www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2024;21(5):332-336 / MEDICÍNA PRO PRAXI 335 KOMENTÁŘ Hlavní změny v nových doporučených postupech pro léčbu chronických žilních chorob Co se týče pacientů s bércovými vředy, v dosud provedených kontrolovaných randomizovaných klinických studiích byla potvrzena účinnost pouze tří substancí, patřících do různých farmakologických skupin. Jedná se o MPFF®, pentoxyfilin a sulodexid, jejichž podávání v kombinaci s kompresní a lokální léčbou může významně zlepšit průběh hojení bércových vředů (12). Termální a netermální endovenózní metody Nitrožilní techniky ablace se staly oblíbenou alternativou klasické chirurgie varixů. Lze je rozdělit na termální a netermální. Nejčastěji používanými způsoby termálního ošetření jsou endovenózní laserová ablace (EVLA) a radiofrekvenční ablace (RFA). Mezi netermální techniky patří ultrasonograficky navigovaná pěnová sklerotizace (UGFS), mechanochemická ablace (MOCA) a katétrem aplikovaná kyanoakrylátová lepidla (CAC, cyanoacrylate adhesive closure). V poslední době je zatím na omezeném počtu pracovišť zaváděna ablace nedomykavé safény vysokointenzivním fokusovaným ultrazvukem (HIFU), tento typ ošetření se však vzhledem k absenci dat v doporučení neobjevuje. Pokud bychom měli jednoduše shrnout kapitolu nitrožilních metod, tak: u pacientů s insuficiencí vena safena magna (VSM) vyžadujících intervenci je metodou první volby endovenózní termální ablace (má přednost před klasickou chirurgií a ultrazvukem navigovanou skleroterapií), u pacientů s insuficiencí VSM vyžadujících intervenci, a je‑li preferována netermální netumescentní technika, by mělo být zváženo lepení žil kyanoakrylátovým lepidlem, u pacientů s insuficiencí VSM vyžadujících intervenci, a je‑li preferována netermální netumescentní technika, může být provedena také mechanickochemická ablace, u pacientů s insuficiencí kmene safén s průměrem pod 6 mm může být zvážena sonograficky navigovaná skleroterapie. U pacientů s insuficiencí VSM může být zvážena také katétrem aplikovaná pěnová skleroterapie. Recidivy varikozit a žilních ulcerací V minulosti se recidivující varixy léčily především opakovanou klasickou operací. Další otevřená preparace třísla nebo podkolenní jamky v jizvě trvá déle a má vyšší míru komplikací, stejně jako je zvýšené riziko poranění lymfatických cév a infekce rány. Proto je mimo jiné dobré se jí vyhnout, kdykoli je to možné. Jako náhrada invazivní reoperace se prosazují méně invazivní přístupy, jako jsou termální nebo netermální ablace inkompetentního kmene, pěnová sklerotizace nebo flebektomie bez preparace v třísle. Tyto postupy jsou považovány za bezpečné a stejně účinné jako klasická reoperace. Pro určení nejvhodnější techniky je nezbytné podrobné ultrazvukové mapování. Tabulka 2 shrnuje nejčastější příčiny recidiv. Kromě výše uvedených příčin jsou základními rizikovými faktory pro přetrvávající nebo recidivující onemocnění pokročilý věk, ženské pohlaví, dlouhodobé stání, zvýšený BMI a předchozí recidivující onemocnění. Reflux pánevních žil byl označen za důležitý faktor přispívající k recidivě křečových žil a obzvláště častý je u multipar, i když se může vyskytnout i u mužů. Současná inkompetence přední akcesorní VSM nebo anatomické abnormality v junkci mohou mít vliv na míru recidivy. Žilní obstrukce nebo přímá komprese, způsobená hlubokou žilní trombózou, respektive pánevní patologií, mohou rovněž přispívat k recidivě křečových žil. Míra recidivy je u klasické chirurgie a nitrožilního tepelného ošetření do velké míry zcela srovnatelná. Strategie léčby nemocných s bércovým vředem Léčba bérových vředů žilní etiologie vyžaduje multidisciplinární péči a holistický přístup k pacientovi. Klíčové je řešení chronické žilní hypertenze a optimalizace všech faktorů, které přispívají k obtížnému hojení rány. Pacient s ulcerací by měl být vždy vyšetřen na angiologické ambulanci a konzultován cévním chirurgem. Je zcela opuštěn koncept „čekání na zhojení a následné operování“, a pokud je pacient ve stadiu CEAP C6 indikován k intervenci, měla by se operace provést co nejdříve. Samotná péče o ránu žilní etiologie je založena na konceptu hygieny rány, který zahrnuje čtyři základní kroky – péči o široké okolí rány, debridement – očištění spodiny rány, oživení okrajů rány a výběr vhodného léčebného materiálu (preferovány jsou materiály pro vlhké hojení). K základní péči patří také snaha o snížení vlivu základních rizikových faktorů žilní hypertenze, zlepšení mobility pacienta, redukce nadváhy a řešení kvality života pacientů (se zaměřením se na bolest, kvalitu spánku, fyzickou aktivitu apod.). Nedílnou součástí přístupu k těmto pacientům patří také vysvětlení souvislostí a získání důvěry jak pacienta, tak jeho blízkého okolí, vše s ohledem na jejich preference a individuální potřeby, a léčba bolesti a adjuvantní systémová léčba opírající se o vědecké důkazy. Získání pacientovy důvěry a pochopení podstaty vzniku bércového vředu žilní etiologie je důležité pro maximální compliance při Tab. 2. Hlavní příčiny recidiv křečových žil po operaci/intervenci (převzato z Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP, 2023) Příčina Popis Taktická chyba Přítomnost refluxu z důvodu nevhodného ošetření neadekvátní preoperační DUS bez identifikace zdroje/ů refluxu neadekvátní zvolení místa kanylace Technická chyba Přítomnost refluxu z důvodu neadekvátního ošetření endovenózního (nemožnost kanylace, špatná ultrazvuková vizualizace cílového segmentu žil nebo junkcí, nedostatečné dodání energie, lepidla, sklerosantu do cílové žíly) klasického chirurgického (nekompletní stripping, jiné chirurgické chyby) Neovaskularizace Přítomnost mnoha nových drobných tortuozních reflektujících žil v anatomické blízkosti předchozího výkonu reflux z původně ablované nebo ligované junkce, perforátoru nebo větve nové žíly viditelné na DUS ve spojení s křečovými žilami Rekanalizace parciální nebo kompletní rekanalizace původně ablovaného žilního segmentu s návratem refluxu v něm Progrese onemocnění rozvoj žilního refluxu jako následek přirozeného vývoje a progrese onemocnění, s refluxem objevujícím se na nových místech
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=