verze klasifikace upravila některé klinické jednotky. Corona phlebectatica paraplantaris je nyní vyznačena jako relativně těžší stadium, tedy stadium C4c, kdy dříve se klasifikovala jako stadium C1. Dále jsou nově označeny rekurentní varixy jako C2r, a je také zdůrazněn stav recidivy žilního vředu – jako C6r. Sekundární etiologie má nově dvě podkategorie rozlišující intravenózní a extravenózní příčiny poruchy žilního toku. Corona phlebectatica paraplantaris (synonyma maleolární nebo kotníkový flare) označuje vějířovitě nebo paralelně uspořádané velké množství rozšířených intradermálních žil na mediální straně nohy a kolem vnitřního kotníku. Revize CEAP klasifikace z roku 2004 tuto klinickou známku hodnotila stejně jako první klasifikace v roce 1995. V nové revizi této klasifikace z roku 2020 je přesunuta z kategorie C1 do vyšší třídy C4, protože je na ni nahlíženo jako na časnou známku pokročilého žilního nemocnění. Důvodem této změny je více než pětinásobně vyšší riziko vzniku bércového vředu ve srovnání s počátečními stadii CVD, tedy jako jakýsi předstupeň vzniku ulcerace. Nová klasifikace zdůrazňuje také fakt, že závažnost objektivních klinických známek v žádném případě nekoreluje se závažností subjektivních symptomů provázejících onemocnění. Na hodnocení těchto příznaků je třeba použít jiné skórovací a hodnotící nástroje, např. Venous Clinical Severity Score (VCSS) (3–6). Farmakoterapie CVD Nová doporučení opírají data o účincích venofarmak zejména o společné doporučené postupy několika odborných mezinárodních společností a jako „Management of chronic venous disorders of the lower limbs Guidelines according to scientific evidence Part I and II“ byla publikována v roce 2018, respektive 2020 (7, 8). Přes rozdílné chemické složení je mechanismus účinku venofarmak podobný, a týká se především působení na tonus žilní stěny, ovlivnění porušených kapilárních funkcí, snížení uvolňování zánětlivých mediátorů a ochranu endotelu před poškozením způsobeným žilní stázou. Metaanalýzy klinických studií ukazují, že uvedené látky mohou příznivě ovlivnit subjektivní i objektivní známky chronické žilní insuficience (9, 10). Klinická efektivita není u všech látek doložena na stejné úrovni. Nejlepší postavení v tomto směru mají mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®) a přípravky obsahující extrakt z ruscus (spolu s hesperidinem a kyselinou askorbovou). Přípravkem s MPFF je Detralex, obsahující mikronizovaný diosmin s hesperidinem a dalšími flavonoidy (diosmetin, linarin, isorhoifolin). Pro výběr venofarmaka může sloužit přehled síly důkazů o účinnosti jednotlivých substancí, zpracovaný systémem GRADE a uvedený v tabulce 1, převzatý z mezinárodních doporučených postupů. Nejvyšší ohodnocení v tabulce se týká MPFF® a dosahuje stupně 1 B. Co se týče indikací, z klinických studií a mezinárodních doporučených postupů vyplývá, že užívání venofarmak může přinést prospěch ve všech stadiích symptomatického chronického žilního onemocnění, a to jak samostatně, tak v kombinaci s jinými léčebnými postupy. Důležité je používat přednostně venofarmaka, která mají pozitivní důkazy o účinnosti, protože ty u řady tradičních léků chybí. Nejvíce studií, ověřujících účinek v různých klinických situacích, včetně léčby bércových vředů, bylo provedeno s MPFF®. Vzhledem k medikamentózním vlastnostem používaných látek může léčba probíhat dlouhodobě a bez přerušení. Užívat současně kombinace venofarmak různého složení není podloženo. Naproti tomu použití venofarmak v kombinaci s kompresními pomůckami je doporučováno, a může vést k vzájemné potenciaci jejich efektu, nebo představovat léčebnou alternativu pro osoby s kontraindikací komprese, nebo s její intolerancí. Výhodné může být i podávání venofarmak v perioperačním období, a to jak po klasické operaci, tak po nitrožilní intervenci – v obou případech však ještě čekáme na další práce a robustnější důkazy (11). Tab. 1. Souhrn doporučení, průkazu účinku a síly důkazů pro podávání venofarmak dle systému GRADE (převzato z Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP, 2023) Indikace Substance Doporučení Průkaz účinku Síla důkazu Symptomy C0s–C6s CEAP mikroniz. purif. flav. frakce (MPFF®) silné střední 1B nemikroniz. diosmin syntetický diosmin slabé slabý 2C rutosidy slabé střední 2B extr. vinných listů slabé střední 2B kalcium dobesilát slabé střední 2B extr. Aescul. hippocast slabé střední 2B extr. Ginkgo biloba slabé slabý 2C jiné látky slabé slabý 2C C6s CEAP podpora lokální léčby ulkusů mikroniz. purif. flavon. frakce (MPFF®) silné střední 1B Pozn. CEAP – mezinárodní klasifikace chronických žilních onemocnění; GRADE – Grading of recommendations assesment, development and evaluation
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=