MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2025;22(1):36-43 / www.medicinapropraxi.cz 38 MEZIOBOROVÉ PŘEHLEDY Primární osteoporóza v ambulanci praktického lékaře: léčení a prevence likost vyšetřované oblasti skeletu obdobné při základním a následném měření, bez nových artefaktů, zejména při přibývání degenerativních změn páteře s věkem. Informaci o změnách BMD poskytuje opakování DXA po 1–2 letech (podle přesnosti užitého přístroje a očekávaného stupně změny). Jako zrychlený se označuje pokles BMD větší než LSC daného místa skeletu. Snížení BMD není samo o sobě dostatečným důkazem neúčinnosti antiresorpční léčby a podobně ani zvyšování BMD samo o sobě není dostatečným důkazem účinnosti léčby. Základní laboratorní vyšetření dostupná v kterékoli laboratoři mohou vést diferenciálně diagnostikou rozvahu, protože nízká kostní hmota může být příznakem nejenom osteoporózy, ale také dalších osteopatií. Vodítkem mohou být doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře (8). Při preventivní prohlídce mají být pacienti informováni o pravděpodobnosti, prevenci a důsledcích osteoporózy a zlomenin, o doporučeném příjmu vápníku a vitaminu D, o rizikových faktorech pádů, o nežádoucích účincích kouření a alkoholu na kost a o významu fyzické aktivity pro prevenci fraktur. Praktický lékař a gynekolog mají zajistit potřebná preventivní opatření ke snížení rizika osteoporózy, pádů, fyzioterapii, případně analgetickou léčbu. Léčení sekundární osteoporózy a osob s velmi vysokým rizikem zlomenin Pacienty, u kterých je zjištěna suspektní sekundární osteoporóza (Tab. 1) a pacienty s velmi vysokým rizikem zlomenin při primární osteoporóze (Obr. 1) předávají praktičtí lékaři a gynekologové do péče ambulantních specialistů (internista, endokrinolog, revmatolog, ortopéd, osteolog). Ti (a také gynekologové) jsou oprávněni kromě perorálních aminobisfosfonátů zajistit preskripci parenterálních antiosteoresorpčních léků (ibandronát, M05BA06; kys. zoledronová, M05BA08; denosumab, M05BX04) nebo osteoanabolickou léčbu romosozumabem, (M05BX06) či teriparatidem (H05AA02). Osteoanabolická léčba je řádově nákladnější, a po jejím ukončení má následovat antiresorpční terapie. Prioritní proto u pacientů se sekundární osteoporózou není farmakoterapie osteoporózy, ale její prevence, tedy včasná léčba základního onemocnění, která brání dalšímu poklesu BMD, zhoršování kvality kosti a nízkotraumatickým zlomeninám. Příkladem je úprava kostní hmoty po léčení primární hyperparatyreózy anebo tyreotoxikózy endokrinologem, nebo dramatický pokles prevalence osteoporózy u pacientů s revmatoidní artritidou po zavedení biologické léčby choroby. Významně ohroženou skupinu tvoří velká populace pacientů s diabetes mellitus, u nichž je výpovědní hodnota BMD o riziku zlomenin nízká a většinou se prokazuje jen osteopenie. Proti kontrolám je při diabetes mellitus typu I relativní riziko zlomeniny obratle 2,9 a zlomeniny kyčle 3,8 (p < 0,001), při diabetes mellitus typu II je relativní riziko nízkotraumatických zlomenin 1,1 a zlomenin kyčle 1,7 (p < 0,001). Mezi hlavními příčinami zvýšené fragility kosti se uvádí snížená remodelace kosti a zhoršená kvalita kostní organické hmoty, ale také nežádoucí účinek na kost některých thiazolidindionů (rosiglitazonu). Léčbu této sekundární osteoporózy by měl zajišťovat diabetolog ve spolupráci s osteologem (9). Péči o pacienty s renální kostní nemoci (CKD‑MBD), kteří jsou ohroženou nízkotraumatickými zlomeninami, má zajistit nefrologické pracoviště ve spolupráci s osteologem (10). Stav kostní hmoty by měl být ověřen také před elektivním ortopedickým výkonem. Léčení primární osteoporózy u osob bez velmi vysokého rizika zlomenin Praktičtí lékaři a gynekologové mají zajišťovat antiosteoporotickou léčbu u lidí bez velmi vysokého rizika zlomenin, kteří podle anamnézy, klinického a laboratorního vyšetření a výsledku osteodenzitometrie (BMD v některém ze standardních míst skeletu ≤ 2,5 T skóre) trpí primární (involuční nebo postmenopauzální) osteoporózou, nebo utrpěli nízkotraumatickou zlomeninu. Praktičtí lékaři a gyTab. 2. Nežádoucí účinky aminobisfosfonátů. Podle (21) Nežádoucí účinek Léky Incidence (%) Klinický význam Dlouhodobé důsledky Pravděpodobnost opakování GI iritace Amino-BP p. o. 10 ++ + +++ Reakce akutní fáze Amino-BP i. v. 45 ++ - + Bolesti svalů Amino-BP 0,4 ++ - + Zhoršení funkce ledvin Amino-BP i. v. 0,5 +++ +++ - Osteonekróza čelisti Při léčbě amino-BP V běžné populaci 0,01–0,001 0,001 +++ - Atypické zlomeniny Amino-BP 0,1 +++ ++ + Tab. 1. Sekundární příčiny osteoporózy. Podle (20) Hypogonadální stavy a endokrinopatie: anorexia nervosa, androgenní insenzitivita, hyperprolaktinemie, hypogonadismus, panhypopituitarismus, předčasná menopauza (< 40 let), Turnerův a Klinefelterův syndrom, hypertyreóza, hyperparatyreózy, akromegalie, hyperkortizolemie (Cushingův syndrom), diabetes mellitus I. a II. typu, obezita Gastrointestinální onemocnění: celiakie, bariatrické operace, operace žaludku a střeva, zánětlivá onemocnění střeva, malabsorpce, onemocnění pankreatu, primární biliární cirhóza, chronické hepatopatie, hemochromatóza Hematologická onemocnění: hemofilie, leukemie a lymfomy, myeloproliferativní syndrom, mnohočetný myelom, monoklonální gamapatie, systémová mastocytóza, talasemie, perniciózní anémie Revmatická onemocnění: spondyloartritidy, revmatoidní artritida, systémová onemocnění pojiva (lupus erythematosus, polymyozitida, sklerodermie, vaskulitidy) Neurologická a muskuloskeletální onemocnění: svalová dystrofie, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, iktus, epilepsie Jiná onemocnění: HIV/AIDS, amyloidóza, chronická metabolická acidóza, chronická obstruktivní choroba bronchopulmonální, deprese, hyperkalciurie, chronické nefropatie, idiopatická hyperkalciurie, renální tubulární acidóza, stavy po transplantaci orgánů, sarkoidóza, hyponatremie, Pagetova kostní choroba, osteopetróza, malignity, CKD-MBD Medikace: antacida s aluminiem, androgen deprivační léčba, antikoagulancia (nefrakcionovaný heparin), antikonvulziva (fenobarbital, fenytoin, valproát), inhibitory aromatázy, barbituráty, nádorová chemoterapie, cyklosporin A, glukokortikoidy (≥ 3 měsíce), agonisté a antagonisté GnRH, depotní medroxyprogesteron acetát, methotrexát, inhibitory protonové pumpy, selektivní inhibitory reuptaku serotoninu, thiazolidindiony (rosiglitazon), tyroxin (nadbytek)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=