www.medicinapropraxi.cz 24 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(1):20-25 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Získaná syfilis dospělých vyšetření není indikováno pouze na základě klinického podezření, ale je rovněž součástí předepsaných schémat vyšetření (Zákon č. 258/00 Sb., vyhláška č. 195/05 Sb.) u dárců krve, tkání a orgánů, dále v rámci prenatální péče u všech těhotných žen v 3. a 7. měsíci těhotenství (vyšetření i pupečníkové krve každého novorozence, u každé ženy před provedením interrupce), předoperační přípravy, při hospitalizaci klinikách dermatovenerologie, a to v rozsahu povinného základního vyhledávacího vyšetření na příjici (13). Přímý průkaz Mikroskopické vyšetření v zástinu: provádí se ihned po odebrání z klinického materiálu za pomocí speciálně upraveného mikroskopu. Vyšetření vyžaduje zkušenost lékaře a celý proces bývá časově náročný. Při pozitivitě můžeme pozorovat světle zářící treponemy ve tvaru šroubovice (s 5–20 závity) na tmavém pozadí. Pro vyslovení finálního závěru je třeba proces minimálně 2× opakovat. DFATP – direct fluorescence anti ‑Treponema pallidum, mikroskopické přímé imunofluorescenční vyšetření: tato metoda se běžně v klinické praxi nevyužívá (k dispozici v NRL). Využívá se fluorescenční barvivo fluorescein isothiocyanát navázané na specifickou protilátku umožňující vizualizaci T. pallidum. Výhodou může být odlišení patogenních a nepatogenních treponem. Detekce nukleových kyselin metodou PCR (polymerázová řetězová reakce): vysoce citlivá metoda sloužící k přímému průkazu DNA T. pallidum. Výhodou je možnost vyšetřit prakticky jakýkoliv biologický materiál. Získaný vzorek lze snadno skladovat při pokojové teplotě a lze jej zmrazovat a rozmrazovat. Další pozitivem je i možnost odlišení patogenních a nepatogenních treponem a využití vzorku k průkazu rezistencí na antibiotika např. makrolidy či tetracykliny. Nevýhodou může být přítomnost inhibitorů PCR, jako je volný hemoglobin, heparin apod. Histologická vyšetření: metoda impregnace stříbrem je dnes již spíše historickou metodou (vzhledem k malé výtěžnosti a relativní složitosti procesu), každopádně touto metodou je možné treponemy přímo prokázat ve tkáni. Dále je možné provést i histopatologii odebrané tkáně v I. a II. stadiu onemocnění s průkazem malobuněčného zánětlivého perivakulárního a periadnexálního infiltrátu (nález bývá však málo charakteristický). U syfilis tuberosa a gummosa lze nalézt v koriu infiltráty s obrovskými Langerhansovými buňkami, tím vznikají specifické granulomy, později s kaseózní nekrózou. Histologická vyšetření se dnes indikují spíše v případech diagnostických nejasností (15). Nepřímý průkaz V inkubační době (před objevením ulcus durum) bývá vyšetření protilátek negativní. Je nutno i myslet na to, že tato negativita může přetrvávat i do doby kdy se již primární vřed objeví a pacient je infekční (jedná se o tzv. séronegativní syfilis primaria). V této situaci je nutno pacienta opakovaně klinicky i sérologicky vyšetřit a doplnit vyšetření o další metody přímého průkazu patogenu. Podstatné je znát dynamiku protilátek, tedy v primárním stadiu můžeme pozorovat odezvu protilátek typu IgM, zatímco IgG vykazuje nízký titr a ke zvýšení dochází až při přechodu do sekundární fáze onemocnění. Při úspěšném a včasném zahájení terapie IgM klesají (zhruba po 24 měsících již nebývají prokazatelné). Pokles hladin IgG závisí na včasnosti zahájení léčby, v určitých případech i přes zaléčení může dojít k fenoménu nazývaném „sérologická jizva“, kdy jsou protilátky v séru prokazatelné dokonce po celý život. Sérologická diagnostika obecně spočívá v průkazu protilátek proti T. pallidum a můžeme si ji kategoricky rozdělit do dvou velkých skupin séroreakcí: 1. Netreponemové, kardiolipinové (tzv. klasické): vykazují nižší specifitu (95 %) než reakce treponemové. Důvodem je přítomnost kardiolipinu v membránách lidských buněk, který při závažných onemocněních (infekce, rozsáhlé poškození tkání, autoimunitní a nádorová onemocnění) a některých fyziologických stavech (těhotenství, očkování, stáří) může vést k tvorbě anti‑kardiolipinových protilátek. Falešná negativita může nastat u syfilis v inkubační době (nižší citlivost testů) a v latentní fázi po „vyhasnutí“ akutní infekce. U akutního rozvinutého onemocnění (1–2 %) může dojít k tzv. „zonálnímu fenoménu“, kdy se u neředěného séra s vysokým titrem nespecifických i specifických protilátek může test jevit jako falešně negativní. Do této skupiny řadíme následující: RRR – rychlá reaginová reakce: pozitivita asi 1–2 týdny po vzniku ulcus durum. Principem je precipitace kardiolipinového antigenu protilátkami v pacientově séru (při úspěšnosti léčby). RPR – rapid plasma reagin: principem je vznik aglutinační suspenze kardiolipidových antigenů absorbovaných na karbonových částicích umožňující makroskopické potvrzení aglutinace. VDRL – Veneral Diseases Research Laboratory test: jedná se o flokulační (precipitační) test na sklíčku. Tento test je doporučován i světovou zdravotnickou organizací pro vyšetření mozkomíšního moku u neurolues. Test bývá pozitivní 5.–6. týden od infekce. 2. Treponemové reakce detekují protilátky přímo namířené proti T. pallidum. Testy jsou dostupné pro detekci jednotlivých tříd protilátek. Nástup pozitivity je individuální. Sérokonverzi jsou schopny zachytit přibližně v 6. týdnu od infekce. Řadíme sem: TPHA – T. pallidum hemagglutination (TPHA): citlivý a specifický 4.–5. týden infekce. Provádí se nepřímou hemaglutinací specifických protilátek. TPPA – T. pallidum Particle Agglutination je obdoba TPHA, kde se jako nosič specifických antigenů používá želatinová částice (místo erytrocytu). FTA‑ABS test – Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test: jedná se o imunofluorescenční velmi citlivou metodu, která se využívá ke konfirmaci a u netreponemových falešně pozitivních výsledků. Pozitivita již od 2. týdne infekce. 19S‑IgM‑FTA‑ABS – 19S IgM Solid Phase Haemagglutination Assay: je to velmi citlivý a specifický test kombinující dvě metody, nejdříve se provede oddělení frakce IgM a pak se testuje na obsah protilátek IgM (kvantifikace je však méně spolehlivá). ELISA – Enzyme‑Linked Immuno Sorbent Assay: používá se k detekci protilátek proti různým antigenům T. pallidum. Jedná se o velmi citlivou a specifickou metodu, hodí
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=